趙永法馬麗娜皇甫海全周亞濱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

周亞濱教授治療穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗

趙永法1馬麗娜1皇甫海全1周亞濱2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

[目的]總結(jié)周亞濱教授治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床經(jīng)驗，以期對臨床辨治穩(wěn)定型心絞痛有一定的指導及啟示。[方法]通過收集、整理病例處方，從病因病機、藥物作用、治則治法及配伍規(guī)律等方面進行總結(jié)，并附醫(yī)案一篇，系統(tǒng)介紹周亞濱教授治療穩(wěn)定型心絞痛的經(jīng)驗與方法。[結(jié)果]周亞濱教授認為“瘀血阻脈、痰濁阻滯、寒邪凝滯、氣機不暢、心陽虧虛”為本病的主要病機，“活血化瘀通絡、理氣化痰祛濕、益氣溫陽散寒”為主要治法，臨證時詳辨標本虛實，分清輕重緩急，治法靈活多樣，所舉驗案根據(jù)辨證施治、扶正祛邪的原則，運用活血祛痰通絡治法，療效顯著。[結(jié)論]周亞濱教授辨治穩(wěn)定型心絞痛的臨證經(jīng)驗對治療本病具有一定指導意義，值得學習。

穩(wěn)定型心絞痛；胸痹；痰瘀互阻；寒凝氣滯；心陽虧虛；醫(yī)案；周亞濱；經(jīng)驗

周亞濱教授是黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學學科帶頭人，博士生導師，善于運用中醫(yī)藥防治心血管疾病，對于心血管系統(tǒng)疾病的治療有獨到的見解。周教授臨床經(jīng)驗豐富，辨證論治準確，遣方用藥精當，吾有幸?guī)煆挠谥軒?，現(xiàn)將其治療穩(wěn)定型心絞痛的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因與病機

穩(wěn)定型心絞痛主要由于冠狀動脈的供血與心肌的需血失調(diào)，冠狀動脈血流量不能滿足心肌的需要，而出現(xiàn)胸悶胸痛的癥狀[1]。關于本病，祖國醫(yī)學有“卒心痛”、“厥心痛”、“胸痹”、“脈痹”等記載。周師認為，本病病機可分為虛實兩端，其中痰濁、瘀血、氣滯、寒凝為實，實邪阻滯心脈，導致心脈不暢；氣虛、陽衰為虛，鼓動無力，心脈失養(yǎng)。隨病情的發(fā)展及演變，最終導致虛實錯雜，而病機關鍵為心脈痹阻。本病病位在心及血脈，與肝脾肺腎四臟密切相關。肝主疏泄，氣機條暢則血運通利，氣機不暢則氣滯血瘀。脾失健運則聚濕成痰且氣血生化乏源。肺氣不利，治節(jié)失司則失宗氣“貫心脈以行氣血”之功。下元虛冷，君火無所溫煦則心陽不振。

2 治則與治法

本病來勢迅猛，病情較重，《諸病源候論》有“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治”[2]的記載。周師根據(jù)本病急性期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，主張急性期以祛邪為主，針對標實，運用活血、化痰、行氣、散寒等治法，并且尤其注重活血通脈；緩解期以補虛為主，衡量心臟氣血陰陽之不足，分別采用益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血治法，尤其注重溫壯心陽，同時兼顧他臟之不足，糾正臟腑之偏衰。周師長期從事穩(wěn)定型心絞痛的研究與治療，強調(diào)審因論治，病證結(jié)合，提出“祛瘀化痰通脈，理氣導滯散結(jié)，辛溫散寒通滯，益氣溫陽補虛”的治療原則，立法組方遣藥頗具特色。

2.1 針對血瘀病因，重視活血化瘀 周師認為，心脈瘀阻的形成是長期復雜的過程，多合并氣滯、痰濁、寒凝以及氣虛等眾多病因，形成氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、氣虛血瘀等兼夾證候，屬單純血瘀者甚少。運用活血化瘀通脈之法需要辨別導致瘀血的原因，氣滯血瘀者活血化瘀與理氣行氣并用，善用氣血并行之藥，如血中氣藥川芎、氣中血藥香附、郁金、元胡、枳實、五靈脂等，正所謂“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐”[3]。益氣藥物重用人參、白術(shù)、黃芪、西洋參等。寒凝血瘀者當益氣溫陽、散寒通滯，多用附子、肉桂、薤白、桂枝、細辛。對于血瘀較重者，加用水蛭粉、三七粉、全蝎等。

