翟斡沈一平

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.浙江省中醫(yī)院

沈一平運用中醫(yī)藥治療老年急性髓系白血病化療后經(jīng)驗

翟斡1沈一平2

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.浙江省中醫(yī)院

[目的]總結(jié)沈一平治療老年急性髓系白血病的臨證經(jīng)驗。[方法]通過跟師抄方及查房，收集分析沈師關于治療老年急性髓系白血病化療后治療醫(yī)案，查閱其相關著作論文及古籍，依據(jù)中醫(yī)理論歸納診治思路及臨床辨證方法，總結(jié)沈師的臨證經(jīng)驗。[結(jié)果]沈師認為，本病患者多有肺、脾、腎虧虛，易釀生痰、濕、瘀等有形之邪，再逢外邪入侵，內(nèi)外相合而發(fā)病?；熀蠡颊吲K腑功能受損，表現(xiàn)以氣陰虧虛為主。治療當補益肺、脾、腎，祛除痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，消除毒火外邪。對于化療后患者，則需透解陰分伏火，以徹底清除白血病殘余病灶。沈師組方中，常配伍清熱解毒抗癌藥物以抑制白血病細胞增殖。[結(jié)論]沈師臨床經(jīng)驗豐富，診療思路嚴密，擅長運用中醫(yī)藥治療老年急性髓系白血病，別具一格，對于復發(fā)患者的治療有有獨到之處，其臨床經(jīng)驗值得交流學習。

急性髓系白血??；老年；病因病機；氣陰虧虛；沈一平；醫(yī)案；治療經(jīng)驗

急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）是造血干細胞的惡性克隆性疾病，是骨髓中異常的原始細胞以及幼稚細胞大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種器官，抑制骨髓正常造血。臨床主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和組織器官浸潤等[1]。老年急性髓系白血病是年齡大于60歲的急性髓系白血病患者。隨著我國老齡化的逐步加重，老年急性髓系白血病的發(fā)病率逐年升高[2]。老年急性髓系白血病往往發(fā)病時間長，起病隱匿，臨床表現(xiàn)往往以精神萎靡、乏力、納呆、消瘦、盜汗、低熱等癥狀為主，病初容易誤診，臨床出現(xiàn)感染、出血、器官浸潤時往往已病入膏肓，且常常是復雜核型，預后差[3]。老年人往往合并基礎慢性疾病以及各臟器功能衰退，對于常規(guī)大劑量化療藥物不易耐受，但化療劑量過小又不能抑制白血病細胞的增殖，且常常篩選出耐藥白血病細胞，緩解率低[4]?；熀蠊撬枰种破谳^長，增加了感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此對于老年急性髓系白血病患者的治療，急切需要找到一種增效減毒的治療手段配合化療，以增強化療效果，減少并發(fā)癥，延長生存時間為目[5、6]。浙江省中醫(yī)院血液科沈一平教授臨床工作三十余載，運用中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性髓系白血病患者取得非常好的臨床效果，部分患者化療后服用中藥達到長期生存的狀態(tài)。

1 病因病機

白血病相當于中醫(yī)學“急勞”“熱勞”“虛勞”“血證”“溫病”“癥積”的范疇。古書中無“白血病”一病，但書中描述的“急勞”“熱勞”“虛勞”等病的臨床表現(xiàn)與今白血病的臨床表現(xiàn)相似。沈師飽覽古籍，強調(diào)繼承，注重發(fā)展，古書記載發(fā)病臟器涉及肝脾腎，借鑒西方醫(yī)學，與時俱進，今中醫(yī)界明確指出病變定位在髓。講究辨病與辨證結(jié)合，運用西醫(yī)骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型、遺傳學、分子生物學等手段，綜合診斷疾病，后結(jié)合中醫(yī)學辨證方法歸類以施治。

