陳 良，姚婧鑫，呂 琳，龍 村，樓 松

·臨床研究·

主動(dòng)脈弓置換術(shù)后血小板功能改變及影響因素

陳 良，姚婧鑫，呂 琳，龍 村，樓 松

目的了解深低溫停循環(huán)下(DHCA)全主動(dòng)脈弓置換患者術(shù)前及魚精蛋白中和后的凝血功能和血小板功能，并探討其影響因素。方法2014年6月至2015年3月主動(dòng)脈夾層患者入組，排除標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)病時(shí)間超過30 d、二次手術(shù)、術(shù)前7天內(nèi)服用抗血小板藥物、血液系統(tǒng)慢性疾病。記錄術(shù)前和轉(zhuǎn)機(jī)一般臨床資料；取麻醉誘導(dǎo)后(T1)、魚精蛋白中和5 min后(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜脈血，用血栓彈力圖(TEG)行凝血功能檢測，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法測定血常規(guī)、出凝血。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果50名患者，與T1比較，T2血凝塊強(qiáng)度最大振幅值(MA)和纖維蛋白含量(FIB)均明顯下降，且差異均有顯著性(P<0.001)，但中位數(shù)均在正常范圍內(nèi)。相比于T1，T2 血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白均明顯下降且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。T1 MA水平與T1 血小板呈直線相關(guān)(r=0.76，P=0.008)；T1 MA與發(fā)病時(shí)間存在二次方曲線關(guān)系(R2=0.551、P<0.001)，T2 MA與T1 血小板呈線性關(guān)系(r=0.60，P=0.002)。多因素logistics回歸顯示女性(OR=0.097，P=0.047)、體重指數(shù)(BMI)(OR=1.197，P=0.036)是停循環(huán)后輸血小板的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前血小板功能(OR=0.852，P=0.026)為保護(hù)因素。術(shù)前MA對(duì)預(yù)測停循環(huán)后是否輸血小板的ROC曲線下面積為(0.843±0.093)(95%CI：0.660-1.000，P=0.004)，術(shù)前MA以59.95 mm為最佳界值點(diǎn)，其敏感性和特異性分別為93%和75%。結(jié)論DHCA全主動(dòng)脈弓置換患者魚精蛋白中和后血小板功能及FIB水平明顯下降，但多數(shù)患者均在正常范圍內(nèi)。女性、BMI偏低和術(shù)前MA低于59.95 mm患者可能更需要輸血小板。

深低溫停循環(huán)；全主動(dòng)脈弓置換術(shù)；血小板功能

心臟外科手術(shù)圍術(shù)期輸血較為常見，體外循環(huán)可增加患者的輸血率。深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)主動(dòng)脈弓置換術(shù)患者輸血量更大[1]，本院全主動(dòng)脈弓術(shù)后患者常規(guī)輸入2單位血小板，而輸血小板時(shí)機(jī)多以經(jīng)驗(yàn)為主，如根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的多少和觀察有無出血等，但單純的Plt并不能反映有多大比例的血小板可參與正常凝血功能[2]。本研究探討DHCA下主動(dòng)脈弓置換術(shù)患者體外循環(huán)后對(duì)凝血功能和血小板功能的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究經(jīng)院所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均在實(shí)驗(yàn)前簽署知情同意書。2014年6月至2015年3月期間，需DHCA下進(jìn)行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)的主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>30 d、二次手術(shù)、術(shù)前7天內(nèi)服用抗血小板藥物、血液系統(tǒng)慢性疾病。

