張國(guó)梁 唐蕾 劉芳潔 鄭忠國(guó)

舟山醫(yī)院 浙江，舟山 316000

馮昌漢應(yīng)用升降散臨證經(jīng)驗(yàn)

張國(guó)梁 唐蕾 劉芳潔 鄭忠國(guó)

舟山醫(yī)院 浙江，舟山 316000

[目的]探討名老中醫(yī)馮昌漢應(yīng)用升降散的臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]基于《傷寒瘟疫條辨》及歷代醫(yī)家對(duì)升降散和郁熱證的相關(guān)論述，探討馮昌漢主任醫(yī)師對(duì)升降散證機(jī)要點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，總結(jié)其對(duì)外感熱病和內(nèi)傷雜病靈活運(yùn)用升降散的經(jīng)驗(yàn)，并解讀典型案例。[結(jié)果]馮昌漢主任醫(yī)師認(rèn)為升降散臨床應(yīng)用廣泛，但臨證要注重舌脈，其證機(jī)要點(diǎn)主要是郁熱為患，氣機(jī)失調(diào)。主張治外感熱病，重在宣發(fā)郁熱；治內(nèi)傷雜病，著眼調(diào)暢氣機(jī)?？伸`活應(yīng)用于風(fēng)痰、濕（痰）熱、熱毒郁滯與氣機(jī)失調(diào)互為因果的病證，隨證加減，以達(dá)到氣機(jī)升降協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)平衡的目的。所舉案例獲得良效。[結(jié)論]馮老應(yīng)用升降散的獨(dú)到見(jiàn)解和臨床經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

升降散；郁熱；氣機(jī)失調(diào)；治法；馮昌漢；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

馮昌漢主任中醫(yī)師是第三批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。今就其常用的升降散治療經(jīng)驗(yàn)作一介紹，與同道分享。

升降散源于明代龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春》的內(nèi)府仙方[1]，后得清代醫(yī)家楊栗山的發(fā)揮，載于《傷寒瘟疫條辨》[2]一書(shū)中，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜組成，具有升清降濁、散風(fēng)清熱之功，主治溫病表里三焦大熱、其證不可名狀者，是一首后世推崇的治溫病良方。馮老通過(guò)靈活化裁應(yīng)用于多種外感病和內(nèi)傷病。

1 證機(jī)述要——郁熱為患，氣機(jī)失調(diào)

馮老認(rèn)為治病取效，貴在“靈活辨證，方證對(duì)應(yīng)”。升降散方用僵蠶為君，味辛氣薄，能清熱解郁，散逆濁結(jié)滯之痰，辟一切怫郁邪氣，蟬蛻為臣，質(zhì)輕而升，能祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒，兩藥相伍，走氣分，袪風(fēng)解痙、散風(fēng)熱、宣肺氣，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃為佐，味苦辛性溫，祛邪伐惡，行氣散瘀而辟疫，大黃為使，上下通行，推陳致新，既能瀉火，又能補(bǔ)虛，兩藥相合，蕩積行瘀，清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰；又加黃酒為引、蜂蜜為導(dǎo)，使藥性通達(dá)上下內(nèi)外。兩兩相伍，一升一降，可使內(nèi)外通和，溫病表里三焦之熱全清。蒲輔周先生認(rèn)為“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里熱郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，以致升降不靈，諸竅閉滯”[3]。因此馮老認(rèn)為：凡三焦——頭面、咽喉、胸膈、脘腹、肌膚等處，風(fēng)痰、濕痰、熱毒郁滯，與氣機(jī)升降失調(diào)互為因果產(chǎn)生的病證，均有使用升降散機(jī)會(huì)。臨證治療這些病證，當(dāng)辨證施治受阻或療效不佳時(shí)，可另辟蹊徑，不忘有升降散一方可選擇。誠(chéng)如趙紹琴老所言：“欲使郁開(kāi)氣達(dá)而火泄，不用寒涼而其火自消?！盵4]