急性髓系白血病的病因病機有三。其一外邪熱毒或內(nèi)火發(fā)病，毒淫骨髓，發(fā)為急勞、溫毒；其二痰瘀、飲食、勞欲，邪毒傷及脾胃，健運失司，濕聚生痰，復感邪毒，痰瘀熱互結(jié)，日久發(fā)為痰核、癥積；其三臟氣內(nèi)損，肺脾腎受損，邪毒乘虛侵入或伏火外發(fā)，損及骨髓，耗氣傷津，正虛邪戀，痰瘀毒結(jié)，形成虛勞癥積、痰毒腫核。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！崩夏昙毙运柘蛋籽』颊咄钦撔皩?，虛實夾雜?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！鄙驇熃Y(jié)合臨床指出：老年急性髓系白血病患者年老體衰，臟腑虛損，內(nèi)生邪氣，適逢外邪，內(nèi)外之邪互結(jié)而發(fā)病，內(nèi)邪不易消，外邪不易清，則遷延不愈，是為正虛邪實。老年急性髓系白血病特點是年老腎精虧虛，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，尤以肺脾肝腎。脾運失司，氣血乏源，內(nèi)生濕、痰陰邪；肝腎陰虛，肝體失養(yǎng)，肝氣郁滯，疏泄失調(diào)；肺氣不足，布津不暢，津聚成痰。濕、痰為有形之邪可阻于經(jīng)脈，氣機不暢，氣滯血瘀。復感外邪（熱、火、毒等邪氣）入侵，與內(nèi)生痰、濕、瘀等陰邪合而致病，損及骨髓，出現(xiàn)虛實夾雜臨床表現(xiàn)。且內(nèi)外之邪互結(jié)，難以徹底清除。

化療后患者骨髓緩解期，外邪漸退或深伏陰分；內(nèi)外邪分離，正如孤陰不長，獨陽不生，故邪勢大衰，難以致病。然大毒攻邪，正氣亦虛，易滋生內(nèi)邪，內(nèi)邪盛，留下禍根，日后復感外邪則易復發(fā)。

2 辨證施治

沈師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗證實，患者化療后多以氣陰虧虛臟腑功能受損為主，兼夾痰濕瘀毒。老年急性髓系白血病以臟腑虛損貫穿疾病始終，尤以肺脾腎氣虛為主，化療藥物大毒性溫燥，易耗傷津液，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)化療后患者表現(xiàn)以肺脾腎氣陰虧虛居多?！独硖撛b·治虛有三本》提出“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎、治虛之道畢矣”，因此治療以補虛為本，提升臟腑功能，尤以補肺脾腎、補氣補陰為主。臟腑虛損，易內(nèi)生陰邪濕痰瘀，痰或瘀皆為病理產(chǎn)物，因為有形故常阻止經(jīng)脈，故又是致病因素。治療宜化濕化痰化瘀，使毒熱之邪無所依附，同時清火泄毒，隔離有形之邪與無形之邪。緩解期患者內(nèi)外之邪分離，外邪之勢漸消，宜不失時機補虛，提升肺脾腎等臟腑功能，補肺健脾益腎治法宜貫穿緩解期患者治療始終，徹底清除內(nèi)邪化生誘因?？傊?，老年急性髓系白血病皆因正虛邪戀，治以扶正驅(qū)邪兼施。

3 驗案舉例

3.1 案例一 患者，謝某，男，78歲，農(nóng)民。2013年5月20日，患者因“反復發(fā)熱10天，伴咳嗽咳痰”入院，后確診急性髓系白血病(AML-M2)，WBC 1.0×109·L-1，HGB 86g·L-1，PLT 25×109·L-1，骨髓常規(guī)提示原始粒細胞46%。給予患者IA方案化療3療程，復查骨髓常規(guī)提示原始粒細胞7%。后患者久病臥榻，虛弱無力，自覺來日不多，隨拒絕繼續(xù)化療，求助中醫(yī)。初診：患者面色黃白少華，毛發(fā)稀疏，形容憔悴，少氣懶言，五心煩熱，盜汗，口干，不思飲食，乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)。辨病：老年急性髓系白血病(AML-M2)，辨證：氣陰虧虛，蘊毒內(nèi)蒸。治法：益氣養(yǎng)陰。給予當歸六黃湯和六君子湯加減。處方：黨參15g，白術12g，茯苓12g，黃芪 15g，黃柏 9g，熟地 9g，當歸 12g，陳皮 9g，澤瀉6g，知母9g，五味子9g，枸杞子12g，白花蛇舌草15g，半枝蓮9g，甘草9g。水煎服共5劑?；颊叻煤笤僭\，諸癥減輕，神色漸復，面華缺榮，煩熱盜汗減輕，思谷，力氣漸長，活動增多，舌紅少苔，脈細數(shù)。守方繼續(xù)服用5劑。復診諸癥大去，面榮神復，氣色漸佳，偶有盜汗，煩熱消失，舌紅苔薄白，脈細數(shù)。改用六味地黃丸配合四物湯加減，同時加用清熱解毒抗癌中藥，處方：熟地黃 15g，山茱萸15g，懷山藥15g，懷牛膝 12g，白術 12g，杜仲 9g，茯苓 9g，澤瀉 9g，郁金 9g，佛手9g，陳皮9g，浙貝母9g，白花蛇舌草30g，半枝蓮12g，藤梨根 15g，青蒿 9g，鱉甲 15g(先煎)，甘草 6g。水煎服7劑。再診患者訴要求繼續(xù)服用中藥，不愿化療。后隨診2年服用中藥，現(xiàn)已停藥健康情況良好，病退能夠操持家務。

