高煜 胡正剛 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

連建偉教授辨治噯氣驗案四則

高煜 胡正剛 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

[目的]探析連建偉教授辨證論治噯氣的學術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，以求深入了解并掌握連建偉教授治療噯氣的經(jīng)驗。[方法]整理連建偉教授治療噯氣病案，運用病案列舉兼評析法將連教授治療經(jīng)驗和觀點貫穿其中。[結(jié)果]連教授認為噯氣常見證型為胃腸積滯型、脾胃虛弱型、肝郁氣滯型、肝脾不和型。食積內(nèi)停于胃者，治以消食和胃法；脾胃氣虛者，治以益氣健脾法；肝胃不和者，單平肝氣即可，治以疏肝理氣法；肝脾不和者，治以調(diào)和肝脾法，以平為期；脾虛夾濕者佐以祛濕法，久病成瘀者佐以活血法。連教授治療噯氣強調(diào)方從法出，法隨證立，堅持辨證論治，依法立方，故多獲良效。[結(jié)論]連建偉教授辨治噯氣的學術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，值得我們后學者學習和效仿。

噯氣；消食和胃；益氣健脾；疏肝理氣；調(diào)和肝脾；連建偉；醫(yī)案；名老中醫(yī)

古之圣人治病也,有法有方。其規(guī)矩變化之妙，立法成方之旨，皆當明晰；其君臣佐使之相輔，功能性味之相合，必當審究。連建偉教授取法各家，通達方藥，推崇“依法立方”，臨證40余載，尤對治療脾胃病有豐富經(jīng)驗。噯氣病，以胃中濁氣上出咽喉其聲長而緩為主癥，乃臨床常見之脾胃病。筆者有幸跟診，爰舉連教授治療噯氣驗案4則，以供賞析。

1 消食和胃法

姚某，男，42歲。2014年10月30日初診：噯氣，右關(guān)脈大，舌苔膩，邊有瘀點，擬消食和胃法，保和丸主之。處方：制半夏12g，陳皮10g，茯苓15g，焦山楂12g，焦六神曲12g，連翹12g，炒萊菔子10g，炒麥芽15g，雞內(nèi)金12g，砂仁6g（后入）。7劑，水煎服，日1劑。

2014年11月6日二診：仍噯氣，右關(guān)脈大，舌苔膩，守上方，改制半夏為15g，加制厚樸6g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年11月13日三診：噯氣有好轉(zhuǎn)，脘脹，右關(guān)脈大，舌苔膩，守上方，加旋覆花12g（包）。7劑，水煎服，日1劑。

2014年11月20日四診：噯氣已大減，脘脹略存，右關(guān)脈大，苔膩，尖有朱點，擬守上方，制半夏改為12g，加丹參20g。7劑，水煎服，日1劑。

按：《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治》曰：“上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳?！盵1]《諸病源候論·噫醋候》云:“谷不消，則脹滿而氣逆，所以為噫而吞酸。”[2]仲景與巢氏皆認為谷不消而食滯不化之氣上逆，可致噯氣。本案患者暴飲暴食，飲食不節(jié)，以致胃府腐熟無權(quán)，食濁之氣上逆，故生噯氣；右關(guān)脈大，舌膩有瘀，乃食谷停滯，血瘀氣滯之征象也。治當消食和胃，故以保和丸為大法。保和丸出自《丹溪心法》，為消食化積之平劑，而佐以炒麥芽專消面食，以砂仁化濕開胃。張錫純認為，生雞內(nèi)金性主降，又可化瘀血，故連教授用生雞內(nèi)金化瘀血，降氣逆。二診加厚樸以增推蕩積滯之功；三診噯氣好轉(zhuǎn)，加旋覆花活血降氣；四診噯氣大減，加丹參活血化瘀。保和丸雖作用平和，但亦為攻伐治標之劑。連教授認為，食積日久，易傷脾胃，于本虛標實者，治宜消補同用。至于消食補脾孰輕孰重，當圓機活法，靈活用藥[3]。

2 益氣健脾法

高某，男，45歲。2014年10月12日初診:噯氣，食少，脈緩，舌苔薄邊有齒痕，擬補土法。

處方：黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，陳皮6g，山藥20g，炒白扁豆12g，炒薏苡仁30g，砂仁6g（后入），桔梗5g，芡實12g，炙雞內(nèi)金10g，大棗15g，紫蘇葉6g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年10月30日二診：噯氣好轉(zhuǎn)，食少，脈緩，舌苔薄白，守上方，黨參改為30g，山藥改為30g，大棗改為20g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年12月29日三診：食增，噯氣已瘥，中脘隱痛，右關(guān)沉，兩尺虛浮，舌苔薄膩，上方脾腎雙補。守上方，去桔梗，芡實改為15g，加炒白芍12g。7劑，水煎服，日1劑。

