潘佳蕾 李康銘 高修安

佛山市婦幼保健院 廣東，佛山 528100

鄭欽安三焦理論初探

潘佳蕾 李康銘 高修安

佛山市婦幼保健院 廣東，佛山 528100

[目的]通過學(xué)習(xí)鄭欽安先生的三焦理論，指導(dǎo)臨床運(yùn)用扶陽藥物的理路。[方法]立足于理解鄭氏醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，以元陽、三焦、君火、相火、中土為聯(lián)系線索，參照鄭氏原著的相關(guān)論述，闡述三焦的一體性及相關(guān)性、三焦陽虛的表現(xiàn)及用藥思路，并列舉筆者案例予以佐證。[結(jié)果]鄭氏認(rèn)為三焦實(shí)為一焦。上陽統(tǒng)以君火，下陽統(tǒng)以相火，二火同為一氣，二火往來化生中土，中陽不運(yùn)，上下即不相交。元陽之根在腎，培根之本在脾。臨床用藥上須注重三焦的一體性，發(fā)揮下陽為上、中二陽之根，及發(fā)揮中陽的運(yùn)轉(zhuǎn)和培根作用。[結(jié)論]鄭氏臨證用藥緊扣三焦氣機(jī)，示后人一套簡潔而深刻的中醫(yī)思維，對(duì)運(yùn)用扶陽藥物有著重要的指導(dǎo)意義。

鄭欽安；三焦；元陽；扶陽；氣機(jī)；中醫(yī)思維；醫(yī)案

鄭欽安，清代同治、光緒年間名醫(yī)，為扶陽學(xué)派創(chuàng)始人。鄭氏尚仲景之學(xué)，學(xué)術(shù)思想融會(huì)《周易》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)旨，著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》及《傷寒恒論》3書，書中明確提出元?dú)庠谌松砹⒚c疾病過程中的關(guān)鍵地位，認(rèn)為三焦、五臟、六經(jīng)等皆在分部反映元?dú)庠谶\(yùn)動(dòng)過程中的盛衰[1]。其中鄭氏的三焦理論在扶陽學(xué)說中有著重要的價(jià)值，筆者不揣鄙陋，淺而論之，高明見諒。

1 扶陽需究三焦

1.1 三焦乃元?dú)庵诺?《難經(jīng)·六十六難》中說：“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。”這里的原氣是指人身的真元一氣，即元?dú)狻Ｔ獨(dú)鉃樵栐幎夂弦坏臍?。鄭氏[2]228說：“人自乾坤立命以來，二氣合為一氣，充塞上下四旁，毫無偏奇?！彪m元?dú)鉃殛庩柡弦?，但又是以元陽為主?dǎo)。鄭氏[3]49說：“人之所以立命者，在活一口氣。氣者，陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者，陰之主也。陽氣流通，陰氣無滯。”可知元陽對(duì)生命的維系起著重要作用。鄭氏[2]234指出：“人活一口氣，氣即陽也，火也。人非此火不生?！?/p>

1.2 三焦乃心腎交濟(jì)之場(chǎng)所 鄭氏認(rèn)為元?dú)鉃樵栐幒弦恢畾?，而元陽之根在乎坎，元陰之根在乎離，坎、離在人身分別對(duì)應(yīng)腎、心二臟。鄭氏[3]6說：“一也者，真氣也，天之體也，氣雖在下，實(shí)無時(shí)不發(fā)于上也。若離中真陰，地體也，雖居于上，實(shí)無時(shí)而不降于下也。故《易》曰：‘本乎天者親上，本乎地者親下?！岁庩柹抵?，萬古不易之至理也?！边@里的天體指的是坎中一陽，在人身為腎，居于下焦；地體為離中之陰，在人身為心，居于上焦。由于屬性及位置的不同，兩者的交濟(jì)是必然的，同時(shí)只有坎離交濟(jì)，生命才能得以維系。鄭氏[3]4說到：“故子時(shí)一陽發(fā)動(dòng)，起真水上交于心；午時(shí)一陰初生，降心火下交于腎。一升一降，往來不窮，性命于是乎立?！?/p>

又心火居上為君火，腎陽居下為相火。鄭氏[3]4說：“君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽?！庇终f：“（二火）一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也。”[3]5鄭氏認(rèn)為坎離的交濟(jì)化生了中土，遂由君火、相火二氣變?yōu)榫?、相火、中氣三氣，其中君火?duì)應(yīng)心，相火對(duì)應(yīng)腎，中土對(duì)應(yīng)脾胃，而此三氣分別處于上、下、中三焦。