具體應(yīng)用時(shí)，馮老認(rèn)為應(yīng)緊緊抓住“郁熱為患，氣機(jī)失調(diào)”這個(gè)病機(jī)特點(diǎn)。郁熱為病，病位廣泛，可達(dá)上中下三焦；病因眾多，無(wú)論外感內(nèi)傷，凡能影響氣機(jī)升降出入者，皆可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，郁而化熱，而成郁熱之證，甚則可郁極化火，而成火郁證。辨證的關(guān)鍵，在于抓住舌脈的變化。其有特征性的舌脈為：舌質(zhì)紅或暗滯，苔薄黃或黃厚膩，脈沉數(shù)或弦數(shù)。其臨床見(jiàn)癥，由于其相兼臟腑或病位的不同而異。如心經(jīng)郁熱，可見(jiàn)煩躁不寐、口舌生瘡；肺經(jīng)郁熱，則見(jiàn)咽痛喘咳、胸悶胸痛；肝經(jīng)郁熱，可見(jiàn)煩躁易怒、脅肋脹痛、頭脹眩暈；脾經(jīng)郁熱，常見(jiàn)身熱倦怠、脘悶吐利、牙痛齦腫等?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》所說(shuō)的“火郁發(fā)之”，是治療本病的根本大法，而升降散的組方較好地體現(xiàn)了用發(fā)散、發(fā)越的方法治療郁熱證的思想，因此能達(dá)到方證對(duì)應(yīng)的目的。

2 臨證擷英

馮老臨證用藥，知常達(dá)變，圓機(jī)活法，運(yùn)用升降散為主化裁，治療病位在胸膈上下，病機(jī)為郁熱為患，氣機(jī)升降失常的外感、內(nèi)傷疾病，常能應(yīng)手起效。

2.1 治外感熱病，注重宣發(fā)郁熱 從臨床看，外感者六氣皆可火化，內(nèi)傷者陽(yáng)盛、陰虧皆可表現(xiàn)為火熱。可以說(shuō)，火熱為病特多，火性炎上，喜升發(fā)，郁則不得升發(fā)而火病轉(zhuǎn)盛，故必須發(fā)之。正如張景岳《類(lèi)經(jīng)》中所言：“凡火郁之病，為陽(yáng)為熱之屬也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開(kāi)其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！盵5]因此馮老使用升降散治療外感熱病，注重用其宣發(fā)郁熱，不獨(dú)視其汗出之有無(wú)。臨床上如感受風(fēng)寒之邪，寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，郁而化熱，以咳嗽為主癥者，可在升降散基礎(chǔ)上加桔梗、杏仁、前胡等宣肺、止咳、化痰；感受風(fēng)熱之邪，常先傷肺，導(dǎo)致肺氣郁閉，發(fā)為喉痹，癥見(jiàn)咽喉紅腫疼痛，可加射干、陳皮、威靈仙、薄荷、細(xì)辛、三葉青等宣肺利咽；宿有喘證，兼發(fā)新感，外寒里熱，癥見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、喘促，則合麻杏石甘湯，并加荊芥、杏仁、前胡、川樸等疏風(fēng)解表，宣肺平喘；感受溫?zé)帷⒁叨局?，熱毒郁滯肺衛(wèi)，癥見(jiàn)乳蛾、高熱，再加三葉青、連翹、桔梗、薄荷、甘草等清熱解毒。

