張寧 張衛(wèi)華（指導）

陜西中醫(yī)藥大學 咸陽 712046

張衛(wèi)華教授診治寰樞關(guān)節(jié)半脫位經(jīng)驗

張寧 張衛(wèi)華（指導）

陜西中醫(yī)藥大學 咸陽 712046

[目的]總結(jié)張衛(wèi)華教授診治寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床經(jīng)驗，以便臨床推廣應(yīng)用。[方法]通過臨床跟診，收集病例，對張衛(wèi)華教授診治寰樞關(guān)節(jié)半脫位的方法進行分析整理、歸納總結(jié)，并列舉案例予以佐證。[結(jié)果]張衛(wèi)華教授以獨創(chuàng)的四點觸診法（即枕骨大孔下方、斜方肌與顱骨交界處、風池、完骨穴下壓痛）結(jié)合主癥、體征、X線進行診斷，應(yīng)用三點定位旋扳法、定點側(cè)扳法、仰臥旋扳法等輕巧、簡便的糾錯手技，配以局部穴位注射進行治療，效果良好，所舉病案取得滿意療效。[結(jié)論]張教授診治寰樞關(guān)節(jié)半脫位方法獨特，準確率高，簡便易行，療效顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

寰樞關(guān)節(jié)；半脫位；張衛(wèi)華；四點觸診法；穴位注射；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

寰樞關(guān)節(jié)是位于顱底與脊柱交界處無椎間盤，關(guān)節(jié)囊較薄弱、主靠韌帶維系的特殊結(jié)構(gòu)，其協(xié)調(diào)完成頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能，是脊柱活動度最大、最靈活的運動功能單位[1]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指頸部因外傷、慢性勞損、退變或咽頸部炎癥等引起寰椎橫韌帶松弛，寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的對合關(guān)系向前、向后或側(cè)方移位而超出正常范圍又未達到完全脫位者[2]，臨床以頭腦不清、悶重、眩暈、惡心、嘔吐、或伴有耳鳴等為主要癥狀的病癥，嚴重者壓迫頸髓可見四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等[3]。張衛(wèi)華教授陜西中醫(yī)藥大學教授，國醫(yī)大師郭誠杰學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗研究所所長、學術(shù)技術(shù)傳承人，碩士生導師，中國針灸學會臨床分會常務(wù)理事,陜西省針灸學會副秘書長、陜西省針灸學會臨床分會副主任委員，咸陽市有突出貢獻的專家、跨世紀學術(shù)技術(shù)帶頭人、杰出人才貢獻獎獲得者，從事頸腰椎病診治的臨床和科研近40載，尤其在診療寰樞關(guān)節(jié)半脫位方面頗有心得，許多患者經(jīng)他一次治療即可治愈或顯效。筆者有幸跟隨張師臨床學習，深得其教誨，應(yīng)用其診治方法屢驗屢效?，F(xiàn)將其對該病的診療方法整理、總結(jié)如下，以饗同道。

1 疾病診斷

1.1 創(chuàng)四點觸診法 根據(jù)多年臨床實踐的積累，張師發(fā)現(xiàn)，寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者在枕骨大孔下方、斜方肌與顱骨交界處、風池穴、完骨穴四個點常常出現(xiàn)明顯壓痛。多數(shù)患者表現(xiàn)為齒突偏向哪側(cè)，則自覺哪側(cè)頸項部壓痛明顯，少數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)壓痛均明顯。壓痛的輕重反應(yīng)往往與癥狀的嚴重程度相關(guān)，一般輕壓痛者多癥狀表現(xiàn)相對較輕，而重壓痛者癥狀常常較為嚴重。筆者在臨床隨診時發(fā)現(xiàn)，80%～90%符合該項體征的患者，而后經(jīng)X線片檢查確為此病。見其行之有效，故筆者通過請教張師并查閱資料，探得其機理系與神經(jīng)分布密切相關(guān)。第1～3頸神經(jīng)后支分布于枕、項部，支配枕下肌群、頭半棘肌、頭夾肌、最長肌等頸后深部肌群[4]；胸鎖乳突肌和斜方肌則均受副神經(jīng)和頸叢（第2～4）神經(jīng)支配，并且副神經(jīng)與頸叢神經(jīng)存在交通支聯(lián)系，副神經(jīng)走行在寰椎橫突前方，第2頸神經(jīng)前支貼著寰樞外側(cè)小關(guān)節(jié)向前走行[5]。故上頸段錯位致神經(jīng)受壓，即可出現(xiàn)支配部位肌肉緊張、疼痛等。風池穴位于斜方肌和胸鎖乳突肌的頂點，完骨穴位于樞椎橫突的體表標志部位。寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響頸項部肌肉致其失用，則樞椎體表標志部位附近的上述四個陽性反應(yīng)點就會產(chǎn)生明顯的壓痛。臨床中張師強調(diào)，四個壓痛點中有三點陽性即具有診斷意義，但臨床應(yīng)考慮到腫瘤、骨結(jié)核等骨質(zhì)破壞性疾病和老年骨質(zhì)疏松癥、頸椎骨折、頸椎先天畸形等存在的可能，故X線等輔助檢查作為排除診斷也很必要。

