何莉嬌 趙艷霞 李海昌 王大維 溫成平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

從風(fēng)邪探討回紋型風(fēng)濕病的中醫(yī)辨治

何莉嬌 趙艷霞 李海昌 王大維 溫成平

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

[目的]從風(fēng)邪的致病特點(diǎn)及屬性探討回紋型風(fēng)濕病的病因病機(jī)及證治思路。[方法]結(jié)合風(fēng)邪的致病特點(diǎn)和回紋型風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)，探討風(fēng)邪在回紋型風(fēng)濕病發(fā)病中的作用，并從風(fēng)邪作為切入點(diǎn)指導(dǎo)其辨證分析、化裁用藥，并探索其治療效果。[結(jié)果]回紋型風(fēng)濕病屬于中醫(yī)“行痹”，在營(yíng)衛(wèi)虛弱的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱之邪閉阻筋脈關(guān)節(jié)發(fā)為本病，營(yíng)衛(wèi)虛弱是其發(fā)病之本，風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱之邪侵犯是其發(fā)病之標(biāo)。病性本虛標(biāo)實(shí)，治療上急性期以風(fēng)為核心，祛風(fēng)通絡(luò)為主；緩解期以本為要，治療上尤重調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)。[結(jié)論]本文以風(fēng)為核心，從風(fēng)邪的致病的角度對(duì)回紋型風(fēng)濕病的病因病機(jī)進(jìn)行分析與闡發(fā)，使回紋型風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制得以清晰，為回紋型風(fēng)濕病的臨床證治提供新的思路和方法。

回紋型風(fēng)濕病；行痹；風(fēng)邪；寒濕熱邪；營(yíng)衛(wèi)虛弱；病因病機(jī)；分期；醫(yī)案

回紋型風(fēng)濕?。≒alindromic Rheumatism,PR）是一種反復(fù)發(fā)作的，以急性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍組織炎為特征的疾病。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁周圍軟組織的紅、腫、熱、痛，全身關(guān)節(jié)均可發(fā)作，關(guān)節(jié)游走性疼痛，發(fā)作急驟，疼痛在幾小時(shí)至幾天內(nèi)達(dá)到高峰 ，短時(shí)間內(nèi)自可緩解復(fù)如常人[1]。本病早期在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查中并無臨床意義[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的診斷以Hannonen[3]擬立的標(biāo)準(zhǔn)為主，滿足以下條件即可診斷為本?。孩俜磸?fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)旁組織炎癥，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周；②醫(yī)生至少親自觀察到1次發(fā)作；③歷次發(fā)作中受累關(guān)節(jié)數(shù)≥3個(gè)；④排除其他類型的風(fēng)濕病。該病在中醫(yī)學(xué)上并無與之對(duì)應(yīng)的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)符合痹證范疇，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹證”所云。然筆者結(jié)合本病關(guān)節(jié)游走性疼痛、起病迅速、變化快的臨床特點(diǎn)，判斷其與《素問·痹論》“其風(fēng)氣勝者為行痹，其證各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能同也，更發(fā)更休也”相吻合，即本病屬于“行痹”一病，同時(shí)符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，故本文將從風(fēng)邪致病的角度探討PR的病因病機(jī)以及治療思路。

1 PR病因病機(jī)

PR屬于痹癥，結(jié)合風(fēng)為“百病之長(zhǎng)”“善行而數(shù)變”的屬性以及風(fēng)邪致病發(fā)病急驟、游走性發(fā)作的特點(diǎn)[4]，與本病發(fā)作類似，認(rèn)為風(fēng)邪在本病中作為一個(gè)重要的發(fā)病因素；再結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹”所言，故本病屬于痹癥中的行痹一病。此外林珮琴《類證治裁》又云“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，可知營(yíng)衛(wèi)虛弱是痹癥發(fā)生的另一重要因素，因此本病的發(fā)作還與營(yíng)衛(wèi)的虛弱密不可分。