1.2麻醉及體外循環(huán)方法 手術(shù)方式選擇為在全身麻醉、DHCA和選擇性腦灌注下應(yīng)用四分支人工血管行主動(dòng)脈弓置換術(shù)。患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管，誘導(dǎo)藥物使用依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨。誘導(dǎo)后患者經(jīng)口插入氣管插管。體外循環(huán)預(yù)充液為6%羥乙基淀粉130/0.4 1 000 ml、乳酸林格液600 ml、肝素4 000 U。ACT>400 s進(jìn)行體外循環(huán)，流量維持著2.2～2.4 L/(min·m2)。鼻咽溫達(dá)到18～20℃時(shí)可開始全身停循環(huán)及選擇性腦灌注。遠(yuǎn)端主動(dòng)脈修復(fù)完成后恢復(fù)流量，5 min后開始復(fù)溫。復(fù)溫至鼻咽溫30℃時(shí)給予甘露醇(0.5 g/kg)。直腸溫達(dá)36℃后可以停機(jī)。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 血栓彈力圖(TEG)的血凝塊強(qiáng)度最大振幅值(MA)，纖維蛋白原(FIB)含量；次要指標(biāo)為：血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、TEG的ACT值(反應(yīng)時(shí)間)、K值(血凝塊時(shí)間)和α角(凝固角)。同時(shí)記錄患者身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、發(fā)病時(shí)間(即癥狀出現(xiàn)時(shí)間至手術(shù)時(shí)間)、高血壓病史、術(shù)前血清肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。記錄體外循環(huán)期間肝素總用量、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、最低鼻溫、最低肛溫等數(shù)據(jù)。在以下時(shí)點(diǎn)采集患者靜脈血監(jiān)測上述指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)后(T1)、魚精蛋白中和5 min后(T2)。[美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG5000型血栓彈力圖儀，采用Rapid TEG(r-TEG)試劑盒；Sysmex XE-2100全自動(dòng)血小板分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測；ACL TOP全自動(dòng)血凝分析儀檢測凝血三項(xiàng)]。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 共納入50例患者，其中男性35例(70.0%)，平均年齡(47.1±11.4)歲，急診手術(shù)25例(50.0%)，大部分患者合并高血壓(72.0%)(表1)。體外循環(huán)的轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、最低鼻溫、最低肛溫及肝素用量等指標(biāo)見表2。

表1 患者術(shù)前一般臨床資料(n=50)

表2 患者體外循環(huán)主要參數(shù)表(n=50)

2.2r-TEG檢測結(jié)果 ①M(fèi)A值：與T1比較，T2 MA明顯下降(P<0.001)，但中位數(shù)均在正常范圍內(nèi)，69.23%的患者T2時(shí)MA在正常范圍。②TEG ACT：相對(duì)于T1，T2時(shí)ACT值都明顯延長，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。③K值：相對(duì)于T1，T2時(shí)K值顯著延長，差異有顯著性(P<0.001)。④α角：相對(duì)于T1，T2時(shí)α角縮小，差異有顯著性(P<0.001)。見表3。

2.3常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 ①血小板計(jì)數(shù)(Plt)、血紅蛋白(Hb)：相比于T1，T2 Plt、Hb均明顯下降，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.001)。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：相對(duì)于T1，T2 WBC顯著升高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。③PT、APTT：T1時(shí)，兩者均超出正常范圍；與T1相比，T2的PT、APTT均顯著延長，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001，P<0.001)。④FIB：T1時(shí)中位數(shù)高于正常值；與T1相比，T2的FIB明顯減少，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。見表4。

2.4MA相關(guān)和回歸分析 ①術(shù)前MA水平與年齡、性別、BMI、術(shù)前肝功、術(shù)前肌酐無明顯關(guān)系，而與轉(zhuǎn)機(jī)前Plt呈直線相關(guān)(r=0.76，P=0.008)；利用曲線估計(jì)得出，發(fā)病30 d內(nèi)轉(zhuǎn)機(jī)前血小板功能與發(fā)病時(shí)間存在二次方曲線關(guān)系(R2=0.551)，且該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，由此可知，發(fā)病14～15 d左右，患者M(jìn)A值可達(dá)群體最高峰(圖1)。②魚精蛋白中和5 min后MA與轉(zhuǎn)機(jī)前Plt呈線性關(guān)系(r=0.680，P=0.002)；與發(fā)病時(shí)間同樣成二次方曲線關(guān)系(R2=0.281，P=0.002)。與轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間總體上無明顯線相關(guān)性。然而采用非參數(shù)回歸的曲線擬合方法，局部多項(xiàng)式估計(jì)(Loess)發(fā)現(xiàn)，血小板功能與轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間存在多種變化趨勢(shì)，大概在160 min以內(nèi)，隨著時(shí)間延長，血小板功能下降，160 min至210 min，血小板功能呈現(xiàn)略有增加趨勢(shì)，當(dāng)超過210 min后，血小板功能再次迅速下降(圖2)。另外，魚精蛋白中和后血小板功能與最低鼻溫、最低肛溫、肝素用量無明顯相關(guān)性。

