趙婷 包潔 范永升

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

劉完素“陽氣怫郁”論治火熱病淺探

趙婷 包潔 范永升

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

[目的]探討劉完素從“陽氣怫郁”角度論治火熱病的方法。[方法]通過研讀劉完素《素問玄機原病式》《黃帝素問宣明論方》等論著，分析其對火熱病證治規(guī)律的認識，著重闡述其從“陽氣怫郁”角度論治火熱病的機理。[結(jié)果]劉完素醫(yī)理精深，臨證經(jīng)驗豐富，善于創(chuàng)新。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條理論的啟示下，對火熱病證加以擴充，提出“六氣皆從火化”學說。認為風、寒、濕、燥諸氣太過，玄府閉塞，陽氣怫郁，均會產(chǎn)生火熱病?！瓣枤忖鲇簟笔橇鶜饣鸬囊粋€關(guān)鍵環(huán)節(jié)，當以寒涼與宣散相合的治法，或辛涼解表，或清泄郁熱，或表里雙解，或燥濕解郁，或寒溫并用，以宣發(fā)“陽氣怫郁”諸證。[結(jié)論]劉完素從“陽氣怫郁”論治火熱病，為后世開辟了新的治療途徑，對今日臨床仍有指導(dǎo)意義。

劉完素；火熱??；陽氣怫郁；病機；治法；素問玄機原病式；黃帝素問宣明論方；金元四大家

火熱病的論述最早見于《素問·至真要大論》病機十九條中，九條皆言火與熱，包括瞀、瘛、禁、鼓栗、狂越等病證，突出了火熱邪氣在疾病發(fā)生、發(fā)展與變化過程中的重要性。劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的影響下，深入研習火熱病證的機理，承其說而廣之。在《素問玄機原病式》（以下簡稱《原病式》）的闡釋中，進一步擴大火熱邪氣的致病范圍，將火熱病擴展到57種[1]，包括喘、暴喑、結(jié)核、吐下霍亂、衄、血溢等，此外還認為風、寒、濕等邪亦可化熱，從而形成“六氣化火”學說。同時提出“陽氣怫郁”是六氣化火的一個關(guān)鍵階段，通過辛涼解表等治法疏散郁遏的陽氣，從而防治火熱病。

1 火熱病的核心病機——“六氣皆從火化”

《原病式》中，劉完素以六氣為綱領(lǐng)分述疾病，強調(diào)火熱是六氣中主要的致病因素，提出風、濕、燥、寒諸氣在病理過程中均能化熱生火，后世歸納其為“六氣皆從火化”理論，并推崇至今。

1.1 風與火熱 風在五行屬木，木能生火，風木在運氣學說中為同化之屬，故風能化火且能助火。而火熱盛時，亦能生風動風?！饵S帝素問宣明論方》（以下簡稱《宣明論方》）中所謂“木能生火，故風火多為熱化，皆陽熱多”“人之臟腑皆風之起，謂火熱陽之本也”[2]24，闡明風木能化生火熱。而風性善行而數(shù)變，火熱漸起亦可推動風行，所謂“熱極生風”[2]25?！端貑柌C氣宜保命集》（以下簡稱《保命集》）亦曰：“風本生于熱，以熱為本，以風為標，凡言風者，熱也?！盵2]130

1.2 濕與火熱 濕與火熱也可相互轉(zhuǎn)化。水濕郁久，無以宣化，停聚而生熱化火。此外，濕在五行屬土，火為土之母，“火熱能生土濕也”“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也”[2]47，說明火熱邪氣阻礙水液正常運行，可聚而生濕。

1.3 燥與火熱 劉完素在《原病式》中補充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，以完善《內(nèi)經(jīng)》六氣病機[3]，闡釋燥邪與火熱的關(guān)系。認為燥為陰虧血少，多生內(nèi)熱，燥極可從火化，“故燥若火，是金極而反兼火化也，故病血液衰也。燥金之化極甚，則煩熱”[2]121。而火熱既成，傷津耗液，亦可成燥。

1.4 寒與火熱 寒邪在一定的情況下也能化生火熱。劉完素以“平人冒極寒而戰(zhàn)栗”為例，說明寒主收引，寒邪侵犯機體，腠理閉塞，陽氣不得向外發(fā)散，熱郁于內(nèi)，可發(fā)生戰(zhàn)栗的火熱證表現(xiàn)，屬于“陽氣不能散越，則怫熱內(nèi)作故也”[2]95。

2 “六氣皆從火化”的重要環(huán)節(jié)——“陽氣怫郁”