按:《臨證指南醫(yī)案·噫噯》鄒時乘按語曰：“噫噯一癥，或傷寒病后，及大病后，多有此癥。蓋以汗吐下后，大邪雖解，胃氣弱而不和，三焦因以失職。”[4]脾胃氣弱而不和，運化無力，虛氣上逆，則生噯氣。本案患者食少脈緩，舌有齒痕均為脾胃虛弱之外應。治以參苓白術(shù)散加味。參苓白術(shù)散原載于《太平惠民和劑局方》，此方主治“脾胃虛弱，飲食不進……傷寒咳噫”，有益氣健脾，滲濕止瀉之效。連教授臨證常于原方之中加陳皮，以防補藥之滯；因顧慮藥房蓮肉混有蓮心，故常以芡實代之；大棗合雞內(nèi)金亦稱棗金散，一補一消，補而不滯[5]；又佐以蘇葉，行氣寬中，即鑒于柯韻伯“補中之劑，得發(fā)表之品而中自安”之理論[6]。患者服藥七劑，噯氣好轉(zhuǎn)，加參、棗、山藥之量，以增補益之功。三診噯氣已瘥，又見新癥，脾腎雙補，隨證治之，以競?cè)Α?/p>

3 疏肝理氣法

李某，女，68歲。2015年1月2日初診：慢性胃炎伴輕度腸化，噯氣，脘痛，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔薄質(zhì)紅，擬疏泄法。處方：柴胡6g，赤芍15g，炒白芍10g，炒枳殼10g，生甘草6g，川芎6g，制香附6g，青皮6g，陳皮6g，郁金12g，丹參20g，延胡索10g，川楝子6g，佛手10g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年1月9日二診：噯氣脘痛已緩，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔薄質(zhì)紅，守上方加生麥芽15g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年1月16日三診：噯氣、脘痛已緩，右關(guān)大，左關(guān)弦，舌苔薄質(zhì)紅，守上方加浙貝母10g。7劑，水煎服，日1劑。

按：《類證治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹……皆肝氣橫決也。”[7]此論深中肯綮，誠為肝郁致噯之要言。本案患者左關(guān)脈弦主肝氣郁滯，右關(guān)脈大示胃氣不虛，舌紅則顯有化火之象。氣不通達，不通則痛，故胃脘不適。其基本病機為肝木犯土，木土不虛。[8]張景岳云：“肝邪犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也。”故方選柴胡疏肝散合金鈴子散加味。其中柴胡疏肝散原載于《醫(yī)學統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之常用方。方中柴胡疏肝散、金鈴子散合用，疏肝泄熱，共平肝氣、肝火之邪；赤芍、白芍合用，一散一斂，清熱護陰；加用佛手，疏肝理氣又無辛燥傷陰之弊，此皆未病先防也。三診守效方加浙貝母軟堅散結(jié)以助疏肝之力。此類患者多情志失和，易怒易郁。正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵9]故連教授臨證，常常叮囑患者“少思慮，常開心?！倍鴾幬捶∮^半的奇效亦不少見。而對情志療法的深刻認識和熟練運用也體現(xiàn)了連教授對未病先防思想的重視。

4 調(diào)和肝脾法

苗某，女，21歲。2014年7月27日初診：噯氣，夜不安寐，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄尖紅，治擬調(diào)和法。處方：柴胡3g，炒當歸10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，薄荷6g，陳皮6g，制香附6g，郁金12g，丹參20g，佛手6g，綠萼梅5g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年8月3日二診：噯氣好轉(zhuǎn)，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔膩尖紅，再守調(diào)和法。上方炙甘草改為生甘草5g，加竹瀝半夏6g，生熟薏苡仁各15g。7劑，水煎服，日1劑。

按：《廣溫疫論》云：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和……平其亢厲之謂和?！盵10]連教授對和法理解深刻，臨床亦常用和法，尤其善用“調(diào)和肝脾法”治療病疴。本案患者左關(guān)脈弦，右關(guān)脈緩，乃肝木犯土，木土不足[8]，以逍遙散加味治之。逍遙散出自《太平惠民合劑局方》，是由四逆散化裁而來，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之效。連教授以當歸、芍藥為君，養(yǎng)血柔肝，其中合用赤芍、白芍，清熱護陰，又防柴胡劫肝陰之弊；臣以白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運化有權(quán)，氣血得生；輕用柴胡，取輕者升揚之意，欲使肝氣條達；佐以薄荷少許，以疏散郁熱。郁金《本草備要》謂其“行氣、解郁……涼心熱，散肝郁?！盵11]丹參為手少陰與足厥陰經(jīng)之血分藥，可散血分之熱；綠萼梅藥性平和，理氣和中又不傷陰。二診見苔膩尖紅，改用生甘草，防助熱生濕；加半夏、薏苡仁，以增燥濕和中之能。諸藥合用，肝木得柔，脾胃得補，血熱能涼，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，則諸證自能緩解。

