張聰聰 王淑榮 陳蓉 鄭倆燕 廖仲愷

成人眼腦腎綜合征一例

張聰聰 王淑榮 陳蓉 鄭倆燕 廖仲愷

眼腦腎綜合征；癲癇；遺傳

1 病例報告 患者男性，26歲，因“發(fā)作性肢體抽搐10余年，再發(fā)加重3個月”入院。10年前無明顯誘因出現(xiàn)肢體抽搐，表現(xiàn)為四肢陣攣，雙眼向上凝視，牙關(guān)緊閉，伴有意識喪失，無大小便失禁，持續(xù)10 min左右可自行緩解，清醒后不能回憶。10余年來共發(fā)作2次，均未重視及治療。3個月前上述癥狀再次發(fā)作，癥狀同前。入院前1 d晚間休息時再次發(fā)生抽搐，性質(zhì)同前，持續(xù)1～2 min緩解。遂來作者醫(yī)院就診，急診科給予地西泮10 mg注射后收入神經(jīng)內(nèi)科。幼年時曾有高熱病史，無抽搐，具體不詳。發(fā)育較同齡人慢，有智力發(fā)育障礙，先天性唇腭裂。5歲時曾診斷為“腎病綜合征”，長期給予糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)治療，近2年未再服用激素。2年前因視物不清在外院診斷為“雙眼先天性白內(nèi)障、左眼青光眼”，1周前于外院行青光眼手術(shù)。3個月前因跌倒導(dǎo)致左下肢骨折，自用中藥治療，后不能獨立行走。入院查體：生命體征平穩(wěn)，滿月臉，皮膚白嫩，體型小，胸廓畸形，心、雙肺、腹查體未見明顯異常。四肢肢端細小，足部發(fā)育異常，左踝關(guān)節(jié)活動欠靈活。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，面部表情呆滯，問話不答，反應(yīng)遲鈍。右側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑約6 mm，形狀不規(guī)則，對光反射消失。右眼視物模糊，左眼粗側(cè)視物清楚。眼球活動可，可見水平眼震。張口伸舌不配合。四肢肌張力減低。四肢腱反射對稱減弱。四肢肌力5-級。腦膜刺激征、病理征未引出。實驗室檢查：血常規(guī)結(jié)果顯示，白細胞13.6×109/L，中性粒細胞7.72×109/L；電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、傳染病篩查、凝血功能、空腹血糖檢查結(jié)果正常。視頻腦電圖檢查結(jié)果顯示中度異常腦電圖(雙頂顳、中央、頂區(qū)棘波發(fā)放)。急診頭顱CT檢查結(jié)果未見明顯異常。考慮為癥狀性癲癇，予丙戊酸鈉緩釋片200 mg、卡馬西平片0.1 g口服，2次/d，苯巴比妥0.1 g肌肉注射，每8 h一次，逐漸停用苯巴比妥?；颊呷蚤g斷有頭部及四肢抖動，每天2次左右，每次3～5 min可緩解，發(fā)作期間意識清楚，偶訴頭痛。逐漸加量丙戊酸鈉至600 mg，2次/d及卡馬西平片0.2 g，3次/d口服，患者仍有間斷頭部及四肢抖動。癲癇發(fā)作后發(fā)熱2次，最高為37.8℃，體溫可自行恢復(fù)正常。期間復(fù)查血常規(guī)，白細胞均有輕度升高(10×109/L ～11×109/L)。因經(jīng)濟困難，未及時行腰椎穿刺及頭顱磁共振檢查，入院第12天再次與患者家屬溝通后行腦脊液檢查，壓力80 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白細胞175×106/L，多核細胞85%，微量蛋白定量827.9 mg/L。頭顱MRI檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)半卵圓中心可見多個點狀長T1長T2信號，T2 Flair呈高信號，增強后未見異常強化，腦室系統(tǒng)未見擴大，側(cè)腦室周圍白質(zhì)呈長T2信號改變?？紤]顱內(nèi)感染，給予阿昔洛韋、頭孢曲松抗感染治療?；颊唧w溫未再升高，但仍有頭部及四肢抖動。經(jīng)科室討論，因患者有眼睛、腦部及腎臟的多系統(tǒng)損害，考慮眼腦腎綜合征(oculocerebrorenal syndrome of Lowe，OCRL)可能，完善父母及患者的基因檢測。后多次觀察患者及與患者溝通后，患者承認因不想出院而偽裝成肢體及頭部抖動的癥狀。經(jīng)抗感染、抗病毒足療程后，減量丙戊酸鈉后患者出院。出院1周后再次發(fā)作肢體抽搐，1 min左右自行緩解，隨訪1個月中只發(fā)作1次抽搐，患者生活可自理，柱拐可走動，仍在隨訪中。其母親為致病基因攜帶者的OCRL患者，基因檢測發(fā)現(xiàn)無義突變?yōu)閏.577G>T(p.E193X)，在人群中發(fā)生頻率極低，在HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫中未見報道。

