徐文麗陶方澤方躍坤杜寶昕 江大為 黃敬南崔云

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.寧波市中醫(yī)院

崔云教授運(yùn)用柴胡類方治療男科病驗(yàn)案探析

徐文麗1陶方澤1方躍坤1杜寶昕1江大為1黃敬南1崔云2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.寧波市中醫(yī)院

[目的]介紹崔云教授運(yùn)用柴胡類方治療男科病經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)分析免疫性不育、慢性前列腺炎、陽(yáng)痿三個(gè)不同的案例，緊密結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及臨床實(shí)踐，闡明柴胡類方在現(xiàn)代男科疾病治療中的重要地位，總結(jié)崔云教授運(yùn)用柴胡類方治療男科病臨床經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]中醫(yī)傳統(tǒng)多從腎論治男科病，現(xiàn)代男性多怫郁，新的時(shí)代特點(diǎn)為男科疾病的治療提供了新的視角，也大大拓展了柴胡類方的應(yīng)用范圍。崔云教授擅用柴胡類方治療男科疾病，或辨病論治，或辨證論治，或辨體質(zhì)論治，臨證思路精巧，用藥?kù)`活變通，臨床療效顯著。[結(jié)論]崔云教授將《傷寒論》中柴胡類方應(yīng)用于男科臨床，并加以發(fā)揮，運(yùn)用“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識(shí)證”的辨治思路來(lái)選方用藥，值得學(xué)習(xí)與借鑒。

柴胡類方；免疫性不育；慢性前列腺炎；陽(yáng)痿；崔云；驗(yàn)案；男科；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

隨著生活節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為傳統(tǒng)上“頂梁柱”的男性須家庭與工作兼顧，生活壓力隨之增大，男性疾病發(fā)病率有增多趨勢(shì)。傳統(tǒng)治療男性疾病多從腎論治，效常不佳。導(dǎo)師崔云教授是浙江省名中醫(yī)，從事男科疾病臨床和科研工作三十余載，臨床倡導(dǎo)“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識(shí)證”的辨治模式，學(xué)驗(yàn)俱豐，見(jiàn)解獨(dú)到，用藥思路精巧，頗具特色。崔師擅用經(jīng)方治療男科病，另辟蹊徑，從肝論治，往往能收獲良效。筆者有幸隨師侍診，深得教誨，現(xiàn)將崔師運(yùn)用《傷寒論》柴胡類方治療男科疾病經(jīng)典案例介紹如下。

1 和解樞機(jī)，調(diào)體抑抗——柴歸湯治療免疫性不育癥

邵某，男，29歲，公司職員。2015年8月13日初診：婚后3年未育，未避孕2年，性生活正常，頻率2～3次/周。其妻27歲，婦檢正常?；颊咦栽V性欲可，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)腮腺炎病史，無(wú)睪丸外傷史及手術(shù)史，近期無(wú)特殊服藥史。院外服用補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥數(shù)十劑，效果不佳。查體：正常男性第二性征，睪丸、附睪、精索未及異常。輔助檢查：B超檢查未見(jiàn)前列腺、精囊、輸精管、射精管等異常。精液常規(guī)：精液量2.8mL,顏色灰白；液化時(shí)間 30min；pH值7.3；精子濃度 86.62×106·mL-1；活力及分級(jí)，a 級(jí)12.25%，b級(jí)25.13%，c級(jí)24.67%，d級(jí) 37.95%，畸形精子 16%；血AsAb(+)；精子形態(tài)學(xué)，精子凝集現(xiàn)象多見(jiàn)；精液支原體、衣原體(-)。刻診：患者體型中等略瘦，膚色偏黃，神態(tài)淡漠，訴因求子無(wú)獲精神壓力較大，偶有口苦，食欲欠振，二便尚調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：男性不育癥。中醫(yī)診斷:無(wú)子。結(jié)合病史及患者體質(zhì)狀態(tài)、舌脈，辨證為肝氣不舒、正虛邪戀、氣血失和、濕瘀互結(jié)。治以疏肝理氣、扶正祛邪、調(diào)和氣血、祛瘀利濕。方選柴歸方（小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散）加減。處方：柴胡6g，黃芩10g，黨參15g，半夏 10g，生甘草 6g，干姜 6g，大棗 30 枚，當(dāng)歸10g，芍藥 15g，川芎 10g，澤瀉 10g，白術(shù) 15g，茯苓15g，徐長(zhǎng)卿 10g（后下），防風(fēng) 10g，蟬衣 5g。7 劑，常規(guī)煎服，并囑夫妻避孕，放松心態(tài)，忌煙酒，清淡飲食，少食苦瓜、香菜、芹菜，多食海鮮、堅(jiān)果類食物。服藥20劑后，復(fù)查血AsAb轉(zhuǎn)弱陽(yáng)性，繼續(xù)予原方微調(diào)，繼服14劑，血AsAb轉(zhuǎn)陰，遂囑其夫妻嘗試受孕。2015年12月10日，告知其妻成功妊娠。