5 結(jié)語

噯氣的病位在胃，其基本病機為胃失和降、胃氣上逆，而六臟以通為用，胃氣以降為順，故和胃降逆為治療噯氣的基本治法。對于食積內(nèi)停于胃，胃府腐熟無權(quán)，食濁之氣上逆而生的噯氣施以消食和胃法即可獲良效。然而治療噯氣一概責之于胃、降逆胃氣并非皆能奏效。噯氣之疾，雖病在胃也，但與五臟相關(guān)，尤與肝脾兩臟關(guān)系密切。若脾胃氣弱，運化無力，虛氣上逆而生噯氣，當治以益氣健脾之法，如用參苓白術(shù)散；因脾氣虛弱，水谷不化，精微不生，反生濕濁，當益氣健脾并佐以祛濕化濁法，加用化濕藥。若肝木犯土，土木不虛，則單平肝氣，施以疏肝理氣法即可，如用柴胡疏肝散；若肝木犯土，土木不足，當調(diào)和肝脾，以平為期，如用逍遙散。噯氣或因飲食不節(jié)或因情志內(nèi)傷，以致中焦氣機阻滯，若日久遷延不愈，則血絡不暢，脈絡瘀阻。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“初病在氣，久病入血?！贝水斒┮曰钛?，在疏肝理氣或者健脾益氣的基礎上佐以活血化瘀藥。[12]總之，連教授著眼于整體，深諳臟腑關(guān)聯(lián)。其審癥求因，辨明病機，以精妙之法合常用之方，治病蠲疾必求于根本，故常獲桴鼓之效也。

連教授臨證多年形成的獨特辨治風格在其病案之中亦可見一斑。診病辨證時，在遵奉“四診合參”的前提下，尤其精通脈理，擅長脈診，其平脈辨證，脈證合參，且必明寸關(guān)尺，務辨浮中沉；立方施治時，連教授亦推崇“依法立方”，堅持“方隨法出，法隨證立”，故所有病案皆以“治擬某法”或“某法主之”收句，而這既是對有方無法、有藥無方時弊的針砭，更是對后學的告誡勸勉。[3]醫(yī)，精義也，重任也。連教授每每告誡，“治心何日能忘我”，唯“博極醫(yī)源，精勤不倦”，方能四診辨陰陽，百草濟蒼生，使百姓無病，上下和親也。

[1]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:43.

[2]巢元方.諸病源候論[M].太原:山西科學技術(shù)出版社,2015: 151.

[3]連建偉.連建偉中醫(yī)傳薪錄[M].北京:科學出版社，2008:34.

[4]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:146.

[5]張卓文,連建偉.從“病機十九條”探析連建偉教授驗案5則[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29（11）:3467-3469.

[6]吳謙.刪補名醫(yī)方論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:18.

[7]林佩琴.類證治裁[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:183.

[8]李凱平.連建偉治療木乘土證之臨床經(jīng)驗淺談[J].中醫(yī)藥學刊,2006,24(8):1421-1423.

[9]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:157.

[10]戴天章.廣瘟疫論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:57.

[11]汪昂.本草備要[M].太原:山西科技出版社,2013:88.

[12]毛軍民,匡海清,連建偉.連建偉教授治療脾胃病學術(shù)思想述要[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015,39(10):730-733.

Four Proved Cases by Professor LIAN Jianwei's Differentiation and Treatment on Eructation

GAO Yu,HU Zhenggang,LIN Xianming Zhejiang Chinese Medicine University,Hangzhou(310053),China

[Objective]Analyzing clinical experience and academic view of Pro.LIAN Jianwei for the treatment of eructation in order to completely learn and master his experience.[Method]Analyzing 4 belching cases of Pro.LIAN,and combining his therapeutic experience and view.[Result]According to the view of Pro.LIAN Jianwei,there are 4 common types in clinic,the type of accumulation in stomach and intestine,the type of spleen and stomach deficiency,the type of liver qi stagnation,the type of liver and spleen disharmony.Promoting digestion and harmonizing stomach to treat the type of food accumulation in stomach;benefiting qi and strengthening spleen to treat the type pf spleen and stomach qi deficiency;smoothing liver and regulating qi to treat type of liver and stomach disharmony;regulating liver and spleen to treat type of liver and spleen disharmony;eliminating damp to treat type of spleen deficiency with damp;activating blood to treat stasis caused by prolonged diseases.Prescriptions of Pro.LIANbased on methods which changed with syndromes.He insisted that treatments base on differentiation;prescriptions base on methods,which make effect well. [Conclusion]It is worthy for our students to learn and imitate clinical experience and academic view of Pro.LIAN Jianwei for the treatment of eructation.

eructation;dissipate food to harmonize stomach;strengthen spleen to benefit qi;smooth liver to regulate qi;harmonize liver and spleen;LIAN Jianwei;proved cases;famous old TCM doctors

R255

A

1005-5509（2017）08-0664-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.006

2017-02-16）