2 三焦的一體性及相關(guān)性

2.1 三焦的一體性 《內(nèi)經(jīng)》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”指出三焦的主導(dǎo)功能有所不同，而從三焦的部位及元?dú)膺\(yùn)行角度而言，三焦又有著一體性。對(duì)于三焦部位的劃分，鄭氏[3]12說：“上焦統(tǒng)心肺之氣，至膈膜；中焦統(tǒng)脾胃之氣，自膈膜下起而至臍中；下焦統(tǒng)肝腎之氣，自臍中起而至足?！编嵤线€將三焦比象為天、地、水，說：“上焦法天，以心肺立極；中焦法地，以脾胃立極；下焦法水，以肝腎立極?！盵3]42元?dú)庠谌沟倪\(yùn)行就有如“天氣下降于地，由地而入水；水氣上升于地，由地而至于天”，由于元?dú)膺\(yùn)行的一體性，故鄭氏[3]42說：“三焦各有所司，分為上中下，合之實(shí)為一元也。”若其中一氣不舒，則三氣不暢，鄭氏[3]說：“阻在上焦，胸痹可決；阻在中焦，中滿癥屬；阻在下焦，腹?jié)M癥作?！?/p>

2.2 三焦的相關(guān)性 上、中、下三陽分統(tǒng)上、中、下三焦，鄭氏[3]42同時(shí)指出：“下陽為中、上二陽之根，無下陽，即是無上、中二陽也?！睍袕牟煌慕嵌葋碚撌鲞@一點(diǎn)。首先上、中、下三陽皆為一陽（元陽），而陽之根在乎坎（腎），居于下焦；其次上陽統(tǒng)于君火，下陽統(tǒng)于相火（真火），鄭氏[3]57還說：“先有真火而后有君火，真火為體，君火為用?！边@些都說明下陽為上、中二陽的根本。

鄭氏還進(jìn)一步闡明了中陽與上、下二陽的關(guān)系。鄭氏[3]5說：“（兩火）一往一來，化生中氣，遂分二氣為三氣也。如中宮不得二火之往來熏蒸，即不能腐熟水谷，則完谷不化、痰濕、痞滿諸癥作矣?！奔词钦f中陽的化生及功能正常與否取決于上下二陽之往來交濟(jì)。鄭氏[3]42還說：“中陽卻又是先天所賴，中陽不運(yùn)，上下即不相交?！庇纱丝梢姡嘘柵c上下二陽之間存有相互依賴的關(guān)系。

3 三焦陽虛的表現(xiàn)及治療

3.1 三焦陽虛的表現(xiàn) 三焦之氣，分而為三，三焦陽虛的表現(xiàn)，鄭氏[3]5指出：“上之君火弱，即不能統(tǒng)上身之官竅精血，則清涕、口沫、目淚、漏睛、鼻齒出血諸癥作矣。如下之相火弱，即不能統(tǒng)下之關(guān)竅精血，則遺尿、滑精、女子帶下、二便不禁諸癥作矣?！比糁嘘柌蛔?，則有完谷不化、痰濕、痞滿等癥，若上下二焦皆有陽虛，“則在上者有反下趨之癥，如心病移于小腸，肺病移于大腸是也；在下者有反上騰之病，如虛火牙疼、咳血、喘促、面目浮腫、喉痹之類是也”，鄭氏還進(jìn)一步提出有陰氣上騰而真火不與之上騰者，有陰氣上騰而真火即與之上騰者，有陽氣下趨而君火未與之下趨者，有陽氣下趨而君火與之懼趨者，雖表現(xiàn)僅有毫厘之差，但若辨證失誤則去之千里，不可不慎。

3.2 三焦陽虛的治療 對(duì)于三焦陽虛，即可分而治之，亦可發(fā)揮下陽之用以治之。鄭氏[3]117提出：“在上者，仲景用桂枝以扶心陽；在中者，仲景用建中、理中以扶脾陽；在下者，仲景用四逆、白通以救腎陽?！睍羞€例舉一病例[3]40：“病后忽鼻流清涕不止、忿嚏不休，服一切外感解散藥不應(yīng)而反甚者，何故？”鄭氏認(rèn)為：“此非外感之寒邪，乃先天之真陽之氣不足于上?！敝委熡杞饻珳赝ㄉ详?。同時(shí)鄭氏又認(rèn)為人身三焦其實(shí)乃為一焦，皆為坎中一陽之流行，故補(bǔ)坎陽則心肺之陽自足，而坎陽寄于下焦，書中又出四逆湯溫扶下陽以治該病。同理對(duì)于中陽不足之證，既可用理中湯直接溫中陽，亦可以用四逆湯通過溫下陽以溫中陽。對(duì)于上下二焦皆陽虛，出現(xiàn)上者下趨，下者上騰之病，書中也從三焦角度提出了相應(yīng)治療，這里不作贅述。

