李瀟， 鄒青

腎癌專題

腎細胞癌伴下腔靜脈瘤栓的外科治療

李瀟， 鄒青

腎細胞癌(簡稱腎癌)(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一。腎癌有4%～10%的可能性向靜脈內(nèi)延伸形成瘤栓并可能進一步延伸進入下腔靜脈甚至右心房。近年來得益于外科技術(shù)的進步與診斷技術(shù)的發(fā)展，人們認為在腎癌未發(fā)現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移的情況下，腎癌根治性切除術(shù)加腎靜脈瘤栓取出術(shù)可使腎癌伴腔靜脈瘤栓的患者獲得良好預后，但由于該術(shù)式難度較大，風險較高，術(shù)前需精確評估腫瘤與瘤栓部位，侵犯程度等，對于手術(shù)適應證應慎重把控與選擇。

腎細胞癌； 腔靜脈瘤栓； 腎癌根治術(shù)； 外科治療

2017年腎癌在美國的預計新發(fā)病例為63 990例，預計新增死亡14 400例，僅次于膀胱癌，居泌尿系統(tǒng)腫瘤第二位[1]。 在中國，腎癌的發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)腫瘤中也僅次于膀胱癌居第二位[2]。腎癌有4%～10%的可能性向靜脈內(nèi)延伸形成瘤栓并可能進一步延伸進入下腔靜脈甚至右心房。由于腎癌對放療、化療均不敏感，外科手術(shù)是腎癌伴發(fā)下腔靜脈瘤栓患者獲得治愈的唯一機會[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在腎癌未發(fā)現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移的情況下，腎癌根治性切除術(shù)加腎靜脈瘤栓取出術(shù)可使腎癌伴腔靜脈瘤栓患者的5年生存率達25%～57%[4]。但術(shù)式難度大、風險高，嚴格把控與選擇手術(shù)適應證對預后至關(guān)重要。

1 下腔靜脈瘤栓的分級

腎癌的下腔靜脈瘤栓的形成與腫瘤大小、分期及Fuhrman分級相關(guān)[5]。分級方法有Neves法、Novick法、Hinman法和Mayo法等[6-8]。目前被廣泛接受的分級方法是Mayo醫(yī)學中心的下腔靜脈瘤栓分級方法[9]。具體為：0級，瘤栓局限于在腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級，瘤栓延伸入下腔靜脈，頂端距腎靜脈開口處≤2 cm；Ⅱ級：瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2 cm，但低于肝靜脈水平；Ⅲ級，瘤栓生延伸至肝內(nèi)下腔靜脈水平，但低于膈肌水平；Ⅳ級，瘤栓在下腔靜脈內(nèi)延伸至膈肌水平以上。Ciancio等[10]根據(jù)瘤栓與肝靜脈及膈肌的位置關(guān)系，將Mayo Ⅲ級進一步分為4個亞型，即：Ⅲa型，指瘤栓延伸至肝后段但未達肝靜脈水平；Ⅲb型，瘤栓達到肝靜脈水平，并可能延伸至肝靜脈內(nèi)引起B(yǎng)udd-Chiari綜合征；Ⅲc型，指癌栓上緣超過肝靜脈水平，但未達膈肌水平；Ⅲd型，指癌栓達到或超過膈肌水平，但尚未進入心房內(nèi)。2010年，AJCC的腎癌TNM分期將瘤栓侵犯腎靜脈或其分支的腎段靜脈劃歸為T3a，將瘤栓侵犯橫膈膜下的下腔靜脈劃歸為T3b，合并膈上下腔靜脈瘤栓或侵犯下腔靜脈壁為T3c。

2 腎癌伴下腔靜脈瘤栓臨床表現(xiàn)與診斷

腎癌伴下腔靜脈瘤栓的患者一般情況下無特異性臨床表現(xiàn)，仍表現(xiàn)為腎癌本身癥狀。有研究表明此類患者可出現(xiàn)血尿、腹痛等癥狀[11]。隨著瘤栓增大延伸，可表現(xiàn)為下腔靜脈阻塞癥狀，如下肢浮腫，下肢、精索、腹壁靜脈曲張，肝靜脈阻塞綜合征等。若瘤栓侵犯至右心房可出現(xiàn)呼吸困難，頸靜脈怒張及心臟雜音等癥狀?？紤]到下腔靜脈的容受性、靜脈側(cè)支循環(huán)及瘤栓本身特性，上述下腔靜脈阻塞癥狀僅在瘤栓嚴重阻塞下腔靜脈且無側(cè)支循環(huán)時發(fā)生，否則由于代償作用臨床表現(xiàn)可不明顯。