按：當(dāng)男性生殖系統(tǒng)發(fā)生損傷、炎癥或感染時(shí)，血睪屏障被破壞，精子越過(guò)被損傷的血睪屏障，被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別，發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗精子抗體，精漿或血清AsAb陽(yáng)性，影響精子生發(fā)、成熟、運(yùn)輸、精卵結(jié)合等各大環(huán)節(jié)[1]，導(dǎo)致免疫性不育。《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之……”崔師認(rèn)為此條文中“腠理”可理解為半表半里，乃少陽(yáng)之樞，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血睪屏障及粘膜免疫系統(tǒng)當(dāng)屬于中醫(yī)“腠理”范疇。當(dāng)男性生殖系統(tǒng)發(fā)生損傷、炎癥或感染時(shí)，易出現(xiàn)“血弱氣盡”病理狀態(tài)，從而導(dǎo)致血睪屏障的“腠理開(kāi)”，則精子抗原易透過(guò)血睪屏障與血液系統(tǒng)接觸后激活免疫系統(tǒng)，而精子相關(guān)抗原通過(guò)粘膜免疫的“腠理”途徑產(chǎn)生抗精子抗體等均導(dǎo)致“邪氣因入,與正氣相搏”，從而導(dǎo)致免疫性不育。免疫性不育病程較長(zhǎng)，遷延難愈，久病致虛，中醫(yī)理論認(rèn)為屬“正虛不固，邪氣因入，正邪相搏”，也符合小柴胡湯方證病機(jī)?；颊唧w瘦膚黃、精神壓力大、情志不調(diào)、納差、口苦、脈弦等表現(xiàn)，均為小柴胡湯適應(yīng)癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散均具有免疫調(diào)節(jié)作用[2，3]。葉天士在《幼科要略》中提及“柴胡劫肝陰”，亦有大量現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用柴胡水煎劑可造成明顯的肝毒性損傷[4,5]。同時(shí)，相關(guān)研究表明柴胡量效之間存在一定規(guī)律：小量升清（6g內(nèi)），中量疏達(dá)（6-30g），大量發(fā)散（大于 30g）[6]。柴歸湯中取柴胡疏達(dá)之用，且男性不育患者大多病程長(zhǎng)，服藥時(shí)間久，故崔師在保全經(jīng)方效用的基礎(chǔ)上，將毒副作用降到最小，取柴胡6g，非違仲景原意。另方中用徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)、蟬衣均源自崔師經(jīng)驗(yàn)方“脫敏煎”[7]，均具有調(diào)節(jié)免疫的作用，能夠加速免疫復(fù)合物的代謝清除[8-10]。全方共奏和解樞機(jī)、扶正祛邪以調(diào)節(jié)免疫。