按：大毒治病，衰其大半。不可攻伐太過，適可而止。初診患者氣陰兩虛，有攻伐太過之嫌，因此給予大量補陰補氣藥物同時調(diào)理脾胃。待患者氣陰漸復，調(diào)整用藥，一補虛：益氣養(yǎng)陰給予熟地黃、山茱萸、懷山藥、枸杞子、白術治療。同時要考慮患者虛損之極，恐難受補，滋膩藥物有礙胃之慮；化痰散結(jié)之藥皆為治標，難解生痰之源，治痰需從脾論治，因此健脾當先，給予白術、茯苓、陳皮等。二祛邪：邪分內(nèi)外。給予郁金活血化瘀，半夏化痰散結(jié)，陳皮茯苓健脾，以驅(qū)內(nèi)邪；同時給予白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根清熱解毒抗癌，青蒿透解陰分伏毒。清除內(nèi)外邪毒彰顯療效。沈師善用疏肝治法，在補虛驅(qū)邪的基礎上配合疏肝常常取得四兩撥千斤的效果，沈老認為，肝主疏泄，調(diào)達肺脾腎，通調(diào)水道，且能促進腎精骨髓轉(zhuǎn)化，溝通脾腎，以后天補先天，先天滋后天，源泉不竭；疏肝解郁調(diào)暢情志，因此方中少量使用郁金、佛手二藥，活血行氣疏肝解郁。長期服用中藥，可以抵御外邪再侵，防治伏邪再發(fā)，清除微小殘留病灶。

3.2 案例二 患者，蔣某，女，69歲，教師退休。2015年11月5日患者因“體檢發(fā)現(xiàn)血三系異常1周”入院，后確診急性髓系白細胞(AML-M5)，骨髓圖片提示原始粒細胞25%。給予患者DA方案化療3療程，骨髓象提示完全緩解，后強化治療一療程后出院。一月后再次入院給予HA方案鞏固化療后出院時，WBC 2.3×109·L-1，HGB 74g·L-1，PLT 125×109·L-1?；颊咭蠓弥嗅t(yī)藥治療，隨到沈師門診求治，查患者面色黃白，口中乏味，不思飲食，便溏，日行2～4次，夜眠不安，時有自汗盜汗，舌暗紅瘀點，舌下脈絡怒張青紫，苔薄少津，脈弱數(shù)。辨證：氣虛陰虧。給予參苓白術散合補陰活血藥物。處方：黨參15g，白術12g，茯苓12g，山藥 15g，蓮子肉 9g，白扁豆 9g，薏苡仁 20g，山萸肉 12g，熟地 12g，當歸 9g，女貞子 9g，雞血湯 12g，郁金9g，甘草6g，景天三七粉3g（吞服）。 水煎服 5劑?；颊叻煤笤僭\，氣虛癥狀明顯減輕，言語漸多，乏力減輕，活動增多，胃口不佳，噯氣，大便不成形，汗少，夜寐欠安，舌紅苔薄，脈弱數(shù)。仍以補氣養(yǎng)陰為主配合健胃消食藥物。處方：黨參15g，白術12g，茯苓12g，山藥 15g，白扁豆 9g，熟地 9g，女貞子 9g，雞血湯 12g，當歸 9g，郁金 9g，山楂 12g，麥芽 9g，浙貝母9g，半枝蓮 12g，藤梨根 15g，甘草 6g。水煎服 5劑。服后再診，患者諸癥大去，要求繼續(xù)服用中藥治療，拒絕化療。

按：大毒溫熱，傷津耗氣。患者化療后出現(xiàn)氣陰耗傷，脾虛后天之海乏源。胃氣一敗，百藥難施，因此應補氣健脾，恢復后天氣血生化源頭，以參苓白術散為主配合補陰藥物。稍稍佐以活血化瘀藥物，但活血化瘀不易太過，以防傷血動血。景天三七化瘀不傷正，止血不留瘀。二診，患者脾胃氣虛癥狀改善，但是納呆納差、夜眠欠安表現(xiàn)，古曰“胃不和則臥不安”，因此減少上方補陰礙胃藥物，增益消食藥物。不忘內(nèi)邪，痰濕瘀伏火，患者運化稍好轉(zhuǎn)，及時清除內(nèi)邪，透解陰分伏火。因此給予化痰軟堅之品，清熱解毒抗癌，方能彰顯療效。邪毒復熾暗耗氣陰兼見血瘀之征象，繼續(xù)佐以活血化瘀藥物。雖經(jīng)化療邪毒被扼，正氣漸復，但沉疴難起，日久邪毒復熾而有復發(fā)之慮。因此需長期服用中藥，防治伏邪再發(fā)，清除微小殘留病灶，沈師善用白花蛇舌草、半枝蓮、貓人參、三葉青、藤梨根、山慈菇、冬凌草、白英等具有抗癌作用的中草藥。