目前診斷腎癌伴下腔靜脈瘤栓主要依靠影像學檢查，常見的有：①B超，但B超難以對腎癌或瘤栓進行分期，難以完整檢查下腔靜脈情況，且精度較差。B超可鑒別腔靜脈血栓與癌栓，但仍然無法完全探測腎靜脈水平以上下腔靜脈內(nèi)瘤栓情況。有報道B超對癌栓診斷準確率為81%[12]，但也有學者表明其診斷準確率僅為50%[13]。目前超聲檢查較多應用于腎實質(zhì)腫瘤的篩查，對確診疾病具有參考價值。②CT，下腔靜脈瘤栓在CT下表現(xiàn)為低密度或等密度塊狀或條狀充盈缺損，可伴腎靜脈和腔靜脈增粗，近年來CTA技術(shù)的發(fā)展使得瘤栓診斷率顯著提升[14]。但是，CT難以鑒別腔靜脈內(nèi)瘤栓的性質(zhì)，有時難以分辨瘤栓或腫大淋巴結(jié)壓迫所致的靜脈，故對于CT陰性患者，仍需要結(jié)合其他檢查手段綜合評估。③MRI，MRI所具有的血管留空效應科室的瘤栓顯像清晰，利用三維成像功能可對腎腫瘤進行診斷與分期，可完整顯示下腔靜脈瘤栓的形態(tài)、大小、位置及對靜脈壁的侵犯程度，隨著MRI技術(shù)的進步，其對腎癌伴下腔靜脈的檢出率可高達90%以上[15]。④下腔靜脈造影，當患者存在MRI檢查禁忌證或其余方式檢查結(jié)果不明時，可考慮行下腔靜脈造影檢查，但本檢查有創(chuàng)、操作復雜、禁忌證多、不良反應常見，且操作過程中有瘤栓脫落風險，嚴重者可引起肺栓塞導致死亡，故不建議作為常規(guī)檢查項目。⑤近年來發(fā)展的術(shù)中經(jīng)食管超聲或術(shù)野內(nèi)超聲技術(shù)可以確定瘤栓部位、范圍及血流情況，在腔鏡手術(shù)中應用廣泛，可做到術(shù)中即時糾正瘤栓分期，檢查瘤栓脫落或殘留情況，提高了手術(shù)效果。

3 下腔靜脈瘤栓的外科治療

根治性腎切除術(shù)加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)是目前腎癌伴下腔靜脈瘤栓最有效的治療方法，對于局限性腎癌患者更應該采取積極地手術(shù)治療。手術(shù)方式取決于瘤栓的分級。術(shù)中需要格外注意的是防止瘤栓脫落進入血液循環(huán)，這有可能造成肺栓塞導致患者死亡。對合并心、肺、腦、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、對側(cè)腎功能不良者應禁忌手術(shù)。

3.1 手術(shù)治療在轉(zhuǎn)移性病例中的意義 伴有靜脈內(nèi)瘤栓的腎癌患者發(fā)生腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的概率高達29%～55%[16-17]，且預后很差。有報道表明，轉(zhuǎn)移性病例5年生存率僅為0～19%[18-20]。所以對這部分患者采取積極、綜合的治療對提高腎癌患者整體預后顯得尤為重要。以往有學者認為腎癌合并遠處轉(zhuǎn)移應視為手術(shù)禁忌，但隨著近年來免疫治療等技術(shù)的進展，人們認為對此類患者采取更為積極的手術(shù)干預對于提高預后水平具有重要意義。Zisman等[21]認為相比于靜脈內(nèi)瘤栓的分級，原發(fā)癌灶的生物學特性對預后影響更大。這部分患者在進行減瘤性腎切除術(shù)后，提高了免疫治療的效果[22]。

3.2 開放手術(shù)切口 醫(yī)務人員應在進行充分的影像學評估以確定瘤栓分級后制定手術(shù)策略。手術(shù)切口需要考慮瘤栓位置及分級。中線切口可行胸骨切開，主要應用于Ⅲ和Ⅳ級腔靜脈瘤栓，可通過該切口對下腔靜脈及腎蒂進行操作。肋下緣切口可很好地暴露腎臟，較為常用；側(cè)腹部切口常用于開放性根治性腎切除術(shù)，但是對腔靜脈瘤栓取出限制較大，通常僅用于0級右側(cè)腎靜脈內(nèi)瘤栓且術(shù)前影像學檢查未見下腔靜脈擴張的患者。