1.1 風(fēng)邪為主，挾寒濕熱邪侵襲

1.1.1 風(fēng)為百病之長(zhǎng) 《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！薄帮L(fēng)者百病之長(zhǎng)”即風(fēng)邪是自然界致病的首要因素，五邪常常依附于風(fēng)邪襲擊人體。故當(dāng)風(fēng)邪突破機(jī)體防線時(shí)，其它邪氣借助風(fēng)氣亦隨之而犯。風(fēng)挾寒濕之邪時(shí)，風(fēng)寒濕痹阻筋骨分肉之間，阻滯氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為PR，故本病可癥見關(guān)節(jié)、肌肉的麻木、疼痛、腫脹等癥狀；或挾濕熱之邪或素體陽盛，寒濕之邪從陽化熱，風(fēng)濕熱之邪痹阻筋骨分肉之間，則本病癥見關(guān)節(jié)、肌肉的紅腫熱痛等癥狀。

1.1.2 風(fēng)善行而數(shù)變 清·費(fèi)伯雄[5]《醫(yī)醇賸義·中風(fēng)》曰：“風(fēng)性輕而善走，無微不入，其中人也易，其發(fā)病也速?！薄盁o微不入”說明風(fēng)邪易侵襲人體腠理疏松之處，阻礙受侵襲部位的氣血運(yùn)行，又因“風(fēng)性輕而善走”體現(xiàn)了風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特性，風(fēng)善動(dòng)不居，游移不定。故風(fēng)邪侵襲腠理疏松之處致病時(shí)，常見病位游移、行無定處的特點(diǎn)，這與PR關(guān)節(jié)游走性疼痛、無固定發(fā)病部位的臨床表現(xiàn)完全吻合?！捌浒l(fā)病也速”指出，由于善行而數(shù)變而致風(fēng)邪來去自如，故風(fēng)邪致病的疼痛往往在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，而邪去正自安，不與邪合，則疾病不發(fā)，故疾病又能在短時(shí)間內(nèi)緩解，這與PR發(fā)病急驟、變化快、發(fā)病部位不固定、能在短時(shí)間內(nèi)自愈、復(fù)如常人的特點(diǎn)不謀而合?？梢奝R的這些發(fā)病特點(diǎn)都與風(fēng)邪致病的特性息息相關(guān)。

1.2 營(yíng)衛(wèi)虛弱 《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化赤為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者,出其悍氣之疾，而先行以分肉、四末、皮膚之間而不休者也?！鄙頎顟B(tài)下，衛(wèi)行于脈外，溫煦肌表防御外邪；營(yíng)行于脈內(nèi)，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，保持臟腑正常的生理功能。因稟賦不足或飲食勞倦所致營(yíng)衛(wèi)虛弱時(shí)，營(yíng)衛(wèi)虛弱使腠理疏松，汗孔不密，則抵御外邪能力下降，風(fēng)邪挾帶寒濕熱之邪來襲，衛(wèi)外不能及時(shí)祛除外邪，風(fēng)寒濕熱邪與腠理不密之處相合，從疏松的腠理處侵襲機(jī)體，痹阻筋脈關(guān)節(jié)則癥見關(guān)節(jié)的疼痛腫脹，與PR臨床表現(xiàn)吻合。又因邪氣一旦與營(yíng)衛(wèi)相合，不易分離，殘余邪氣往往易留戀于筋脈分肉之間，潛伏于體內(nèi)成為致病因素，即伏邪。而風(fēng)者“天地之間無所不入，一罅不塞，來不可御”，引伸可知風(fēng)氣終歲常在，則致病機(jī)會(huì)多，風(fēng)邪引動(dòng)體內(nèi)伏邪，邪氣致病的能力大于營(yíng)衛(wèi)抗病的能力，則疾病反復(fù)發(fā)作，與PR反復(fù)發(fā)作的特性相對(duì)應(yīng)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·評(píng)熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，可知任何疾病的發(fā)生均離不開正邪兩方面，痹證亦如此[6]。因此PR是在營(yíng)衛(wèi)虛弱的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱之邪侵襲，痹阻筋脈骨節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為本病。概而言之，營(yíng)衛(wèi)虛弱是其發(fā)病之本，風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱邪侵犯是其發(fā)病之標(biāo)。