2 疏肝通絡(luò)，理氣解郁——四逆散合半夏厚樸湯治療慢性前列腺炎

胡某，男，51歲，貨車司機(jī)。2015年6月17日初診：從事貨車運(yùn)輸行業(yè)7年，2年前出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛癥狀，未予重視，近期因勞累上述癥狀加重，并出現(xiàn)尿后余瀝，終末尿滴白，夜尿3～5次，伴會(huì)陰部脹痛。曾于外院行前列腺彩超檢查，診斷為“慢性前列腺炎”，口服西藥（具體不詳）后有所緩解，但依舊反復(fù)發(fā)作，甚感煩惱，遂至我處就診。輔助檢查：彩超示良性前列腺增生，慢性前列腺炎改變，膀胱殘余尿28mL。刻見(jiàn)：神情苦悶，舌淡苔白滑，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎，良性前列腺增生。中醫(yī)診斷：精濁。辨證為肝氣不舒、脾失健運(yùn)、濕濁瘀阻。治以疏肝通絡(luò)、理氣解郁、健脾降濁。方選四逆散合半夏厚樸湯加減。處方：柴胡 10g，生白芍 15g，赤芍 10g，枳實(shí) 10g，生甘草6g，半夏 10g，厚樸 10g，茯苓 30g，威靈仙 15g，臺(tái)烏藥10g，生黃芪15g，生白術(shù)15g。7劑，常規(guī)煎服，并囑咐患者放松精神，避免久坐，適量飲水，勤排尿。2015年6月24日二診：訴排尿癥狀好轉(zhuǎn)，夜尿2～3次，會(huì)陰部不適緩解，苔白滑較前改善，舌淡，脈弦滑?？紤]患者病程久，濕性黏滯，且挾瘀邪，不可操之過(guò)急，治以前法。原方去半夏，加桂枝6g、劉寄奴15g，7劑，常規(guī)煎服。2015年7月1日三診：諸癥改善明顯，苔薄白，舌淡紅。予以前方加五味子8g鞏固療效。

按：從事司機(jī)職業(yè)最易罹患慢性前列腺炎，一為久坐致氣血失和，二為長(zhǎng)期憋尿濕濁內(nèi)阻，三為飲食無(wú)律損傷脾胃、運(yùn)化失職，四為性情急躁、肝失疏泄?！秱摗?18條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒅胁窈韪涡杏跉夥?，白芍柔肝行于血分，氣血調(diào)暢，五臟安和；柴胡升清，枳實(shí)降濁，一升一降，六腑通調(diào)。崔師所用四逆散恒用白芍，但因男科疾病多遷延日久，久病多瘀，根據(jù)病程及舌象，赤芍則酌情使用。半夏厚樸湯本治“婦人咽中如有炙臠”之“梅核氣”，即為感覺(jué)異常，中醫(yī)病機(jī)為痰氣交阻。崔師將半夏厚樸湯用于男科疾病治療中，拓展了本方的運(yùn)用范圍。慢性前列腺炎患者經(jīng)常出現(xiàn)下腹部、睪丸墜脹，會(huì)陰部不適，尿痛等感覺(jué)異常，加上長(zhǎng)期抑郁，經(jīng)常出現(xiàn)主觀痛苦感受增強(qiáng)的情況，而四逆散聯(lián)合半夏厚樸湯對(duì)抑郁引發(fā)的感覺(jué)異常有較好的改善作用[11]。《內(nèi)經(jīng)》云,“中氣不足，溲便為之變”，方中生黃芪、白術(shù)、甘草，有補(bǔ)中之意，且生黃芪、白術(shù)、茯苓三藥相須為用，共奏益氣健脾利水之功。威靈仙、烏藥合用解痙止痛，或佐少許桂枝助膀胱氣化。慢性前列腺炎病人門(mén)診常見(jiàn)，病機(jī)各異，崔師選方用藥獨(dú)到，有的放矢，在疏肝解郁、理氣通絡(luò)的基礎(chǔ)上隨癥加減：若患者少腹部或會(huì)陰部疼痛明顯，則重用生白芍至30g，取芍藥、甘草湯滋陰益津、舒攣止痛之意[12]；若患者排尿難續(xù)，多用當(dāng)歸貝母苦參丸辛潤(rùn)通利、除邪散結(jié)以利水道，或加紫菀、麥冬、五味子，取“提壺揭蓋”之意[13]；若患者情緒煩躁，見(jiàn)肝郁化火之象，取法于涼膈散用黃芩、生山梔、連翹“火郁發(fā)之”；若少腹部疼痛不適伴尿后滴白，則加當(dāng)歸、天花粉活血通絡(luò)、解痙導(dǎo)濁。