2.2 祛濕化痰，宣展胸陽 周師認為：“痰濁與血瘀多并見，逐瘀不化痰則失其治也”[4]。痰濁與血瘀相互影響，惡性循環(huán)，導致痰瘀互阻，阻遏胸陽。臨證時選用活血化瘀藥與豁痰散結(jié)藥配伍應用，例如桃紅四物湯配伍二陳平胃散，或血府逐瘀湯聯(lián)合黃連溫膽湯加減，取痰瘀并治之意，收效良好。同時，周師治療痰濁強調(diào)健運脾胃，多以香砂六君子、二陳平胃散等為基礎方加減，同時加用升麻、柴胡、桔梗等升清氣藥，強調(diào)“脾胃健運則清氣得升，痰濁可去，胸陽得振，正氣可補”，中焦樞機得運而收一舉多得之功。

2.3 理氣與補氣并用，溫通與宣暢并舉 氣滯與氣虛均可導致瘀阻心脈，正如《血證論》載“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫”。周師認為，由于生活節(jié)奏加快，壓力增加，情志致病患者數(shù)量與日俱增，患者憂思過度或郁怒傷感均導致氣機失于條暢，肝郁氣滯，或氣郁化火灼津成痰，或痰瘀阻滯，或氣滯血瘀，或痰氣交阻，痰氣瘀三者合而為病，均可阻滯脈絡。在治療上，善于運用芳香溫通行氣藥配合益氣行血藥，常用藥物如細辛、川椒、吳茱萸、木香、青木香、桂心等溫通走竄藥與大劑益氣藥如黃芪、人參同用，取行氣不傷氣、補氣不壅滯之意。針對氣滯、血瘀、痰濁等有形實邪，祛邪以護正且祛邪不傷正。臨床上運用《證治準繩》中的養(yǎng)心湯[5-7]加減治療多種心血管疾病，收效滿意。

2.4 因人制宜，培補正氣 胸痹心痛多發(fā)于中老年人，《景岳全書》載“命門為元氣之根，五臟陰陽均賴以資助，五臟之傷窮必及腎”[8]，中老年天癸盡竭，年老腎衰，元陽不振，陽臟失去溫煦之源則無力行血推動。中土不運，氣血生化乏源，則五臟失養(yǎng)，心脈失養(yǎng)，不榮則痛?？梢娦乇灾咎撛谟谖迮K之虛，并非只有心陽虧虛，五臟虛損的重點在腎虛，故培本扶正以補腎培元為主。臨證治療時，吾師多用益母草、當歸、雞血藤等補血活血藥及養(yǎng)心湯、補陽還五湯、當歸補血湯以求氣血并補。滋腎陰多用何首烏、女貞子、枸杞子、左歸之類，溫壯腎陽多用補骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲?！队駲C微義》云：“病久氣血虛損，及素勞作羸弱之人，患心痛者，皆虛痛也。”[9]可見針對高發(fā)人群的病理特點，因人制宜十分重要。

2.5 注重辨證施治，治法靈活多樣 針對穩(wěn)定型心絞痛的治療，導師不僅善于運用上述諸法，而且治法多樣，并不拘泥。除運用中藥湯劑之外，常配合穴位貼敷、耳穴壓籽、藥物足浴、穴位注射、針灸等特色療法，收效顯著。

3 驗案舉隅

患某，女，67歲，初診于2016年7月14日：負重時突發(fā)胸前區(qū)疼痛、胸悶，被迫停止負重，休息后緩解，不勝勞累，平素易出汗，周身乏力，睡眠差，雙手持物無力，納差，食后腹脹明顯，二便如常，舌紫暗，苔薄白，脈細澀。冠脈CTA示：左前降支管腔輕-中度狹窄，左回旋支輕度狹窄。診斷為胸痹，辨證為心脾氣虛、痰瘀互阻證，取益氣健脾、化痰祛瘀之法。處方：生黃芪30g，西洋參 20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，清半夏10g，全瓜蔞 10g，川厚樸 10g，陽春砂 10g，丹參 15g，桃仁10g，廣郁金10g，廣木香10g，酒大黃5g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎300ml，早晚溫服。二診于2016年7月21日：服7劑后，胸悶痛明顯減輕，腹脹緩解，飲食改善，活動后仍有乏力、汗出，睡眠改善不明顯，舌暗，苔白，脈細弦。處方：上方減川厚樸，加生曬參 20g，遠志 15g，酸棗仁 30g，夜交藤 10g，10 劑，水煎服。三診于2016年7月31日：胸痛、胸悶已愈，服藥期間心絞痛未發(fā)作，乏力好轉(zhuǎn)，可進行日?；顒印Ｕ{(diào)整處方，改作水丸，長期口服。處方：黃芪20g，西洋參15g，茯苓 10g，蒼術(shù) 10g，瓜蔞 15g，全當歸 15g，桑椹10g，桑寄生 15g，杜仲 10g，牛膝 10g，川芎 10g，丹參15g，柏子仁 10g，三七粉 8g（單包，沖服）。

