王雪延，李全正

·臨床經(jīng)驗·

主動脈夾層雜交手術(shù)治療的體外循環(huán)管理

王雪延，李全正

目的回顧性總結(jié)主動脈夾層雜交手術(shù)治療的體外循環(huán)(CPB)管理經(jīng)驗。方法2014年1月至2015年12月，18例主動脈夾層患者行雜交手術(shù)。采用淺低溫、常規(guī)流量CPB，根據(jù)手術(shù)需要予以短暫停循環(huán)，同時行選擇性腦及右上肢區(qū)域灌注。撤離CPB后同期行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)。結(jié)果CPB時間、主動脈阻斷時間及停循環(huán)時間分別為76～253(152.88±47.29)min、32～146(84.22±33.16)min、0～7(1.50±2.25)min，最低鼻咽溫30～32℃。術(shù)后1例(5.5%)死于心肌梗死，其余17例均痊愈出院。結(jié)論在淺低溫CPB下進行主動脈夾層手術(shù)安全可靠。體外循環(huán)醫(yī)生與術(shù)者、麻醉醫(yī)生緊密協(xié)作有助于圍術(shù)期患者安全。

主動脈夾層；雜交手術(shù)；體外循環(huán)；腦保護；團隊合作

深低溫停循環(huán)(deep hyporthemia circulatory arists，DHCA)是主動脈夾層的傳統(tǒng)治療方法，但是隨著技術(shù)的發(fā)展，“雜交手術(shù)”治療主動脈夾層因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點，已經(jīng)受到廣泛關(guān)注。自2014年1月至2015年12月，18例主動脈夾層患者行雜交手術(shù)，現(xiàn)將體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass ，CPB)管理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 18例主動脈夾層患者男15例、女3例，年齡39～68(51.55±8.58)歲，體重55～90(76.83±9.61)kg。主動脈夾層Stanford A型15例， Stanford B型2例，動脈瘤1例。其中合并高血壓2～3級5例，2型糖尿病1例，慢性腎炎1例，痛風(fēng)1例，肺部感染1例，夾層導(dǎo)致脊髓損傷的截癱1例。

患者術(shù)前均經(jīng)過全主動脈造影成像，其中12例破口位置位于升主動脈，3例破口位置位于升主動脈和主動脈弓部，1例位于弓降結(jié)合處，2例破口位置位于主動脈弓部。

1.2手術(shù)方式 18例患者中,急診手術(shù)4例,擇期手術(shù)14例。Bentall+弓上三分支血管重建+ TEVAR(thoracic endovascular aortic repair)術(shù)5例，升主動脈置換+弓上三分支血管重建+TEVAR術(shù)7例，升主動脈置換+弓上部分分支血管重建+TEVAR術(shù)3例，主動脈瓣置換+升主動脈置換 +弓上三分支血管重建+TEVAR術(shù)3例。

1.3麻醉方法 靜-吸復(fù)合全麻，左上肢、右上肢、左下肢或右下肢同時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

1.4CPB方法

1.4.1CPB設(shè)備與裝置 MAQUET HL-20型體外循環(huán)機，Medos或Dideco膜式氧合器，常規(guī)體外循環(huán)管路，STOCKERT Ⅲ型變溫水箱。晶體液(復(fù)方電解質(zhì)注射液或生理鹽水)膠體(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)0.6∶1管路預(yù)充。

1.4.2CPB插管 采用右腋動脈端側(cè)吻合人工血管或股動脈插管，右房二極管或上、下腔靜脈插管。18例患者中，12例腋動脈吻合人工血管，9例股動脈插管，2例升主動脈插管。

1.4.3流量、壓力和溫度 灌注流量2.2～2.8 L/(min·m2)，維持平均動脈壓(MAP)50～90 mm Hg，對于合并高血壓的患者，維持較高的MAP。常規(guī)降溫、復(fù)溫，最低鼻咽溫30℃。

1.4.4心肌保護 心肌保護液為St.Thomas 1∶4含血停搏液或HTK液。根據(jù)患者主動脈瓣的返流情況，確定心肌保護液的灌注方式。冷含血停搏液首次灌注按照20 ml/kg，每25～35 min灌注一次，灌注量為首次的半量，冷HTK液灌注常規(guī)總量1 500～2 000 ml。在心臟停跳過程中，持續(xù)心臟表面冰屑降溫。

1.4.5血氣、電解質(zhì)和血糖管理 采用α穩(wěn)態(tài)血氣管理；電解質(zhì)保持在正常范圍之內(nèi)；血糖≥7.5 mmol/L進行胰島素干預(yù)。

1.4.6液體出入量管理 精確計算圍CPB期液體出入情況，常規(guī)超濾使出入量達到平衡。計算出入量的方式：液體的入量=麻醉輸入的液體量+CPB預(yù)充量+術(shù)中CPB加入液體量(普通晶體液+人工膠體液、藥物、補充的各種電解質(zhì)、輸血量、甘露醇、白蛋白等)+手術(shù)中術(shù)野加入的液體量；液體的出量(忽略呼吸道和體表蒸發(fā)量)=CPB超濾量+尿量+失血量。