2.2 治內(nèi)傷雜病，著眼調(diào)暢氣機(jī) 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“言天者求之于本，言地者求之于位，言人者求之氣交?！币簿褪钦f(shuō)人居天地之間，自然界的五運(yùn)與六氣變化，無(wú)不影響到人體氣機(jī)升降。臟腑之間的功能活動(dòng)也同樣是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，在治療上必須順應(yīng)氣機(jī)升降之規(guī)律，遵循氣機(jī)升降的辯證關(guān)系，正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)“高者抑之”“下者舉之”?！夺t(yī)碥》也說(shuō)：“蓋欲升之，必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也。”[6]五臟六腑之氣機(jī)升降正常、出入有序，則中焦斡旋，四維得運(yùn)，氣機(jī)得以周流；反之，將致“升降息則氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅”。因此，臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)是維持正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵，調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)氣血平衡是臨證治療的根本大法[7]。馮老認(rèn)為很多內(nèi)傷雜病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)升降失衡有密切的關(guān)系，因此除在肝膽、脾胃病的治療中，常用升降散疏利氣機(jī)外，在一些腫瘤、神志、頭面疾病中，也常用其升清降濁、調(diào)和陰陽(yáng)。如升降散加三七、丹參、牡蠣、劉寄奴、荷包草、茵陳等，治療慢性肝病、肝硬化以脅痛為主癥者；加鱉甲、牡蠣、夏枯草、雞血藤、蘇子、王不留行、制首烏，治療肝癌；合用小柴胡湯，并加全瓜蔞、石上柏、半枝蓮、龍葵、白毛藤，治療肺癌術(shù)后以咳嗽為主癥者；合用越鞠丸、四逆散，治療郁證以多思多慮、失眠為主癥者；合用瀉青丸，治療少陽(yáng)頭痛者；合用三子養(yǎng)親湯，加杏仁、前胡、川樸，治療慢阻肺咳嗽喘促者；合用平胃散，再加蒲公英、銀花治療痤瘡。如此等等，常能別開(kāi)生面，起到意想不到的良好效果。

3 驗(yàn)案舉例

劉某某，女，43歲，職工，2011年12月18日初診，門(mén)診號(hào)10350152。診斷痤瘡半年余，曾經(jīng)中西藥物、內(nèi)服外敷治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)顏面部痤瘡，紅腫明顯，觸痛，伴噯氣，大便不暢，心煩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬肺胃郁熱、氣機(jī)失調(diào)。治擬宣散郁熱，調(diào)暢氣機(jī)。處方：制大黃5g、蟬衣5g、僵蠶5g、片姜黃5g、生甘草6g、蒲公英15g、寄生9g、陳皮6g、蒼術(shù)6g、厚樸6g、金銀花6g。7劑。

二診，2011年12月25日。顏面部痤瘡紅腫消退，無(wú)新發(fā)痤瘡，較多瘢痕，噯氣減，大便暢。上方加桃仁9g、紅花3g、川牛膝9g。7劑。

三診，2011年12月31日。顏面部無(wú)新發(fā)痤瘡，減寄生，寸脈略浮，加魚(yú)腥草15g、桑白皮10g。7劑。

按語(yǔ)：馮老認(rèn)為久治不愈的痤瘡多由肺胃積熱、熱毒壅盛、濕熱上攻、氣機(jī)失調(diào)、內(nèi)不得通、外不得泄所致?；颊叻磸?fù)痤瘡半年余，舌質(zhì)紅苔黃膩，為肺胃積熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)；肺與大腸相表里，肺失宣降，傳導(dǎo)失司，故大便不暢；心煩、噯氣為氣機(jī)壅塞、升降失調(diào)之象。首診以升降散宣散郁熱，調(diào)暢氣機(jī)；金銀花、蒲公英、生甘草清熱解毒；陳皮、蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；桑寄生補(bǔ)肝腎而不滋膩，并能養(yǎng)血活血，馮老認(rèn)為尚有光滑肌膚的作用。諸藥合用，共奏散郁解熱、燥濕健脾之功。二診痤瘡減少，紅腫消，瘢痕較多，加桃仁、紅花、川牛膝，加強(qiáng)活血祛瘀，以散結(jié)消瘢。三診痤瘡無(wú)新發(fā)，寸脈略浮，故加魚(yú)腥草、桑白皮清泄肺熱，以治其本。馮老平時(shí)喜用熟軍替代生軍，以緩和其瀉下之力。

4 結(jié)語(yǔ)