按：穩(wěn)定型心絞痛患者多病程較長，病情復雜，該患首診時表現(xiàn)為虛實夾雜之象，本虛標實以本虛為主，治療當扶正與祛邪兼顧、以扶正為主。方中重用黃芪益心氣以通血脈，香砂六君子湯合半夏、瓜蔞運脾氣，消痰濁，丹參、桃仁、廣郁金、酒大黃活血化瘀預防痰瘀交阻之弊，全瓜蔞、川厚樸行氣除脹，補氣不壅滯。二診時患者邪實漸去，但益氣扶正力量偏弱，故減去川厚樸，加用生曬參，同時加用養(yǎng)心安神藥物。三診時，患者疾病基本告愈，當遵循緩則治其本的治則，培補患者正氣，防止胸痹復發(fā)。

4 結(jié)語

周亞濱教授針對穩(wěn)定型心絞痛辨證論治精準，遣方用藥治法靈活，主要體現(xiàn)在：（1）正邪兼顧，攻補兼施。針對邪實痹阻心脈，治療當通利血脈，以通為補，通利方法又根據(jù)病因病機的不同分為化瘀通脈、宣痹通陽、芳香溫通、化痰通絡等，補法有氣血陰陽之側(cè)重。（2）根據(jù)《素問》“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……精少，腎臟衰”的記載，緩解期五臟同補，注重元陽，知常達變，忌急于求成，顧此失彼。（3）遵循自然，預防為主，防治結(jié)合。周師診病均囑患者“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，以期“陰平陽秘，形與神俱”。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：228-230.

[2] 巢元方.諸病源候論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011：97-98.

[3] 唐宗海.血證論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：42-49.

[4] 付鵬,姚鳳禎,趙方鵬,等.周亞濱從氣血虧虛辨治冠心病心絞痛的理論認識[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(7):2636-2638.

[5] 付鵬,姚鳳禎,楊建飛,等.養(yǎng)心湯組方治療冠心病心絞痛的Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2015,7(6):726-730.

[6] 于海睿,皇甫海全,孫靜,等.養(yǎng)心湯的藥理研究進展及臨床應用概況[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(3):480-482.

[7] 陳會君,周亞濱,王巖.養(yǎng)心湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗擷菁[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(12):60-61.

[8] 張景岳.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：142-145.

[9] 徐彥純.玉機微義[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011：237-241.

Clinical Experience of Professor ZHOU Yabin to Treat Stable Angina Pectoris

ZHAO Yongfa,MA Li'na,HUANGFU Haiquan,et al Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin(150040),China

[Objective]To summarize professor ZHOU Yabin's clinical experience in the treatment of stable angina pectoris and clinical syndrome differentiation of stable angina has certain guidance and inspiration.[Methods]Through the method of collecting clinical prescription,summed up the professor ZHOU Yabin's experience and methods for the treatment of stable angina from the aspects of etiology and pathogenesis,drug effect,therapeutic principle and method,compatibility regularity.[Results]Professor ZHOU Yabin thinks that“blood stasis resistance of arteries and veins,phlegm turbidity block,cold evil stagnate,stagnation of qi activity and heart Yang deficiency”are the main pathogenesis of the disease,“promoting blood circulation to remove blood stasis,facilitating phlegm and clearing damp,invigorating qi and warming yang to dispel the cold”as main treatments,the consilia utilizes the therapies of invigorating the circulation of blood,eliminating phlegm and dredging collaterals,the clinical effects is remarkable.[Conclusion]ZHOU Yabin's clinical experience of treating stable angina has certain guiding significance,the clinical experience is worth learning.

stable angina pectoris;obstruction of qi in the chest;phlegm and blood stasis syndrome;Qi stagnation and algidity stagnation;heart Yang deficiency;consilia;ZHOU Yabin;experience

R221

A

1005-5509（2017）07-0580-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.006

2017-01-09）

馬麗娜，E-mail：15046103230@163.com