張 旭，杜 宇，鄭曉梅，樸虎林，王 勇，王天策，柳克祥

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

成人心血管手術(shù)無(wú)輸血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張 旭，杜 宇，鄭曉梅，樸虎林，王 勇，王天策，柳克祥

目的總結(jié)心血管外科成人手術(shù)無(wú)輸血(異體血)的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在進(jìn)一步拓寬無(wú)輸血手術(shù)范圍，緩解血源緊張的壓力，避免血源性傳染病的發(fā)生。方法術(shù)前調(diào)整凝血功能至適合手術(shù)的狀態(tài)、術(shù)中合理配置體外循環(huán)管道系統(tǒng)、合理的手術(shù)技術(shù)及有效的術(shù)后止血、血液回收及回輸技術(shù)的使用等綜合措施來(lái)保護(hù)血液。結(jié)果648例患者中有516例完成無(wú)輸血手術(shù)，總體無(wú)輸血率達(dá)79.6%，無(wú)輸血組術(shù)后血紅蛋白(111.3 ±15)g/L，平均紅細(xì)胞比容(0.32 ±0.04) ，術(shù)后引流量(255.9±64.6)ml，氣管插管時(shí)間(7.89±3.02)h，ICU停留時(shí)間(30.56±23.54)h，總住院時(shí)間(11.17±3.37)d。結(jié)論采取綜合的節(jié)血措施后，無(wú)輸血手術(shù)在心臟外科的應(yīng)用是安全可行的。

心血管外科；無(wú)輸血手術(shù)；血液保護(hù)

隨著我國(guó)外科事業(yè)的飛速發(fā)展，臨床用血量不斷增加，血源緊張日趨凸顯，同時(shí)輸血的不良反應(yīng)及各種血液傳播性疾病也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。有文獻(xiàn)表明[1-5]，輸血可增加心臟手術(shù)患者術(shù)后感染，肺功能衰竭，腎功能不全，免疫抑制等發(fā)生率，增加術(shù)后ICU停留時(shí)間和手術(shù)死亡率。基于以上原因，無(wú)輸血手術(shù)自然成為未來(lái)外科發(fā)展的方向和追求目標(biāo)。目前，我國(guó)心血管外科領(lǐng)域無(wú)輸血手術(shù)剛剛起步，心血管外科輸血率很高，有資料表明[6]我國(guó)成人心臟手術(shù)平均輸血率約為70%， 部分醫(yī)院心臟手術(shù)輸血率達(dá)到100%。心血管外科手術(shù)如何實(shí)現(xiàn)減少輸血，甚至不輸血，這一課題給予心血管外科醫(yī)生極大的挑戰(zhàn)。本院在2014年1月到2015年6月期間共行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)，瓣膜手術(shù)(valve operation，VO)，先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)矯治術(shù)，心臟腫瘤摘除等成人手術(shù)共計(jì)648例，其中無(wú)輸血手術(shù)516例，無(wú)輸血率達(dá)79.6%，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年1月到2015年6月行CABG、VO、CHD矯治及黏液瘤摘除手術(shù)等患者648例，其中男性346例，女性302例，年齡18～84(54.77±12.25)歲，體重35～130(66.20±12.98)kg。排除術(shù)前顯著貧血、凝血功能障礙、肝腎功能不全、再次手術(shù)或大血管手術(shù)患者。有關(guān)手術(shù)及小切口例數(shù)及無(wú)輸血率見(jiàn)表1、表2。

表1 手術(shù)例數(shù)及無(wú)輸血率(n=648)

注：OPCABG：非體外循環(huán)CABG；CCABG：體外循環(huán)CABG；CVO：常規(guī)瓣膜手術(shù)；MVO：微創(chuàng)瓣膜手術(shù)；myxoma：黏液瘤。

表2 小切口微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)及無(wú)輸血率(n=58)

注：MVR：二尖瓣置換；AVR：主動(dòng)脈瓣置換。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需對(duì)患者血液系統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)行積極調(diào)整。對(duì)于擇期手術(shù)患者，術(shù)前詳細(xì)了解患者病史及抗凝藥應(yīng)用情況。如血液系統(tǒng)有無(wú)出血性疾病，肝功能及凝血功能狀態(tài)，瓣膜病病史的時(shí)間長(zhǎng)短，冠心病患者阿司匹林及氯吡格雷應(yīng)用情況。如果術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，需在術(shù)前3～5 d停用，改為低分子肝素皮下注射，并于手術(shù)前1 d停用低分子肝素，如果術(shù)前僅服用阿司匹林，不給予特殊處理。