1.4.7腦保護 如果術(shù)中要探查夾層病變，可能需要暫停循環(huán)。臨時停循環(huán)時通過右腋動脈進行腦灌注，流量達到10～20 ml/(kg·min),左橈動脈MAP維持30～40 mm Hg，右橈動脈MAP維持50～80 mm Hg。

1.4.8停CPB標(biāo)準(zhǔn) 膀胱溫≥36℃；血氣、電解質(zhì)指標(biāo)滿意；輔助時間達到阻斷時間的1/4～1/3且心功能恢復(fù)滿意；超濾結(jié)束后紅細胞比容(Hct)≥0.27。

1.5手術(shù)方法 常規(guī)正中開胸，建立CPB，完成既定的開胸手術(shù)，停CPB后，硫酸魚精蛋白全量中和肝素，使激活凝血時間(ACT)達到術(shù)前水平，簡單止血待無明顯外科出血時,經(jīng)股動脈切口逆行徑路植入合適型號的覆膜支架。

1.6團隊合作

1.6.1CPB前的討論 灌注師與術(shù)者討論制定插管途徑(動脈灌注途徑、選擇性區(qū)域灌注或腦灌注插管途徑及流量)、插管種類、心肌保護方式及降溫目標(biāo)等。

1.6.2CPB中的配合 需要臨時停循環(huán)時，要求術(shù)者提前向灌注師說明；灌注師關(guān)注手術(shù)進程、泵壓高低、靜脈引流是否充分，并及時通知術(shù)者；關(guān)注圍CPB期間麻醉醫(yī)生給予的液體入量及種類、血管活性藥的應(yīng)用情況、呼吸機參數(shù)等。同時，及時通知術(shù)者、麻醉醫(yī)生CPB期間血氣、電解質(zhì)、血糖、乳酸、血管活性藥物的應(yīng)用等。

1.6.3CPB后的提醒 CPB減流量或停CPB后，及時提醒麻醉醫(yī)生給呼吸，向術(shù)者和麻醉醫(yī)生交代CPB期間的特殊情況、特殊用藥(如胰島素用量、效果)；術(shù)后及時檢測ACT，提供給術(shù)者、麻醉醫(yī)生以確定魚精蛋白用量及追加劑量；密切監(jiān)測血氣，及時提醒術(shù)者及麻醉醫(yī)生進行處理。如發(fā)現(xiàn)脈搏氧飽和度下降，需及時抽取動脈血氣，確定是否異常，若異常及時通知麻醉醫(yī)生處理。

2 結(jié) 果

18例患者均在淺低溫、常規(guī)流量CPB下完成開胸手術(shù)，未經(jīng)過DHCA過程。最低鼻咽溫30℃，CPB時間76～253(152.88±47.29)min，主動脈阻斷時間32～146(84.22±33.16)min，輔助時間19～90(54.16±20.98)min。18例患者中,8例患者在術(shù)中探查夾層病變時臨時停循環(huán),停循環(huán)時間0～7(1.50±2.25)min。

術(shù)后拔除氣管插管時間12～236(73.85±64.20)h。術(shù)后引流量650～4 215(1 688.05±986.23)ml。術(shù)后2例二次開胸止血。術(shù)前1例截癱患者術(shù)后截癱未得到改善。18例患者中1例(5.5%)術(shù)后心肌梗死死亡，其余17例均痊愈出院，均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

3 討 論

3.1α穩(wěn)態(tài)血氣管理 正常情況下，腦血管具有自主調(diào)節(jié)功能，但在CPB期間，有諸多因素影響腦血管的調(diào)節(jié)功能，灌注流量、腦灌注壓、呼吸和血氣管理、血液稀釋等，均會影響腦血流變化。α穩(wěn)態(tài)可維持接近生理的腦血流灌注，使腦血流和腦代謝率相匹配，能夠穩(wěn)定酶及其它功能蛋白質(zhì)在低溫下的活性，使機體相對穩(wěn)定，有助于腦灌注的調(diào)節(jié)。

3.2腦保護 血液稀釋可以帶來攜氧能力下降、腦血流分布不均以及水潴留等并發(fā)癥，而淺低溫灌注時，則可以避免DHCA時過度稀釋帶來的影響。選擇性腦灌注是全弓手術(shù)最重要的腦保護方法[1-2]，筆者采用右腋動脈端側(cè)吻合人工血管灌注，作為CPB下選擇性腦灌注的路徑，一并右上肢也有血流灌注，經(jīng)左橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)血壓，維持MAP 30～40 mm Hg[3]，即可認為灌注有效，但需要更多的臨床實踐證明。經(jīng)顱多普勒超聲及近紅外腦氧飽和度監(jiān)測能明確選擇性腦灌注的效果[4]，對于不具備此條件的心臟中心可通過監(jiān)測橈動脈壓判斷腦灌注效果。本組患者中,通過監(jiān)測橈動脈壓來判斷腦灌注效果。Krüger T等[5]研究認為順行腦灌注壓力與術(shù)后神經(jīng)永久性損傷相關(guān)的死亡率密切相關(guān)，證明了腦灌注壓力的重要性。