3 開(kāi)郁瀉火，逐瘀降濁——大柴胡湯治療陽(yáng)痿

詹某，男，34歲，公司職員。2015年11月4日初診：患者訴舉而欠堅(jiān)7年，房事插入后立即痿軟，偶有晨勃，性欲下降，伴腰酸、頭暈。既往3年余血壓臨界，未服降壓藥物；訴有“高尿酸、高血脂、高血糖”病史，未正規(guī)治療。否認(rèn)陰莖、睪丸外傷及手術(shù)史。查體：陰莖、睪丸、附睪發(fā)育正常。輔助檢查：空腹血糖7.6mmoL·L-1；總膽固醇：5.8mmoL·L-1；血性激素全套未見(jiàn)異常。刻下見(jiàn)：患者形體壯實(shí)，面色潮紅，聲宏氣粗，苔黃，舌偏紅，脈弦數(shù)有力。平素急躁易怒，口干口苦，食納可，眠差，尿黃便干。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。辨證為肝胃郁熱、瘀濁內(nèi)生。治以疏肝瀉熱、逐瘀降濁。方選大柴胡湯加減。處方：柴胡 6g,生白芍 15g，枳實(shí) 10g，黃芩 15g,生大黃 10g（后下），姜半夏 10g，紅棗 30 枚，干姜 6g，劉寄奴 15g，鬼箭羽15g，生山楂30g，功勞葉15g。7劑，常規(guī)煎服，并囑清淡飲食，控制體重。2015年11月11日二診：患者面色明顯改善，訴每日輕微腹瀉后反覺(jué)神清氣爽，血壓、血糖、血脂控制平穩(wěn)，睡眠、二便較前改善。守方微調(diào)：柴胡 6g，生白芍 15g，枳實(shí) 10g，黃芩 15g，生大黃 10g（后下），姜半夏 10g，紅棗 30 枚，天花粉 30g，葛根30g，生山楂 30g，鬼箭羽 15g，茯苓 15g，澤瀉 10g。7劑，常規(guī)煎服。患者堅(jiān)持復(fù)診，服藥30余劑后，陰莖勃起時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可較好完成同房，血壓、血糖、血脂控制平穩(wěn)。

按：崔師治療男科疾病思維靈活巧妙，或辨證論治，或辨病論治，或辨體質(zhì)論治，本案即為辨體質(zhì)論治的典范。大柴胡湯多適用于壯實(shí)型體質(zhì)，其方證總體表現(xiàn)為性格急躁、口干口苦、脅肋脹痛、腹脹便秘[14]。此類患者多喜肥甘厚味，或有代謝綜合癥病史。此類患者正氣不虛，平素生活習(xí)慣不良導(dǎo)致體內(nèi)濕濁、痰瘀蘊(yùn)結(jié)，氣血不暢，宗筋失其濡養(yǎng)，則致陽(yáng)事不舉。大柴胡湯開(kāi)郁瀉火、逐瘀降濁，能導(dǎo)濕瘀濁邪隨大便而出，達(dá)到氣血和暢，宗筋張弛有度。若患者血壓高，加用葛根、水牛角；若血脂高，加用生山楂；血糖高，加用鬼箭羽。《傷寒論》103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，可知大柴胡湯原用于治療消化系統(tǒng)疾病，但郁郁微煩，是大柴胡湯方證之一，提示具有抗抑郁和抗焦慮的功效。日本漢醫(yī)用來(lái)治療陽(yáng)痿，如著名醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)家森立之認(rèn)為壯年陽(yáng)痿，用大柴胡湯其效如神。崔師認(rèn)為客觀的胸脅苦滿是一種體質(zhì)狀態(tài)，主觀的胸脅苦滿是一種精神心理狀態(tài)。若陽(yáng)痿患者具備上述體質(zhì)及精神特征，可運(yùn)用大柴胡湯化裁，則能改善患者體質(zhì)及精神狀態(tài)，從而不治痿而病自除。