圖1 轉(zhuǎn)機(jī)前血小板功能與發(fā)病時(shí)間散點(diǎn)及相關(guān)圖

圖2 T2后血小板功能與轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)散點(diǎn)圖及曲線擬合

項(xiàng)目T1T2P值MA(mm)63.8(58.5～70.1)56.5(49.8～62.4)<0.001TEGACT(s)113.0(107.5～124.5)121.0(117.0～136.0)=0.009K(s)75.0(50.0～102.5)150.0(85.0～210.0)<0.001α(°)75.4(73.8～75.4)68.6(64.4～75.6)<0.001

表4 常規(guī)檢測指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比(n=50)

2.5logistics回歸和ROC曲線圖 單因素分析結(jié)果顯示，停循環(huán)后血小板功能低于正常值的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前血小板功能、發(fā)病時(shí)間、性別、BMI。進(jìn)一步多因素logistics回歸顯示女性(OR：0.097，95%CI：0.008～1.172，P=0.047)、BMI(OR：1.197，95% CI：0.873～1.638，P=0.036)是停循環(huán)后輸血小板的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前血小板功能(OR：0.852，95%CI：0.728～0.997，P=0.026)為保護(hù)因素。術(shù)前MA對(duì)預(yù)測停循環(huán)后是否輸血小板的ROC曲線下面積為(0.843±0.093)(95%CI：0.660～1.000，P=0.004)，術(shù)前MA以59.95 mm為最佳界值點(diǎn)，其敏感性和特異性分別為93%和75%(YI指數(shù)：0.68)。

3 討 論

DHCA體外循環(huán)下主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換術(shù)患者，因手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)操作復(fù)雜、血管吻合多、體外循環(huán)時(shí)間長，患者血液破壞、術(shù)中失血較多，圍術(shù)期的血制品用量大，除了凝血因子缺乏和纖溶亢進(jìn)外，血小板下降是主要原因[3]，但并不是所有血小板降低的患者需要輸入血小板[2]，血小板和其他血制品一樣會(huì)增加患者發(fā)病率和死亡率[4-5]，所以有必要了解DHCA體外循環(huán)下主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換術(shù)停循環(huán)后的血小板和凝血功能及其影響因素，以更好的科學(xué)用血。

本結(jié)果顯示，DHCA體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓置換術(shù)患者停體外循環(huán)后血小板、FIB濃度明顯下降，但MA值、FIB水平中位數(shù)均在正常范圍內(nèi)；停循環(huán)后血小板、Hb濃度均降低，而WBC水平顯著升高，凝血指標(biāo)PT、APTT明顯延長；TEG ACT值、K值均延長，且超出正常范圍，α角則減小，說明停體外循環(huán)后患者凝血因子活性降低。在相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)機(jī)前血小板與主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤的發(fā)病時(shí)間呈雙向變化。魚精蛋白中和后血小板隨著轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間的延長呈現(xiàn)多種不同變化趨勢(shì)。停循環(huán)后輸血小板的危險(xiǎn)因素包括女性、低體重、術(shù)前MA值低于59.95 mm。

體外循環(huán)結(jié)束后血細(xì)胞計(jì)數(shù)的上述變化，與既往研究類似[6]。其原因是多方面的，其中血液與大量的外源性異物表面接觸發(fā)生反應(yīng)是導(dǎo)致血液系統(tǒng)發(fā)生變化的主要原因，如泵的機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)對(duì)泵管的擠壓，心內(nèi)吸引等多種因素產(chǎn)生渦流和剪切力變化，紅細(xì)胞表面張力發(fā)生改變均可導(dǎo)致溶血[7]；血小板會(huì)吸附于管路及膜肺的表面產(chǎn)生聚集反應(yīng)，甚至釋放反應(yīng)，同時(shí)低溫也會(huì)影響血細(xì)胞的功能。不同血細(xì)胞的改變會(huì)誘發(fā)補(bǔ)體和激活凝血系統(tǒng)[8]。