2 PR治療

營(yíng)衛(wèi)虛弱是PR的發(fā)病之本，風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱邪侵犯是其發(fā)病之標(biāo)，病性本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，臨床上治療時(shí)可以分為急性期和緩解期。在疾病急性發(fā)作時(shí)，風(fēng)邪為主合寒濕熱之邪阻滯關(guān)節(jié)、筋脈及肌肉組織，疾病以邪實(shí)為主，治療應(yīng)以祛風(fēng)通絡(luò)為主。疾病緩解期時(shí)，疾病以營(yíng)衛(wèi)虛弱為主，治療上調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)為主。

2.1 祛風(fēng)通絡(luò) 本病風(fēng)邪挾帶寒濕熱邪侵襲，風(fēng)邪占據(jù)主導(dǎo)因素，治療上在急性發(fā)作期時(shí)，治以祛風(fēng)通絡(luò)為主，善用徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)等祛風(fēng)藥，配伍青風(fēng)藤、雷公藤、忍冬藤、雞血藤等藤類藥物，取其藤類藥物即有良好的祛風(fēng)止痛之效，又有蔓達(dá)肢節(jié)之效，可直達(dá)病所，酌加烏梢蛇、蜈蚣、全蝎等走竄力強(qiáng)，善搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥物，共奏祛風(fēng)通絡(luò)之效；而風(fēng)為陽邪，常隨其所兼夾之邪隨人體陰陽盛衰而變性[7]，素體陽盛者，則風(fēng)寒濕邪易從陽化熱，表現(xiàn)為皮膚的灼熱感，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴低熱、口干、咽痛，治療上酌加土茯苓、生石膏、金銀花、豨薟草等藥以清熱解毒利濕治療；素體陰盛者，則風(fēng)寒濕邪易從陰化寒，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛腫脹，伴肢冷、便溏，酌加雷公藤、細(xì)辛、烏頭等祛風(fēng)散寒，除濕止痛治療。

2.2 調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi) 營(yíng)主內(nèi)，衛(wèi)主外，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，腠理緊密，外能御邪，是機(jī)體防御外邪的一道重要保障。PR又以營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為發(fā)病之本，緩則治其本，治療上以調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)為主，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。而營(yíng)衛(wèi)與氣血密不可分，正如今人李今庸[8]指出：“營(yíng)是以血為基礎(chǔ)，衛(wèi)是以氣為基礎(chǔ)，血之循環(huán)流行即是營(yíng)，氣之循環(huán)流行即是衛(wèi)”。因此調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)尤重補(bǔ)益氣血。氣血來源于飲食物通過中焦脾胃的吸收轉(zhuǎn)化而成的“精氣”，“精氣”通過心肺的氣化作用則化為營(yíng)氣與衛(wèi)氣[9]，治療上酌加大棗、生姜、黃芪等健脾益氣之藥，奏啟化源，既能填充營(yíng)衛(wèi)之氣，又可以新的營(yíng)衛(wèi)之氣去祛除殘余邪氣，緩解病情，助疾病趨向痊愈[10]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，36歲，2016年2月20日初診。主訴：全身多關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛7年，伴膝關(guān)節(jié)疼痛1天。患者7年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)游走性疼痛，曾累及膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，尤以膝關(guān)節(jié)多發(fā)，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，3～5天后自行緩解，緩解后狀如常人，2～3月發(fā)作1次，平素怕風(fēng)。刻下見患者膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1天，偶有腰酸乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常。西醫(yī)診斷：回紋型風(fēng)濕病。中醫(yī)診斷：行痹。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，利濕止痛。處方：徐長(zhǎng)卿12g，防風(fēng)15g，荊芥12g，青風(fēng)藤20g，烏梢蛇12g，土茯苓20g，生米仁30g，金銀花15g，生甘草6g。

2016年4月12日二診。服此方2月后，患者訴2月內(nèi)僅膝關(guān)節(jié)發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間1天，疼痛較前減輕，偶感腰酸乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方加大棗10g，黃芪20g，桑寄生18g。此后此方加減調(diào)理半年余，患者病情明顯緩解，半年來發(fā)作1次，怕風(fēng)、腰酸乏力癥狀減輕。