1.3麻醉方法 所有手術(shù)患者均采用常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈置管做為術(shù)中壓力檢測(cè)及深靜脈通道。

1.4體外循環(huán)預(yù)充及轉(zhuǎn)流方法 使用Stockert S5型人工心肺機(jī)，StockertⅢ型變溫水箱，TerumoSX系列膜肺及超濾器，SORIN血液回收機(jī)，體外循環(huán)預(yù)充常規(guī)采用無(wú)血預(yù)充方式，預(yù)充液包括乳酸鈉林格氏液、人工膠體(萬(wàn)汶)。常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)一般采用淺低溫，中高流量體外循環(huán)。心肌保護(hù)：成人4∶1冷血心肌保護(hù)液灌注。

1.5血液保護(hù)方法 圍術(shù)期采用①全程回收手術(shù)野出血，用血液回輸機(jī)將體外循環(huán)前后回收的紅細(xì)胞離心、洗滌后回輸患者。②盡可能縮短體外循環(huán)管路長(zhǎng)度和口徑，減少預(yù)充。③術(shù)中各吻合口吻合確實(shí)，避免外科出血。④術(shù)中仔細(xì)止血，減少血液丟失，避免二次開(kāi)胸手術(shù)。⑤術(shù)中及術(shù)后控制血壓在合理范圍內(nèi)，避免滲血。⑥圍術(shù)期積極檢測(cè)激活凝血時(shí)間(ACT)及動(dòng)脈血?dú)猓_保機(jī)體內(nèi)環(huán)境正常。

1.6微創(chuàng)小切口術(shù)式的應(yīng)用 對(duì)于大部分成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，采用微創(chuàng)小切口術(shù)式，術(shù)中操作精細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確認(rèn)真止血從而減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中出血。

2 結(jié) 果

648例患者中有516例患者完成無(wú)輸血手術(shù)，其中132例患者由于各種原因術(shù)中或術(shù)后輸血，總體無(wú)輸血率達(dá)79.6%。無(wú)輸血組術(shù)后血紅蛋白(111.3 ±15)g/L，術(shù)后平均紅細(xì)胞比容(0.328 ±0.0449)，術(shù)后引流量(255.9±64.6)ml，拔除氣管插管時(shí)間(7.89±3.02)h，ICU停留時(shí)間(30.56±23.54)h，總住院時(shí)間(11.17±3.37)d。

3 討 論

近十年國(guó)內(nèi)各心臟中心開(kāi)展不輸血手術(shù)的比例逐年提高，主要原因是各種不良輸血反應(yīng)和血源性傳染性疾病(如艾滋病、肝炎、梅毒等)的發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及血源日趨緊張。為了達(dá)到不輸血的目的，圍術(shù)期必須對(duì)患者的血液數(shù)量及功能進(jìn)行保護(hù)。近兩年本科會(huì)同體外循環(huán)科、麻醉科、手術(shù)室采取系列臨床技術(shù)手段，積極開(kāi)展成人不輸血心血管外科手術(shù)，取得良好的臨床結(jié)果。

對(duì)本研究的648例手術(shù)病例分析發(fā)現(xiàn)，輸血比例最高的是CABG+VO組，無(wú)輸血率僅為36.36%。在對(duì)CABG+VO組患者觀察中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前多存在肝功能異常，影響患者凝血功能，且患者心肺功能欠佳，再加上術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)凝血因子及血小板的破壞增多，術(shù)后引流量增多，這些是導(dǎo)致CABG+VO組輸血增多的重要原因。同時(shí)CABG+VO的患者病情重，本中心對(duì)此類患者并沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)輸血手術(shù)，這也是導(dǎo)致CABG+CVO組輸血比例增高的重要原因。對(duì)于此類患者，本中心在未來(lái)的工作中將改善醫(yī)務(wù)人員無(wú)輸血理念，積極調(diào)整患者術(shù)前心肺功能、肝功能及凝血功能，爭(zhēng)取降低輸血率。

多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，輸血可使單純CABG患者手術(shù)病死率增加2.88倍[7-8]，本中心常規(guī)采用OPCABG，無(wú)輸血率相對(duì)較高。對(duì)于CCABG患者輸血率高于OPCABG患者而言，考慮體外循環(huán)組患者多心肺功能較差，且術(shù)前多經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗凝治療，術(shù)中體外循環(huán)對(duì)血液成分的破壞作用至術(shù)中出血較多，多需輸血治療。2011年美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合修訂的《心臟手術(shù)血液保護(hù)指南》，建議術(shù)前停用多數(shù)高強(qiáng)度抗血栓及血小板藥物可降低出血事件的發(fā)生[9]。本組CABG患者術(shù)前均常規(guī)停用阿司匹林及氯吡格雷3～5 d，期間皮下注射低分子肝素。本中心對(duì)于單純服用阿司匹林的OPCABG患者，雖術(shù)前沒(méi)有停用阿司匹林，術(shù)中及術(shù)后無(wú)輸血率仍然較高。但對(duì)部分急診CABG患者，因術(shù)前聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝血藥物，可能會(huì)造成術(shù)后引流量偏多，必要時(shí)需要輸血治療。