4 鄭氏三焦理論的臨床指導(dǎo)意義

首先由于元?dú)庥行虻亓魍?，三焦有著一體性。鄭氏[3]12說：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢，此氣機(jī)自然之理。”在臨床上有些陽虛患者使用附子等陽藥后，會(huì)出現(xiàn)牙疼、口舌生瘡的癥狀，導(dǎo)致很難進(jìn)一步使用扶陽藥，究其原因乃上焦或中焦氣機(jī)不暢，附子這一純陽之品不能納下反而浮于上成為邪火所致。在《扶陽講記》中有一反復(fù)黃疸、納差便溏的患者，盧氏[4]曾說到：“濕一化解，中焦的道路也就能夠通暢，而只有中路無阻，上下才能交通，陽氣才能納下?！庇终f：“如果中陽不振，中焦不開，附片納不下去，那么病人服用后，就會(huì)不接受?！盵4]150換而言之，使用附子時(shí)要注意條件，就是要在患者上、中二焦都通暢，且脾胃運(yùn)化功能正常的情況下才可使用。

其次要發(fā)揮中陽運(yùn)轉(zhuǎn)及培根的兩大作用。鄭氏指出中陽不運(yùn)，上下（心、腎）即不相交。故對(duì)于心腎不交的病證如失眠等癥可以通過運(yùn)轉(zhuǎn)中陽以治之。鄭氏還指出中宮不得二火之往來熏蒸，則會(huì)中宮陽虛，出現(xiàn)完谷不化、痞滿等癥，因此對(duì)于中陽虛的患者，又可以通過加強(qiáng)坎離的交濟(jì)，改善患者的睡眠質(zhì)量以達(dá)到治療效果。由于元?dú)庵谟谀I，培根之本在脾，書中曾舉“病人前兩月，上牙兩邊時(shí)時(shí)作疼，肝脈勁如石，脾脈也有勁象，但不甚于肝部，后忽左邊手足軟弱，不能步履，麻木，冷汗出，右邊伸縮尚利，言語，飲食如常”[3]42，認(rèn)為患者是先天真氣已衰，將脫而未脫之候，此時(shí)應(yīng)急宜保護(hù)后天，后天健旺，先天尚可復(fù)充。也即是說若患者坎陽大虧，無力療病，此時(shí)應(yīng)求之于脾，坎陽才會(huì)有得以補(bǔ)充的機(jī)會(huì)。

最后下陽為上、下陽之根本，故臨床上遇到中、上二焦陽虛的患者，可以直接扶助中、上二焦的陽氣，亦可通過溫下焦之陽間接以治之，甚或通過溫扶上（或中）下焦陽氣，以提高療效。

5 案例

王某，女，42歲，因失眠、耳鳴4年加重半年于2016年5月20日來診。患者因操勞家務(wù)過度出現(xiàn)失眠，耳鳴反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多處中西醫(yī)治療效果欠佳，來診時(shí)見有：失眠，睡眠欠沉，易醒難眠，耳鳴，胃納不佳，納后脘脹，口干但飲水不多，大便不暢，3～4天1行，舌淡苔白微黃而膩，脈左關(guān)短滯，右關(guān)及左尺沉短。診為不寐（中焦失運(yùn)，濕邪內(nèi)困），處方：藿香15g，桂枝15g，蒼術(shù)15g，砂仁15，g陳皮15g，法夏20g，茯神15g，南山楂20g，白豆蔻15g，厚樸15g，炒麥芽15g，生姜20g，7劑。5月28日二診：患者訴胃納稍佳，無納后脘脹，大便2天1行，口干稍減，但失眠，耳鳴仍同前，舌脈同前，診斷：不寐（脾腎陽虛，濕邪內(nèi)困），在上方基礎(chǔ)上加制附子15g（先煎半小時(shí)）、小茴香20g、炙甘草6g，6劑。6月3日三診：患者胃納正常，大便暢，日1行，無口干，睡眠較前沉，但醒的次數(shù)仍較多，耳鳴同前，舌淡苔薄白，脈左關(guān)滯，右關(guān)及左尺沉短。診為不寐（腎陽虧虛，坎離失濟(jì)），處方：制附子15g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)15g，桂枝15g，砂仁15g，小茴香15g，淫羊藿20g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），茯神15g，柏子仁15g，炒棗仁15g，炙甘草6g，生姜20g，7劑。6月10日4診，患者訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，納可，大便調(diào)，無口干，舌脈同前。后以此方出入加減以益腎填精，潛陽安神，治療3月，患者失眠，耳鳴得瘥。