2 討論 OCRL是一種極為少見的疾病，1952年由Lowe等[1]首次報道。該疾病是X染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病率約為1/50萬。該病是由位于Xq26.1染色體的OCRL1基因突變導(dǎo)致其在高爾基復(fù)合體中編碼的磷脂酰肌醇磷酸二氫酶(4、5) 5-磷酸酶改變引起的多系統(tǒng)疾病，患者均有眼、腦及腎先天性臨床癥狀[2-5]。已報道的突變超過88個[6]?；颊哐鄄勘憩F(xiàn)為雙眼先天性白內(nèi)障，后多伴有青光眼，伴有眼震。

神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減弱或引不出。一般3歲以后運動系統(tǒng)發(fā)育遲緩及步態(tài)異常會逐漸明顯，約10%患兒可出現(xiàn)精神發(fā)育異常，IQ測定常在50分以下。多數(shù)患兒會表現(xiàn)為易激惹，脾氣暴躁或出現(xiàn)強迫性動作，50%以上的患者在18歲以后會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，約9%的患者在嬰幼兒期會出現(xiàn)高熱驚厥[3，7]。腎臟疾病的輕重程度差別較大，出生時常無癥狀，隨著年齡增加會逐漸出現(xiàn)并惡化，多表現(xiàn)為Fanconi 綜合征[2]，多在十幾歲形成慢性腎功能衰竭后發(fā)展為尿毒癥。還可出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮膚細白、嬰兒肥臉、前額突出、眼窩深陷等相關(guān)的臨床癥狀。骨骼肌方面可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過屈，髖關(guān)節(jié)脫臼，軟骨病，病理性骨折和身材矮小、體重低于正常同齡人[3，8]。頭顱MRI可有輕度腦室擴大，多有室周的囊性病變，該患者MRI表現(xiàn)不典型。肌電圖正常。通過酶學(xué)和基因檢測可進行確診。該病需要與先天性感染(如風(fēng)疹)、過氧化物酶代謝障礙性疾病、先天營養(yǎng)不良引起的肌張力障礙以及先天性肌肉疾病等(如肌眼腦疾病)相鑒別。上述疾病均不合并腎功能損害，可與之鑒別。

該病的治療包括：白內(nèi)障摘除術(shù)、控制青光眼，康復(fù)鍛煉，抗癲癇，糾正腎小管酸中毒，補充碳酸氫鹽、磷、鉀和水，預(yù)防骨病等一系列對癥治療。該病患者生存年齡一般不超過40歲[3]，但2010年Loi等報道的3例患者平均生存年齡為76.5歲[2]?；颊咴缙诳伤烙谀I功能衰竭及肌張力減低或感染性疾病，常見于呼吸道及消化道感染。最常見的死亡原因是呼吸系統(tǒng)疾病、癲癇發(fā)作和睡眠時突然死亡?；颊咭话阌谑畮讱q或四十幾歲死亡。其他少見的死亡原因為腎小管酸中毒逐漸演變?yōu)槟I功能不全。患者生活質(zhì)量高低主要取決于智力的發(fā)展及腎臟疾病[3]。

該例患者主要以發(fā)作性肢體抽搐10余年，再發(fā)加重3個月入院。既往有白內(nèi)障、青光眼、腎病、骨折、發(fā)育遲緩以及智力低下，結(jié)合查體陽性體征以及基因檢測結(jié)果可明確診斷OCRL。該患者腦脊液改變是顱內(nèi)感染引起還是眼腦腎綜合征疾病的表現(xiàn)尚不清楚。由于該病極為少見，初步診斷較困難，因此臨床醫(yī)生應(yīng)給予重視，盡早診斷和治療對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義。

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(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.018

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