3.3 下腔靜脈瘤栓取出術(shù)一般步驟 ①暴露腎門；②夾閉腎動脈；③先夾閉近端下腔靜脈，再夾閉遠端下腔靜脈；④打開下腔靜脈；⑤腎切除術(shù)和瘤栓切除術(shù)；⑥檢查確認下腔靜脈沒有殘留瘤栓；⑦在下腔靜脈閉塞期間用血液和肝素沖洗夾閉區(qū)段，保持近端血管夾在位以避免栓塞；⑧打開血管夾。

3.4 開放手術(shù)方式 對于Ⅰ級瘤栓，多采取第11肋間隙切口或腹部切口，無需阻斷對側(cè)腎靜脈及腔靜脈。夾閉患側(cè)腔靜脈后在腎靜脈水平切開腔靜脈壁，取出瘤栓及患腎。Ⅱ級瘤栓可選擇正中切口或肋緣下切口。充分游離腔靜脈和對側(cè)腎臟血管后，先在瘤栓上方1～2 cm、腎靜脈下方2～3 cm夾閉腔靜脈近端，后夾閉腔靜脈遠端，在夾閉腰靜脈及對側(cè)腎靜脈后切開腔靜脈取栓。Ⅲ級瘤栓手術(shù)需依據(jù)Ciancio法所分亞型不同調(diào)整手術(shù)策略，可采用胸腹聯(lián)合切口，充分游離肝臟后暴露下腔靜脈。依照“先近端后遠端”的原則夾閉腔靜脈、肝靜脈、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、對側(cè)腎血管血流。由于回心血量減少可能導致血壓下降，可考慮阻斷主動脈血流，但要注意控制在30 min以內(nèi)。之后切開腔靜脈取栓，切除患腎。Ⅳ級瘤栓也多采用胸腹聯(lián)合切口，與Ⅲ級瘤栓手術(shù)類似，所注意的是需要充分暴露心臟大血管以便進行體外循環(huán)，若瘤栓延伸至右心房則應打開右心房取栓；當瘤栓位置較高甚至達右心房水平時，需應用心肺旁路技術(shù)，低溫停循環(huán)技術(shù)或靜脈-右心房自然轉(zhuǎn)流技術(shù)以減少術(shù)中出血，防止癌細胞擴散及瘤栓脫落，提高手術(shù)安全性[23]。值得注意的是，若瘤栓浸潤腔靜脈，可視情況部分或完全切除腔靜脈。右側(cè)瘤栓造成腔靜脈阻塞時，若左側(cè)已形成側(cè)支循環(huán)，可予以左腎靜脈結(jié)扎；若左側(cè)瘤栓造成腔靜脈梗阻時，右腎往往無法形成充分的側(cè)支循環(huán)，需要術(shù)中重建引流。

3.5 輔助手術(shù)方式 伴有靜脈瘤栓的腎癌傳統(tǒng)采用開放手術(shù)處理，隨著腹腔鏡技術(shù)及機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得腹腔鏡或機器人輔助下腎癌根治術(shù)加腔靜脈瘤栓取出術(shù)成為更好的選擇。其中文獻報道的術(shù)式包括：完全腹腔鏡[24]，手助腹腔鏡[25]，單孔腹腔鏡[26]及機器人輔助腹腔鏡[27]等。

①腹腔鏡輔助手術(shù) McDougall等[28]于1996年首次報道了腹腔鏡輔助下根治性腎切除術(shù)加Ⅰ級下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。2006年，Romero等[29]首次報道了完全腹腔鏡下治療腎癌合并Ⅱ級下腔靜脈瘤栓的手術(shù)技巧。Martin等[30]在腹腔鏡輔助下利用沙丁鉗將瘤栓擠壓至腎靜脈，與患腎一并切除，手術(shù)結(jié)果良好。Xu等[31]在49例伴有Ⅰ級或Ⅱ級瘤栓的腎癌患者中比較了開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)效果，結(jié)果表明后腹腔鏡途徑的手術(shù)可獲得更為理想的圍手術(shù)期結(jié)果。腹腔鏡下腎癌合并靜脈瘤栓切除術(shù)多限于Ⅰ、Ⅱ級瘤栓，腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級瘤栓的手術(shù)難度大，范圍廣，風險高，目前有腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)的報道[31-33]。

②機器人輔助腹腔鏡下手術(shù) 2011年，Abaza等[27]首先報道了5例機器人輔助腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，但僅有2例實現(xiàn)機器人輔助下環(huán)形游離和阻斷下腔靜脈。此后也出現(xiàn)個別機器人輔助腹腔鏡下手術(shù)的報道[34]，但納入病例均較少，手術(shù)的可行性及安全性需要進一步驗證[35]。