分析：本病屬于行痹。本病發(fā)作以關(guān)節(jié)游走性疼痛為主，風(fēng)邪占主導(dǎo)因素。在急性發(fā)作時(shí)，風(fēng)邪為主夾帶濕熱之邪侵入經(jīng)脈分肉之間，故處方應(yīng)以祛散風(fēng)邪為主，佐以清熱利濕止痛治療。方中徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)、荊芥合青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，兼具良好的止痛功效，烏梢蛇性善走竄，祛風(fēng)通絡(luò)，可達(dá)病所；土茯苓、生米仁、金銀花清熱利濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，風(fēng)邪得散，濕熱得化，經(jīng)絡(luò)得通，諸癥自愈。此患者治療2月后，本病的發(fā)作次數(shù)減少，病情平穩(wěn)，治療上調(diào)整為調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)、扶正補(bǔ)虛。守上方，酌加桑寄生、大棗、黃芪。桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；大棗、黃芪合甘草健脾培本，填充營(yíng)衛(wèi)之氣，增強(qiáng)機(jī)體抵御邪氣的能力。如此治療調(diào)理半年，患者只發(fā)作一次，關(guān)節(jié)的腫脹疼痛明顯減輕，療效明顯。

4 結(jié)語

回紋型風(fēng)濕病是一種疑難病，纏綿難愈，盡管很少造成關(guān)節(jié)或滑膜的永久性損傷，但因其反復(fù)發(fā)作及劇烈疼痛，給患者造成了極大的痛苦。而臨床上廣大醫(yī)務(wù)工作者缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及對(duì)本病的重視，誤診率相對(duì)較高，少部分病人后期可發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因此探究本病的病因病機(jī)及證治思路具有較大臨床意義?；丶y型風(fēng)濕病屬于中醫(yī)“痹病”范疇，其發(fā)病既具有一般痹病的共性，同時(shí)又有其特性。本文從中醫(yī)風(fēng)邪致病的角度出發(fā)，結(jié)合本病的臨床特征，探討了本病的病因病機(jī)及證治思路，認(rèn)為本病在發(fā)展過程中風(fēng)邪占據(jù)重要因素。風(fēng)邪為主挾帶寒濕熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流于關(guān)節(jié)，是本病發(fā)病之標(biāo)；營(yíng)衛(wèi)虛弱，祛邪無力，邪氣流連于機(jī)體，病情反復(fù)纏綿，是本病發(fā)病之本。臨床治療以祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)為主。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和診斷還不完善，本文對(duì)此病的探討也只是拋磚引玉，因此還需要進(jìn)一步挖掘和研究。

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Research on Palindromic Rheumatism Treatment of Chinese Medicine from Wind Evil

HE Lijiao,ZHAO Yanxia,LI Haichang,et al Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To investigate the pathogenesis and treatment of Chinese Medicine of palindromic rheumatism from characteristics of wind evil. [Methods]From combination of characteristics of wind evil and the clinical manifestations of palindromic rheumatism to discuss the role of wind evil in the pathogenesis of palindromic rheumatism,and from the wind as the breakthrough point,dialectical analysis and tailored medication,explore the treatment effect.[Results]Palindromic rheumatism belongs to migratory arthralgia,wind evil with cold,damp and heat evil block tendons and joints on the basis of Ying and Wei disorders,deficiency of nutrient qi and defensive qi is the basic pathogenesis of palindromic rheumatism,wind evil with with cold,damp and heat evil are standard of pathogenesis.The nature of the disease is the asthenia in origin and asthenia in superficiality,dispelling wind and removing obstruction in the meridians is the core of treatment in the acute phase of palindromic rheumatism and strengthening yingfen and weifen is the core of in the catabatic phase of palindromic rheumatism.[Conclusion]Wind evil plays an important role in the pathogenesis of palindromic rheumatism,we from the characteristics of wind evil investigate the pathogenesis of palindromic rheumatism so that the pathogenesis of palindromic rheumatism is clear to provide new ideas and methods for clinical treatment.

palindromic rheumatism;migratory arthralgia;wind evil;cold,damp and heat evil;deficiency of nutrient qi and defensive qi;etiology and pathogenesis;classification;medical record

R593.2

A

1005-5509（2017）08-0661-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.005

2017-03-06）

溫成平，E-mail:wengcp@163.com