“陽氣怫郁”理論是劉完素火熱論的重要組成?！坝簦鲇粢?。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”[2]94。六氣太過，影響玄府閉塞，因而陽氣不得宣發(fā)，郁極化生火熱，產(chǎn)生多種火熱病，因此“陽氣怫郁”是六氣化火的一個重要環(huán)節(jié)。反之，火熱病阻礙氣機正常運行，也可形成諸多郁結(jié)病證?；鹩粢幻?，最早見于《素問·六元正紀大論》，但并未引起人們的重視，惟劉完素對火熱郁結(jié)最有研究[4]，在《原病式》中論述了20余種病證?！叭裟繜o所見，耳無所聞，鼻不聞臭、舌不知味……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”[2]102。在《宣明論·熱總論》中，又詳述了郁熱在五臟的臨床表現(xiàn)。

2.1 陽氣怫郁，化生火熱 風、寒、濕、燥等邪氣在一定情況下均可致“郁”，形成火熱病，最典型的莫過于劉完素對“傷寒表熱”的論述。在《素問》“人之傷于寒也，則為病熱”[5]的啟示下，提出“外冒于寒，而腠理閉密，陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”[2]90的理論。認為人體感受寒邪，寒主收引凝滯，束于皮毛之間，腠理閉塞，陽氣怫郁于內(nèi)無以散越，故出現(xiàn)熱象。又認為“凡內(nèi)傷冷物者，或寒熱相擊，而致腸胃陽氣怫郁而為熱也”[2]90。

2.2 火熱為患，郁結(jié)由生

2.2.1 以臟腑論郁 火熱病形成的郁結(jié)，五臟六腑皆可受之。郁結(jié)在心者，因心主神明，多發(fā)生神志病變，出現(xiàn)驚、譫、妄、躁擾等。“驚，心卒動而不寧也?；鹬饔趧樱市幕馃嵘跻病盵2]96，“譫：多言也，言為心聲，猶火燔而鳴，故心火熱則多言”[2]97。肝開竅于目，肝經(jīng)郁熱，常常出現(xiàn)流淚、視物模糊不清、眼睛紅腫疼痛等目睛病變，“肝熱甚則出泣”“目昧不明，目赤腫痛……皆為熱也”[2]101。胃為“倉廩之官”，性喜和降而惡上逆。熱盛胃膈，胃失降和通順，則穢濁痰食不易停留甚至蘊蒸犯上，發(fā)為嘔、吐酸等。肺主宣通、肅降，熱壅于肺，影響肺氣上逆則發(fā)為喘，“病熱則氣甚而息粗”[2]90。郁熱客于膀胱，膀胱氣化不利，發(fā)生淋證?！傲埽”銤匆?，熱客膀胱，郁結(jié)不能滲瀉故也”[2]94。

2.2.2 以病位論郁 火熱為陽邪，其性升散，致病部位多居于上?；馃嵫?jīng)上炎，上擾足陽明胃經(jīng)，迫血妄行，發(fā)為鼻衄、吐血；若熱甚怫郁于目，可致目昧不明，目赤腫痛，或翳膜眥瘍；壅塞聽戶玄府，神氣不得宣泄，則為耳聾[6]?；馃釣榛?，玄府閉塞，礙津液不行，停聚成濕，濕性重濁趨下，與火熱纏結(jié)不清，則郁結(jié)在下。滯于膀胱，滲泄失司，發(fā)為小便淋漓澀痛；滯于腸腑，傷及腸道脂膜血絡(luò)，發(fā)為痢疾，“然諸瀉痢皆兼于濕，今反言氣燥者，謂濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫熱郁結(jié)”[2]91；客于任脈，則發(fā)為婦人帶下病，“下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下也”[2]92?；馃嵝皻庥艚Y(jié)在表，出現(xiàn)“身熱惡寒”自不待言。此外，劉完素還論述了多種內(nèi)傷雜病，歸結(jié)為火熱引起的郁結(jié)，如火熱內(nèi)郁、氣血壅滯引起的卒中，“熱氣太甚，郁結(jié)壅滯，氣血不能宣通，陰氣暴絕，則陽氣后竭而死”[2]103；火熱耗竭陰津、化燥傷筋引起的痙攣疼痛，“夫轉(zhuǎn)筋者，多因熱甚”[2]90；火熱壅結(jié)腹內(nèi)，氣機阻塞，引起的“腹脹大，鼓之如鼓”[2]90等等。