4 結(jié)語

綜合上述內(nèi)容可知，沈師認為，老年急性髓系白血病無論外感邪毒，或深伏火毒再發(fā)，皆是正虛在先邪犯在后治療扶正驅(qū)邪并重，發(fā)病期以驅(qū)邪為主，緩解期以補虛提升臟腑功能為主。關于老年急性髓系白血病患者復發(fā)方面，沈師指出：火熱毒均為無形邪氣，無形之邪無有形之物所附，則居無定所，難以久持；若與有形之邪相依，則深伏其中，易變生雜癥，難以祛除。有型之邪與無形之邪互結(jié)，本陰與陽也，相互滋生，此消彼長，雖以毒攻之，難以奏效，且邪毒深伏陰分，日后伺機外發(fā)，非透毒之法方能見效。然老年患者年老體衰，臟腑功能漸退，易生有形之邪，若適逢外邪入侵，則內(nèi)外之邪互結(jié)致病。沈師認為毒火之邪有二，其一外感毒火之邪，其二稽留陰分之毒火。化療后正氣虛弱，余毒未凈，余毒深留伏骨髓、睪丸、目睛、腦髓等至陰之分，非透出陽分不能清解。清代醫(yī)學大師吳鞠通其所著的《溫病條辨》講到溫病后期，邪毒深伏陰分，宜用透解治法清除陰分邪毒，并善用青蒿鱉甲等中藥因勢利導，透邪外出。其思想及臨床經(jīng)驗為現(xiàn)在臨床中治療老年急性髓系白血病化療后患者用藥指明方向。

老年急性髓系白血病患者預后不佳，往往長期服用藥物。施治方面，沈師認為：益氣補陰，可靈活權衡補陰與益氣藥物比重，各有側(cè)重，配合以補腎健脾疏肝，利水滲濕，活血養(yǎng)血，化瘀止痛等藥物。同時不失時機的施以清熱解毒抗癌藥物，預防伏火復燃。對于老年急性髓系白血病患者的治療，不僅僅局限于一臟一腑，要體現(xiàn)中醫(yī)學整體觀念，綜合考慮辨證施藥。

[1] 郭炳濤,夏小軍.夏小軍主任醫(yī)師辨治急性白血病經(jīng)驗瑣談[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2016,40(6):466-468.

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The Treatment Experience of Elderly AML Patients after Chemotherapy with TCM by SHEN Yiping

ZHAI Wo1,SHEN Yiping21.Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou(310012);2.Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Purpose]To summarize SHEN Yiping’s clinical experience and academic views about treatment of elderly acute myeloid leukemia(AML)patients with traditional Chinese medicine(TCM).[Method]By means of learning form Professor SHEN in the clinic,collect cases and analyze them,and then conclude his clinical thought and dialectical methods,further summarize his clinical experience and academic views.[Result]Professor SHEN Yiping believes that these patients have deficiency of the lung,spleen and kidney,easily form the unhealthy environmental influences with shapes such as phlegm,damoeness,blood stasis,meeting with invaded by the invasion,causing the results of the happening of the disease.The functions of Zang-fu are damaged after chemotherapy,with the presentation of deficiency of qi and yin.Professor SHEN thinks that the treatment should be tonifying lung,spleen and kidney,dispelling the pathological products such as phlegm,dampness,blood stasis,eliminating the invasion at the same time.For those patients who are in remission,we should use the therapy of purging fire and maintaining yin,in order to remove leukemia residual of lesions thoroughly.Professor SHEN uses the anticancer drugs which could clear away heat and toxic frequently in order to depress the proliferation of the leukemia cells.[Conclusion]Professor SHEN is well-versed in the learning of both TCM and modern medicine,abundant clinical experience and rigorous dialectical methods,skilled in using TCM to treat elderly AML patients.He also has peculiar methods for the treatment of patients with recurrence of leukemia.His clinical experience and academic thoughts are worth learning and communication for us.

AML;senile;etiology and pathogeneisis;deficiency of qi and yin;SHEN Yiping;medical record;treatment experience

R552

A

1005-5509（2017）07-0598-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.011

2016-11-25）