根據(jù)病程長短，主動(dòng)脈夾層分期有多種方法，傳統(tǒng)分為兩期：急性期(<14 d)和慢性期(>14 d)；而目前最新是四分法：超急性期(<24 h)，急性期(2～7 d)，亞急性期(8～30 d)和慢性期(>30 d)[9]。本研究采用后者，入組時(shí)間選擇為30 d以內(nèi)。結(jié)果表明術(shù)前血小板和發(fā)病時(shí)間呈雙向變化。原因考慮是在發(fā)病早期，血流夾層至動(dòng)脈內(nèi)膜下，啟動(dòng)凝血機(jī)制激活血小板，同時(shí)應(yīng)激、疼痛引起的兒茶酚胺的釋放也可激活大量血小板，結(jié)果機(jī)體內(nèi)血小板功能代償性增高，甚至有的會(huì)超出正常范圍；急性期過后，隨著癥狀改善、夾層內(nèi)血栓相對(duì)穩(wěn)定及應(yīng)激狀態(tài)的緩解，血小板逐漸下降。根據(jù)本結(jié)果二次方程計(jì)算，發(fā)病14～15 d 血小板可達(dá)群體最高峰，說明14 d以內(nèi)整個(gè)機(jī)體凝血功能異?；钴S，血小板持續(xù)增高，病情非常不穩(wěn)定；早期研究就已經(jīng)證實(shí)2周內(nèi)死亡率非常高，2周后死亡率下降，這也正是傳統(tǒng)主動(dòng)脈夾層病程分期時(shí)間(14 d)的依據(jù)[10]。魚精蛋白中和后血小板隨著轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間的延長呈現(xiàn)不同變化趨勢(shì)，原因可能是，在轉(zhuǎn)機(jī)開始的一段時(shí)間內(nèi)，活化的血小板黏附于暴露的內(nèi)皮下組織及體外循環(huán)管道系統(tǒng)，或者與循環(huán)中的單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致血小板和功能明顯下降，隨著時(shí)間延長[8]，部分與管壁結(jié)合的血小板脫落進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)體外循環(huán)中兒茶酚胺大量釋放，通過與血小板表面的α-腺苷受體結(jié)合可使血小板對(duì)其他激活劑的反應(yīng)能力大大增強(qiáng)，血小板代償性增高；但轉(zhuǎn)流時(shí)間進(jìn)一步延長，循環(huán)中血小板的破壞數(shù)量不斷增加，同時(shí)血小板表面α-腺苷受體逐漸喪失，其對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性也降低，血小板隨之下降[11]。另外，這種現(xiàn)象可能還和深低溫持續(xù)時(shí)間有關(guān)[12]。

目前認(rèn)為魚精蛋白中和后血小板會(huì)下降，在30 min至1 h內(nèi)會(huì)逐漸恢復(fù)[11]，所以魚精蛋白中和后的血小板在一段時(shí)間內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性下降，但多數(shù)患者仍可能在正常范圍內(nèi)，所以魚精蛋白中和后，是不是可以考慮不用常規(guī)輸入血小板；根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于女性、BMI偏低、術(shù)前血小板偏低的患者是輸血小板的高危人群，而發(fā)病時(shí)間10～15 d輸血小板的可能性相對(duì)較小；即便需輸入血小板時(shí)，最好從1單位血小板開始，密切監(jiān)測術(shù)區(qū)凝血情況，小劑量逐漸加量。有條件的醫(yī)院可以在TEG或ROTEM(血栓彈力描記法)檢測的指導(dǎo)下制定最佳的輸血方案[8,12]。但考慮到TEG測量MA需要20～30 min時(shí)間，所以等待測量魚精蛋白中和后的MA結(jié)果決定是否輸血小板具有一定局限性，可以考慮術(shù)前常規(guī)檢測血小板，術(shù)前MA低于59.95 mm時(shí)候提示輸血小板的可能性比較大，同時(shí)根據(jù)患者術(shù)區(qū)滲血等多方面綜合考慮是否輸入血小板。