升降散配伍精當(dāng)，藥簡(jiǎn)效宏，后得歷代醫(yī)家臨證發(fā)揮，廣泛用于內(nèi)科、五官科、皮膚科等臨床各科。除用于呼吸系統(tǒng)感染外，還用于冠心病、胃腸病、腎病、突發(fā)性耳聾、皮肌炎、蕁麻疹等多種疾病q。馮老練習(xí)太極拳數(shù)十年，頗有心得。馮老認(rèn)為：太極拳練神形，力求無(wú)形無(wú)象、全體透空，取得應(yīng)物自然、盡性立命的功效；升降散又名太極丸，人身一太極，用太極丸治病能使機(jī)體升降出入復(fù)原有序，雜氣之流毒頓消。如此觸類(lèi)旁通，從另外一個(gè)角度認(rèn)識(shí)升降散，運(yùn)用升降散。升降散一升一降調(diào)暢氣機(jī)，氣分、血分藥并用，能宣暢衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，調(diào)理三焦，既能升清陽(yáng)又能降濁陰，既能宣肺氣又能散郁熱，使邪熱去腑氣通。馮老強(qiáng)調(diào)，臨證要注重舌脈，把握好郁熱為患、氣機(jī)失調(diào)的核心病機(jī)。對(duì)外感熱病，注重宣發(fā)郁熱；對(duì)內(nèi)傷雜病，著眼調(diào)暢氣機(jī)。遵循中醫(yī)方證對(duì)應(yīng)、異病同治的原則，隨證加減，使氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)平衡有度，對(duì)一些疑難病往往能取得良好的效果。因此，馮老應(yīng)用升降散的獨(dú)到見(jiàn)解和臨床經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

[1]邵雷，張俐敏．升降散源流正誤[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26（1）：50-52．

[2]楊璇.傷寒瘟疫條辨[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：161．

[3] 薛伯壽．蒲輔周醫(yī)學(xué)真?zhèn)?外感熱病傳承心悟[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：80-81.

[4] 趙紹琴．趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：51．

[5]張景岳．類(lèi)經(jīng)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：514．

[6]何夢(mèng)瑤．醫(yī)碥[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：200．

[7]樊衛(wèi)鵬．從升降散證治談氣機(jī)升降[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（1）：22-24．

[8]馬智慧，耿赟，方邦江．近5年升降散臨床應(yīng)用概況[J]．上海醫(yī)藥，2016，37（5）：41-43．

FENG Changhan’s Clinical Experience in Applications of Shengjiang Powder

ZHANG Guoliang,TANG Lei,LIU Fangjie,et al Zhoushan Hospital,Zhejiang(316000）

[Objective]To discuss the experience of FENG Changhan,a famous and highly-experienced TCM practitioner,in using Shengjiang Powder in clinical cases.[Method]Based on Distinguish About Typhoid and Epidemic and related discussions on Shengjiang Powder and heat accumulation syndromes by physicians of all through the ages,we analyse chief physician FENG’s understandings on the cardinal syndromes and pathogenesis which Shengjiang Powder is applicable to,sum up his experience in flexible applications of Shengjiang Powder for heat diseases and miscellaneous internal damage diseases, and then interprets a typical case.[Result]FENG believes that Shengjiang Powder is extensively used in the clinic.However,in clinical practice,physicians should pay attention to coatings on patients’tongues and their pulse condition,the cardinal syndromes and pathogenesis are diseases caused by heat accumulation and disorder of Qi activity.He claims the treatment of exogenpus heat diseases must focus on dispersing outward the accumulated heat while the treatment of internal damage diseases should aim at regulating the Qi flowing in the channels.Shengjiang Powder can be flexibly applied to symptoms including wind-phlegm,damp-heat and heat-toxin accumulation,all of which interact as both cause and effect with disorder of Qi activity.To achieve a coordinated Qi movement and the balance of Yin and Yang,the prescription should be modified according to symptoms.The theory was well proved by LIU’s case.[Conclusion]The insightful view and clinical experience of Mr.FENG in applications of Shengjiang Powder is worth learning and spreading.

Shengjiang Powder;heat accumulation;disorder of Qi activity;treatments;FENG Changhan;clinical cases;experience of a famous physician

R255

A

1005-5509（2017）08-0667-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.007

2017-02-16）

浙江省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技計(jì)劃舟山專(zhuān)項(xiàng)課題（2014ZSZX09）Fund project:Zhoushan Subject of TCM S&T Plan of Zhejiang Provincial TCM Administration（2014ZSZX09）