4 結(jié)語(yǔ)

《靈樞·經(jīng)脈》記載，肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺”，足厥陰之別“名曰蠡溝……其別者，循脛上睪，結(jié)于莖”。男性泌尿生殖系統(tǒng)與肝經(jīng)緊密聯(lián)系，此為從肝論治男科病提供了理論依據(jù)?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”隨著生活節(jié)奏的加快，男性面臨巨大壓力，“全面二孩”政策的放開(kāi)，男科疾病患病率及檢出率與日俱增，且多數(shù)男性患者皆存在焦慮抑郁癥狀。在新的時(shí)代環(huán)境下，盲目從腎論治男科疾病的傳統(tǒng)觀念日益局限，柴胡類方的使用應(yīng)不斷拓展與深入。本文意在拋磚引玉，啟示更多男科醫(yī)師轉(zhuǎn)變思維，從肝入手，靈活運(yùn)用經(jīng)典方。崔師運(yùn)用“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識(shí)證”的辨治思路來(lái)選方用藥，顯著提高了臨床療效，值得深入探討及倡導(dǎo)。

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Proven Cases Analysis of Professor CUI Yun in Treating Male Diseases with Radix Bupleuri Prescriptions

XU Wenli，TAO Fangze，F(xiàn)ANG Yuekun，et al The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To introduce professor CUI Yun’s experience in treament of male diseases with Radix bupleuri prescriptions.[Methods]By organizing 3 proven cases of immunological infertility,chronic prostatitis and impotence,closely combining classical theories and clinical practice,the author demonstrates the important position of Radix bupleuri prescriptions in treating male diseases,and summarizes professor CUI Yun’s clinical experience with Radix bupleuri prescriptions.[Result]In traditional opinions,male diseases are connected with kidney.But mostly male patients are depressed,epochal characteristics provide new perspective to treat male diseases,and expand the application of Radix bupleuri prescriptions.Professor CUI Yun is skilled in treating male diseases with Radix bupleuri prescriptions,by basing on symptom,or basing on syndrome differentiation,or basing on physique.Due to the ingenious mentality and flexible medication of Professor CUI,clinical curative effect is significant.[Conclussion]Professor CUI Yun applies Radix bupleuri prescriptions into male clinic and makes extension,uses the way of symptoms analysis-disease diagnosis-patients(physique)distinguish-type judgment,which is worth learning and reference.

Radix bupleuri prescriptions;immunological infertility;chronic prostatitis;impotence;CUI Yun;proven cases;andrology;famous doctor’s experience

R588.1

A

1005-5509（2017）07-0569-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.004

2017-02-27）

浙江省名中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)計(jì)劃（GZS20120030）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃科研基金項(xiàng)目（2017ZA043）

Fund projects：ZhejiangVeteran TCM Physician Inheritance of StudioConstruction Project(GZS20120030);Program of Zhejiang Provincial TCM sci-research foundation（2017ZA043）

崔云，E-mail:nbszyy@sina.com；陶方澤，E-mail:185334241@qq.com