3 從“陽氣怫郁”治療火熱病

劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論的指導(dǎo)下，提出當“隨其深淺，查其微甚，適其所宜而治之”[2]92的治則，善用寒涼的方藥宣散“陽氣怫郁”諸證，有效宣通氣血，解除壅滯，延緩其迅速發(fā)展為火熱病，頗有未病先防、既病防變之意。

3.1 辛涼解表，宣散表郁 對于怫熱郁結(jié)在表、燥而無汗者，劉完素摒棄了前人倡導(dǎo)的辛溫發(fā)散法，認為服用麻桂一類辛甘熱藥非但不能汗出，反會加重熱勢，發(fā)生發(fā)黃、驚狂等變證。率先提出辛涼解表法，以辛味藥能行能散、發(fā)散表郁，寒涼藥清熱瀉火。因病的本質(zhì)在熱，熱得寒（涼）則清，故辛涼甘寒的藥物合用開通郁結(jié)，排出汗液，最終解除表熱。“如世以甘草、滑石、蔥、豉寒藥發(fā)散甚妙，是以甘草甘能緩急，濕能潤燥，滑石淡能利竅，滑能通利，蔥辛甘微寒，豉咸寒潤燥，皆散結(jié)、緩急、潤燥、除熱之物，因熱服之，因熱而玄府郁結(jié)得通，而怫熱無由再作”[2]103。該法的創(chuàng)立，在糾正時弊方面發(fā)揮了重要作用，還對后世溫病的研究有很大啟發(fā)。此外，劉完素雖善用解表之法，卻不拘泥一法獨當，提示后人“慎不可悉如發(fā)表，但以辛甘熱藥而已”[2]92-93，體現(xiàn)了其謹守病機的辯證思想。

3.2 清泄郁熱，急下存陰 治療怫熱郁結(jié)于內(nèi)諸證，如胃腸氣滯，腑氣不通，出現(xiàn)腹?jié)M時痛、或煩渴、或譫妄、大便結(jié)滯等癥狀，劉完素沿襲了張仲景的辨證思路，常用承氣湯類方清泄郁熱，急下存陰，“傷寒里熱太甚，而胃中干涸煩渴者，急下之，救其胃氣”[2]104。并在此基礎(chǔ)上擴大了大、小承氣湯證的應(yīng)用范圍，認為大承氣湯可治“表里俱熱”[2]37，小承氣湯可治“里熱多，表熱少……勢更甚者”[2]33，兼清表里郁熱。同時提出大承氣湯還可治療因怫熱郁結(jié)，影響津液疏布而致的飲證，“里熱燥甚，腸胃怫郁，留飲不散，胸腹高起，痛不可忍，但嘔冷液，大渴反不能飲，強飲不能止，喘急悶者”[2]37。此外，還創(chuàng)制了三一承氣湯，大黃、芒硝、厚樸、枳實、甘草合用通里瀉下，通治三承氣湯證，佐證了其“留而不行為滯，必通劑以行之”“有余為閉，必瀉劑以逐之”[2]128的理論。

3.3 表里雙解，和解郁熱 治療表里兼有郁熱的病證，劉完素在《宣明論方·傷寒門》中提出“當和解，不可發(fā)汗吐下”[2]33，采用表里雙解的治法向外宣透，向內(nèi)疏通。同時根據(jù)表里熱勢深淺情況，歸納了相應(yīng)的方藥。對于表里熱不甚者，或宗仲景之法以小柴胡湯和解，或自創(chuàng)涼膈散清解；表里熱勢俱甚者，大柴胡湯微下之，或大承氣湯下之；表熱多于里熱者，天水一涼膈半散風壅，開結(jié)滯；里熱多于表熱者，涼膈天水一半調(diào)之，勢更甚者，小承氣湯下之。此外，還創(chuàng)制了防風通圣散，既能散在表的風寒怫郁，又能通在里的胃腸郁結(jié)，其辛開苦泄，解除郁熱，兩擅其長，開通內(nèi)外[7]。后世醫(yī)家評價其藥味雖多，但配伍嚴謹，有指征可尋，有經(jīng)方的骨架和精神[8]。