按：患者以失眠及耳鳴來診，同時(shí)見有納后脘脹、口干但飲水不多、大便不暢之癥，結(jié)合舌脈，考慮為坎陽不足，中焦?jié)裥皟?nèi)困，上下不能交濟(jì)。三焦乃一焦，一焦不通則三焦不通，故治療先從中焦入手，先以藿香、蒼術(shù)、砂仁、桂枝等辛香之品以醒脾化濁，撥開中焦。二診考慮下陽為上中二陽之根，在中焦暢通的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步以附子鼓動(dòng)坎陽，宣化濕濁。三診以淫羊藿啟陰交陽，桂枝與附子相配引少陰之陽外達(dá)太陽，使陽升陰降，龍骨與牡蠣相伍加強(qiáng)潛陽之功，砂仁納五臟之氣歸腎，白術(shù)、生姜、炙甘草調(diào)中。諸藥合用，使坎離得濟(jì)，后再進(jìn)以益腎填精之品，藥后患者之疾得瘥。

6 討論

三焦為元?dú)膺\(yùn)行之通道，而元?dú)庥帜嗽栐幒弦恢畾?，鄭氏認(rèn)為元陽之根在乎坎，元陰之根在乎離，坎、離分別代表相火和君火，坎離交濟(jì)化生中土。君火、相火、中土分處上、下、中三焦，雖有三焦之分，但由于元?dú)庾陨隙隆⒆韵露系剡\(yùn)行，故三焦又有著一體性，若一焦之氣不暢，則會(huì)影響其余二焦。上、中、下三陽分統(tǒng)上、中、下三焦，從根本而言，下陽為上、中二陽之根；從上、下二陽與中陽的關(guān)系而言，兩者又有著相互依賴的關(guān)系，上、下二陽的交濟(jì)化生中陽，而中陽不運(yùn)則上、下二陽不能交濟(jì)?；谝陨侠碚摚谶\(yùn)用扶陽藥物時(shí)，應(yīng)注重三焦之一體性及三陽的相關(guān)性，才能藥以中的。

總之，鄭氏不重三焦之形質(zhì)，而重在元?dú)庵餍?，及流行過程中所產(chǎn)生的坎離交濟(jì)，中土化生。“學(xué)者即在這三焦氣上探取化機(jī)，藥品性味探取化機(jī)，便得調(diào)和陰陽之道也”[3]12，鄭氏辨證用藥緊扣氣機(jī)變化，從三焦立法用藥已成為鄭氏臨證辨治的一大特色，其有別于眾醫(yī)家，而自成一派，向后人彰顯了一套簡潔而深刻的中醫(yī)思維。

[1]李康銘.淺論鄭欽安的中醫(yī)元?dú)庥^[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（3）：10.

[2]鄭欽安.醫(yī)法圓通[M].北京:學(xué)菀出版社，2007.

[3]鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鱗M].北京:學(xué)菀出版社，2007.

[4]盧崇漢.扶陽講記[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006.

A Preliminary Study on the San Jiao Theory of ZHENG Qin'an

PAN Jialei1,LI Kangming2,GAO Xiuan3
1.Fushan Women and Children Hospital in Guangdong Provice,Fushan(528100),China

[Objective]To guide the clinical application of Fuyang medicine through the study of San Jiao Theory of ZHENG Qin'an [Method]To study the foundation theory of ZHENG Qin'an and correlate the evidence with the concept of original yang,San Jiao,Emporer fire,Minister fire and middle earth.To explain the unity and inter-relation of San Jiao and the symptons of yang deficiency of San Jiao and the approach of the use of medicine with the support of case studies.[Result]Zheng Qin'an suggested that three Jiaos are of one Jiao.The yang of upper jiao is governed by Emperor fire while that of lower Jiao by Minister fire.The two fires are of one fire.The circulation of the two fires generates the middle earth.When the middle yang fails on circulating the upper and lower Jiaos cannot communicate.The root of original yang is the kidney which is nourished by the spleen.The unity of San Jiao,the use of lower yang as the root of upper and middle yang and the use of the circulation and root nourishing action of middle yang are the keys to application of medicine. [Conclusion]The use of medicine of ZHENG strongly adhered to the qi circulation of San Jiao.It showed to the later generations a simple but comprehensive thought of Chinese medicine.It was an important guidance for the use of Fuyang medicine.

ZHENG Qin'an;San Jiao;original yang;yang supporting medicine;Qi movement;mode of thinking in Chinese medicine;medical cases

R221

：A

：1005-5509（2017）05-0375-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.006

2016-11-24）

高修安，E-mail:gaoxa1993@163.com