目前，對于腹腔鏡或機器人輔助下根治性腎癌切除術(shù)加下腔靜脈癌栓取出術(shù)仍然缺少多中心、高質(zhì)量、大樣本量的研究，這也是對未來泌尿外科醫(yī)師提出的挑戰(zhàn)。相信在將來定會形成更加成熟、系統(tǒng)化的腹腔鏡或機器人輔助下根治性腎癌切除術(shù)加下腔靜脈癌栓取出術(shù)的規(guī)程，屆時將會大大提高腎癌的預后水平，延長患者生命。

4 術(shù)后并發(fā)癥與預后

大約1/3合并靜脈瘤栓的腎癌患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生與瘤栓分級有關(guān)。最常見的并發(fā)癥包括心率失常、心肌梗死、呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、手術(shù)部位出血及感染。研究表明圍手術(shù)期死亡率為2%～11%[18-19，36-38]。由于相關(guān)報道質(zhì)量存在差異，并發(fā)癥評估標準并不統(tǒng)一，仍需進一步開展相關(guān)研究。

患者預后與腎癌本身分期和瘤栓分級及是否浸潤靜脈壁有關(guān)。Klatte等[16]研究表明高級別Fuhrman分級腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者預后明顯差于低級別患者。伴有下腔靜脈瘤栓的患者在TNM分期中已屬T3b或T3c，預后較早期腎癌差。其5年生存率為47%～68%[39]，術(shù)后5年腫瘤特異性生存率為50.9%～65.0%[20，40]。Brookman-May等[41]回顧性比較了1 036例單純腎周或腎竇脂肪受侵的T3a期腎癌與伴有腎靜脈瘤栓且無脂肪浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T3a期腎癌預后的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組5年腫瘤特異性生存率差異并不明顯(無腎靜脈瘤栓T3a期腎癌85%，伴腎靜脈瘤栓的T3a期腎癌79%)。在高級別瘤栓的相關(guān)研究中，Kuczyk等[42]研究顯示，運用心肺旁路及低體溫循環(huán)等技術(shù)切除延伸至右心房的瘤栓時，并不增加與和治療相關(guān)的術(shù)中及術(shù)后死亡率，下腔靜脈瘤栓不能作為評估腎癌患者預后的生物學指標。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、瘤栓分級、BMI、腎周脂肪受侵均為腎癌伴下腔靜脈瘤栓的獨立預后因素[43-44]，且存在獨立預后因素越多時，患者預后越差。然而，一些研究得出的結(jié)論并不完全一致。例如Spiess等[45]認為BMI≥30 kg/m2可使患者總生存率獲益；Chen等[43]研究表明腫瘤直徑是否>7 cm不是獨立預后因素，而Abel等[44]認為腫瘤最大徑是復發(fā)的危險因素。造成這些差異性結(jié)論的可能原因有研究之間本身設(shè)計差異(如納入樣本量不同或偏少，隨訪時間偏短等)、人種差異、手術(shù)方式及技術(shù)差異等，未來還需要更多高質(zhì)量、大樣本量的相關(guān)研究為腎癌伴下腔靜脈瘤栓的預后評估提供理論基礎(chǔ)。

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10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.002

1674-4136(2017)05-0279-05

2017-10-17] [本文編輯：李筱蕾]

《醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護理》征稿啟事

由江蘇省衛(wèi)生計生委主管，江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院主辦的《醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護理》(CN32-1876/R)獲得國家新聞出版廣電總局批準創(chuàng)刊(批準文號：新廣出審﹝2017﹞4898號文)。本刊將于2018年1月發(fā)行創(chuàng)刊號，逢單月20日出刊，雙月刊，大16開本，60頁/期，全年定價60元。

《醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護理》辦刊宗旨為：介紹國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生高等職業(yè)教育政策法規(guī)、研究動態(tài)、研究成果和國內(nèi)外護理領(lǐng)域研究新技術(shù)、新動向、新成果，促進我國護理學科和醫(yī)藥職業(yè)教育事業(yè)的發(fā)展。

征稿范圍：所有與本刊辦刊宗旨相符的教育研究、教學改革、學生管理、醫(yī)學人文、衛(wèi)生政策與管理、護理教育、臨床護理、康復護理、護理管理等研究論文均可投稿。另本刊將設(shè)中醫(yī)藥特色欄目，有關(guān)中醫(yī)藥研究、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)護理方面的研究論文均可投稿本刊。

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