3.4 苦寒燥濕，辛藥散郁 治療濕熱郁結(jié)諸證，劉完素多采用辛苦寒藥，“蓋以辛散結(jié)，而苦燥濕，以寒除熱而隨其利，濕去結(jié)散，熱退氣和而已”[2]93，使氣液宣通，濕流燥潤。他將這一治法充分運用在婦人帶下病的治療上，極力反對俗醫(yī)濫用辛熱藥物，“雖有誤中，致令郁結(jié)熱聚，不能宣通”[2]92，提出以辛苦寒藥治療婦人赤白帶下，方用十棗湯先下之，次用苦諫丸，以大玄胡湯調(diào)下[9]，達到熱去濕除，病即自愈。治療泄瀉、痢疾也是如此，“若下利熱極，頻并窘痛，或久不愈，諸藥不能止者，須下之，以開除濕熱痞閉積滯，而使氣液宣行者，宜以逐之，兼宣利積熱”[2]56。

3.5 寒溫并用，謹守病機 劉完素治療怫熱郁結(jié)的多種病證，為避免寒藥郁閉腠理影響郁積的發(fā)泄，往往先以辛甘熱藥發(fā)散，取其強力開沖郁結(jié)之力，使郁熱稍退，此時盡快改用寒藥治其根本[10]。治療郁熱在胃的泛酸輕癥者，即提出以溫藥發(fā)散，宣通胃中郁熱。而當胃酸日久不愈時，又恐溫熱藥久用加重熱勢，損耗陰液，主張“不宜溫之，宜以寒藥下之，后以涼藥調(diào)之，結(jié)散熱去而氣和也”[2]90，并提出瘥后調(diào)攝方法，宜多食蔬菜粗糧，使胃氣通降，避免肥甘厚味壅塞陽氣，郁結(jié)反復(fù)。

4 結(jié)語

劉完素在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，對火熱病認識深刻，并加以補充，形成了著名的“六氣皆從火化”說。以六氣為綱領(lǐng)論述疾病的發(fā)生，強調(diào)火熱是六氣中最主要的致病因素。提出“陽氣怫郁”是“六氣化火”的一個重要環(huán)節(jié)，善用寒涼的方藥有效宣通氣血，解除壅滯，延緩其迅速發(fā)展為火熱病。在治療上，根據(jù)郁結(jié)所在表里病位，分別采用辛涼解表法、清泄郁熱法以及表里雙解法開通郁結(jié)。對于濕熱互結(jié)者，以辛苦寒藥宣通氣液，使得濕去、結(jié)散、熱退。治療陽氣怫郁時，還根據(jù)癥情輕重，寒溫并用，宣通郁結(jié)的陽氣。此外，因劉完素最善使用寒涼藥物，始終貫穿火熱病的治療中，被后世稱作“寒涼派”，所謂“熱病宗河間”。此法的建立，為溫病學派的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)?？傊?，劉完素對火熱病的認識及治“火”的思路為后世開了先河，在今天的臨床上仍有指導(dǎo)意義。

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Discussion on Treatment of Fire and Heat Disease by LIU Wansu Based on‘Depression of Yang Qi’Theory

ZHAO Ting,BAO Jie,FAN Yongsheng
Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To explore LIU Wansu’s methods in treating fire and heat disease from“depression of yang qi”.[Methods]To analyse LIU Wansu’s understanding of fire and heat disease and highlight its treatment from“depression of yang qi”through reading his works like Exploration to Pathogenesis in Plain Questions,Yellow Emperor's Plain Questions on Xuanminglun Formulae and so on.[Results]LIU Wansu had profound medical knowledge,rich clinical experience and initiative spirit.Under the guidance of nineteen items of pathogenesis from Huangdi's Canon of Medicine,he expanded fire and heat disease and put up“six exogenous pathogenic factors can transfer to fire”theory.To be specific,excessive wind,cold,dampness and dryness would block Xuan Fu and depress yang qi,causing fire and heat disease.He regarded“depression of yang qi”as a key link in six exogenous pathogenic factors’transferring to fire and put up cooling combined with ventilating method to dissipate depressed yang qi,including relieving exterior syndrome with pungent-cool drugs,clearing depressed heat,relieving exterior and interior syndrome,eliminating dampness and relieving depression as well as combination of cold and warm drugs.[Conclusion]LIU Wansu treated fire and heat disease from “depression of yang qi”,providing new methods in treating fire and heat disease for later generations as well as guiding significance in current clinical work.

LIU Wansu;fire and heat disease;depression of Yang Qi;pathogenesis;therapeutic method;Exploration to Pathogenesis in Plain Questions;Yellow Emperor’s Plain Questions on Xuanminglun Formulae;4 masters in Jin and Yuan Dynasties

R221

A

1005-5509（2017）07-0553-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.001

2017-03-22)

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）（2014CB543001）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Program)(2014CB543001)

范永升，E-mail：fyszjtcm@163.com