3.3淺低溫CPB的優(yōu)越性 主動脈夾層手術(shù)創(chuàng)面大、吻合口多，可出現(xiàn)較多的出血與吻合口的滲血。DHCA及長時間的CPB均會對機體帶來很多不利的影響，造成嚴(yán)重的血液破壞、凝血因子缺乏，導(dǎo)致凝血功能的異常，停CPB后出血嚴(yán)重、止血困難，這也是心臟術(shù)后住院費、并發(fā)癥及死亡率增加的主要原因[6]。淺低溫常規(guī)流量CPB，減少降復(fù)溫時間，減輕血液破壞及凝血因子的消耗，避免了DHCA帶來的損傷。Icolau-Raducu R 等[7]統(tǒng)計的深低溫停循環(huán)下胸主動脈瘤術(shù)后30天死亡率達11.9%，而Shrestha M等[8]全弓置換及象鼻支架植入術(shù)的30天死亡率達17.3%，Krüger T等[5]多中心統(tǒng)計結(jié)果表明30天總死亡率高達19.4%，本組術(shù)后死亡率較低可能與避免DHCA有關(guān)。

3.4圍CPB期的液體出入量管理 精確記錄并總結(jié)CPB前、CPB中的液體出入量，嚴(yán)格出入量管理對于維持良好的內(nèi)環(huán)境至關(guān)重要。血液超濾可以除去多余的水分及電解質(zhì),提高Hct。

3.5團隊合作的重要性 根據(jù)夾層動脈瘤的病變累及范圍確定CPB插管途徑、腦灌注方式、心肌保護方法，關(guān)系著患者安全及手術(shù)成敗。CPB期間的及時提醒，對患者心肌保護、肺保護、腦保護等至關(guān)重要。經(jīng)過CPB轉(zhuǎn)流以及手術(shù)創(chuàng)傷，患者的心功能可能處于邊緣狀態(tài)，各個環(huán)節(jié)的缺失都會影響術(shù)后患者恢復(fù)，比如缺氧可能對心功能雪上加霜，造成血流動力學(xué)難以維持，所以密切監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、發(fā)現(xiàn)異常及時提醒術(shù)者和麻醉醫(yī)生非常重要，例如發(fā)現(xiàn)脈搏血氧飽和度數(shù)值降低進行及時檢測血氣予以確認。TEVAR期間有可能胸腔內(nèi)出血較多導(dǎo)致Hct降低，原因可能為ACT值長、外科出血等，密切監(jiān)測血氣、ACT，并及時提醒術(shù)者和麻醉醫(yī)生有助于圍術(shù)期安全。

3.6本組不足之處在于病例數(shù)較少、缺乏選擇性區(qū)域灌注時腦血流量監(jiān)測手段。

4 結(jié) 論

采用淺低溫常規(guī)流量CPB行主動脈夾層動脈瘤雜交手術(shù)安全可靠。體外循環(huán)醫(yī)生與術(shù)者、麻醉醫(yī)生緊密協(xié)作有助于圍術(shù)期患者安全。

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Managementofcardiopulmonarybypassinhybridoperationofaorticdissection

Wang Xue-yan, Li Quan-zheng

DepartmentofCardiovascularSurgery,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin,China300052

ObjectiveTo review the experience of cardiopulmonary bypass(CPB) management in the hybrid procedures of aortic dissection.MethodsFrom January 2014 to December 2015, 18 patients with aortic dissection underwent hybrid operation. Mild hypothermia and conventional flow CPB were performed. According to the operation requirments, a transient CPB stop might be used, at the same time selective brain and right upper limb regional perfusion were applied. After weaning from CPB,thoracic endovascular aortic repair(TEVAR) began.ResultsCPB time,aortic crossclamp time and circulatory arrest time were 76-253(152.88±47.29) mins, 32-146(84.22±33.16) mins and 0-7(1.50±2.25) mins, repectively. The lowest nasopharyngeal temperature was 30℃-32℃. Postoperatively 1 case (5.5%) died of myocardial infarction, the other 17 cases were cured.ConclusionMild hypothermia CPB is safe and reliable for aortic dissection surgery. It is helpful to the safety of perioperative patients with cooperation by perfusionists, surgeons and anesthetists.

Aortic dissection; Hybrid procedure; Cardiopulmonary bypass; Brain protection; Teamwork

2016-10-11)

2017-01-05)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.10

300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科