成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，由于大部分患者選擇微創(chuàng)小切口手術(shù)，明顯降低術(shù)后出血、滲血量，大部分患者無(wú)需輸血治療，今后本中心將進(jìn)一步擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的指征，爭(zhēng)取提高無(wú)輸血率。對(duì)一些重癥CHD致長(zhǎng)期右心功能障礙導(dǎo)致凝血功能異常的患者，可能術(shù)后需要輸血治療。依據(jù)本次研究的體會(huì)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為如下內(nèi)容應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)及推廣。

提高無(wú)輸血手術(shù)比例的重要條件是外科醫(yī)生純熟的手術(shù)技術(shù)。整體提高手術(shù)技巧，細(xì)致操作，仔細(xì)止血，減少二次開(kāi)胸，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，運(yùn)用超聲刀等設(shè)備，最大程度減少術(shù)中出血。

醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變心臟手術(shù)就要輸血的觀念。其實(shí)大部分心臟手術(shù)未必需要輸血，尤其是血紅蛋白在70～100 g/L這個(gè)可調(diào)配區(qū)間，目前越來(lái)越多的研究表明[10]，這個(gè)區(qū)間內(nèi)的很多患者不需要輸血。意識(shí)到這點(diǎn)，輸血的理念漸漸由輸血—少輸血—無(wú)血手術(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

多學(xué)科需執(zhí)行統(tǒng)一的輸血適應(yīng)證。實(shí)現(xiàn)多學(xué)科統(tǒng)一的血液管理，但心臟外科手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的輸血標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)科醫(yī)師之間執(zhí)行輸血的標(biāo)準(zhǔn)也有很大差別，制定多學(xué)科統(tǒng)一的輸血指征是血液保護(hù)的核心[11]。本中心各學(xué)科執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)術(shù)中血紅蛋白>65 g/L，無(wú)繼續(xù)失血，無(wú)明確組織缺氧指征者無(wú)需輸紅細(xì)胞，圍術(shù)期血紅蛋白>80 g/L且心功能較差的患者也考慮不輸血。

隨著本中心人才建設(shè)的穩(wěn)步前進(jìn)，無(wú)輸血理念的不斷提高，各學(xué)科之間緊密協(xié)作執(zhí)行統(tǒng)一的無(wú)輸血標(biāo)準(zhǔn)，將在未來(lái)的工作中進(jìn)一步安全且合理的開(kāi)展無(wú)輸血手術(shù)。

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Experienceof516adultcardiovascularsurgerieswithoutbloodtransfusion

Zhang Xu, Du Yu, Zheng Xiao-mei, Piao Hu-lin, Wang Yong, Wang Tian-ce, Liu Ke-xiang

DepartmentofCardiovascularSurgery,TheSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130022,China

LiuKe-xiang,Email：kxliu@hotmail.com

ObjectiveTo summarize clinical experience of adult cardiovascular operation without blood transfusion.MethodsTake comprehensive measures to protect blood, such as preoperative blood coagulation adjustment suitable for the operation, rational allocation of intraoperative extracorporeal circulation piping systems, reasonable surgical techniques, effective hemostasis, use of blood collection and autologous blood transfusion technology.Results516 of 648 surgeries were complished without blood transfusion and rate without blood transfusion was 79.6%. In no blood transfusion group, postoperative hemoglobin was (11.13 ±1.5)g/l, mean corpuscular volume was (32.83 ±4.49)%, postoperative 24 hours drainage was (255.9±64.6)ml, extubation time was (7.89±3.02)hours, ICU stay was (30.56±23.54)hours, total hospitalization days was (11.17±3.37) days.ConclusionThe application of no blood transfusion in adult cardiovascular surgeries is safe and feasible.

Cardiovascular surgery; No blood transfusion operation; Blood conservation

2017-04-19)

2017-06-27)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.11

130041 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科(張 旭、杜 宇、鄭曉梅、樸虎林、王 勇、王天策、柳克祥)

柳克祥，E-mail:kxliu@hotmail.com