術(shù)前PT、APTT中位數(shù)均超出正常值，說明發(fā)病后機(jī)體啟動(dòng)了內(nèi)源性和外源性凝血通路；FIB具有雙重生物活性，既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，甚至可預(yù)測術(shù)后的輸血量[14]。與既往研究類似[15]，停體外循環(huán)后FIB水平明顯下降，原因包括體外循環(huán)時(shí)吸附、破壞，同時(shí)機(jī)體纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，F(xiàn)IB消耗增加，另外還可能與FIB和血小板聚集之間存在相互作用有關(guān)[16]。

本研究也有一定的局限性：首先，本實(shí)驗(yàn)樣本量有限，會(huì)影響多因素logistic回歸分析輸血小板的危險(xiǎn)因素，所以轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間沒有進(jìn)入多因素回歸方程并不完全意味著轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間對(duì)血小板沒有影響。另外，主動(dòng)脈夾層病情危重，很多為急診手術(shù)，發(fā)病時(shí)間長的患者數(shù)量相對(duì)較少，對(duì)分析發(fā)病時(shí)間和血小板的曲線回歸可能產(chǎn)生一定的影響。

綜上，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，體外循環(huán)對(duì)全主動(dòng)脈弓置換患者血小板和凝血功能的影響比想象的要小，魚精蛋白中和后大部分患者，特別是發(fā)病10～15 d患者的血小板、FIB水平仍在正常范圍。

4 結(jié) 論

DHCA全主動(dòng)脈弓置換患者魚精蛋白中和后血小板及FIB水平明顯下降，但多數(shù)患者均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前血小板、FIB水平和發(fā)病時(shí)間都呈現(xiàn)雙向變化，停體外循環(huán)后血小板與轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間呈多種變化趨勢(shì)。而對(duì)于女性、BMI偏低、術(shù)前MA低于59.95 mm的患者可能更需要輸血小板。該結(jié)果仍需更多觀察和研究去證實(shí)。

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Changesinfunctionofplateletaftertotalaorticarchreplacementandtheirinfluencingfactors

Chen Liang, Yao Jing-xin, Lv Lin, Long Cun, Lou Song

DepartmentofExtracorporealCirculation,FuwaiHospital,NationalCenterforCardiovascularDiseases,Chinese

AcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing，100037,China

LouSong,Email:lousongfw@163.com

ObjectiveTo evaluate the platelet function and blood coagulation of patients

thoracic aortic procedures with deep hypothermic circulatory arrest (DHCA), and to investigate their influencing factors.MethodsThe study consisted of 50 patients scheduled for aorta replacement undergoing DHCA between June 2014 and March 2015. Patients with re-operation, prescription antiplatelet drugs within 7 days before operation, onset time over 30 days and hematological diseases were excluded. Function of platelet and coagulation were tested by thrombelastogram (TEG) at two intervals, namely after anesthesia induction (T1) and 5 mins after protamine neutralization (T2). Blood routine examination and coagulating time test were also included.ResultsCompared with before cardiopulmonary bypass (CPB), MA value and fibrinogen (FIB) significantly reduced on T2 (P<0.001,P<0.001). Platelet count and hemoglobin concentration were both statistically decreased after protamine neutralization(P<0.001,P<0.001).There was a liner relationship between platelet function and platelet count before CPB (r=0.76,P=0.008).The correlation between function of platelet before operation and onset time was quadratic curve relationship (R2=0.551,P<0.001). Multivariate logistic regression analysis revealed that female (OR=0.097,P=0.047) and body mass index (OR=1.197,P=0.036) were risk factors associated with platelet transfusion at the end of CPB, while the function of platelet (OR=0.852,P=0.026) before surgery was a protective factor. The area under the ROC curve of MA before surgery on platelet transfusion was 0.843 (95%CI: 0.660-1.000,P=0.004).The specificity of MA<59.95mm was 75%, the sensitivity was 93%.ConclusionThe levels of FIB and platelet function significantly decreased at the end of CPB, while most of patients' platelet functions were at normal range. Blood platelet transfusion might be more reasonable for patients of female, lower BMI and MA <59.95mm before surgery.

Deep hypothermic circulatory arrest; Total aortic arch replacement; Platelet function

2016-09-29)

2016-12-30)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.03

100037 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科[陳良(研究生)]

樓松，Email：lousongfw@163.com