1.2 主癥、體征、X線檢查相結(jié)合 考慮到寰樞關(guān)節(jié)解剖的特殊性，張師強調(diào)若患者表現(xiàn)出頭暈耳鳴、惡心欲嘔、視力模糊等癥狀，在排除相關(guān)內(nèi)科疾病后，可考慮寰樞關(guān)節(jié)（或其它頸椎節(jié)段）的問題，該結(jié)論與查氏報道類似[6]。臨床中多以主癥、體征、X線檢查密切結(jié)合來診斷該病。（1）主癥：頸枕交界處疼痛不適，頸部向一側(cè)或兩側(cè)旋轉(zhuǎn)受限，伴與頸部癥狀相關(guān)的頭暈、頭痛、惡心、耳鳴耳聾、視物不清、失眠、心慌胸悶等癥狀[7]638。（2）體征：枕骨大孔下、斜方肌與顱骨交界處、風池穴、完骨穴等壓痛（+）；旋頸試驗（+），樞椎棘突偏歪，仰臥位頸椎兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度不對稱[7]638。（3）X線：①寰椎側(cè)塊等寬的前提下，寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)對合不全或樞椎棘突偏歪；②樞椎棘突無偏歪時，寰椎側(cè)塊不等寬或寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)對合不全；③寰齒前間隙呈“V”字或倒“V”字改變[7]638。在（1）、（2）的基礎(chǔ)上，具有（3）中表現(xiàn)之一者，即可診斷。

2 治療方面

2.1 糾錯手技，輕巧效速 推拿糾錯手法分為放松、糾正、拔伸理筋三步。

2.1.1 放松頭項 首先以滾法放松頸肩部斜方肌、肩胛提肌、岡上肌，按揉風池、風府、天柱、大椎、肩井等穴，以局部酸脹為度,同時彈撥發(fā)緊的肌肉及頸項部韌帶、肌腱粘連處。

2.1.2 糾正錯位 第二步則借以下3種手法來糾正錯位。（1）三點定位旋扳法：以右側(cè)壓痛明顯為例，患者取坐位，醫(yī)生立于患者側(cè)后，左手拇指放于患(右)側(cè)斜方肌頂點或樞椎橫突或痛點上,使頭向后仰10～15°并向右旋；右手扶對側(cè)(左)下頜；同時左手其余4指自然放于在患者右側(cè)顳部,兩手協(xié)助用力使頭部沿頸部軸線向患側(cè) (右側(cè))旋轉(zhuǎn)至最大限度時，稍用力，同時左手拇指向?qū)?cè)頂推患椎，?？陕牭叫￡P(guān)節(jié)復(fù)位的“啪”節(jié)響聲。（2）定點側(cè)扳法：（以右側(cè)壓痛明顯為例）患者取坐位，醫(yī)生立于患者側(cè)后，右手拇指指腹抵于患(右)側(cè)斜方肌頂點或樞椎橫突，左手按于患者頭頂及對側(cè)面顳部，雙手協(xié)調(diào)相對用力，左手將頭向右側(cè)扳動至較大幅度，同時右手拇指稍用力向?qū)?cè)頂推患椎，可聽到“咯噔”的關(guān)節(jié)活動復(fù)位聲[8]。（3）仰臥旋扳法：以樞椎棘突右偏為例，患者取仰臥位，醫(yī)者左手置于患者的頜下，右手托住枕部，中立位，牽引頸部，牽引力為3～6kg，時間30s，牽引的同時將患者的頭頸向左稍側(cè)彎并右旋至有固定感時，左手快速發(fā)力向右側(cè)旋扳頸部，可聽到一聲或多聲的彈響聲。

2.1.3 拔伸理筋 最后用掌揉法、散法舒緩頸肩部肌肉，并進行輕度拔伸。整個推拿手法共20min左右。臨證中張教授強調(diào)：（1）醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合輔助檢查，謹察慎行，準確診斷；（2）復(fù)位時定要遵循穩(wěn)、準、輕、巧的原則，觀察病人的精神狀態(tài)，不可用蠻力，一味追求響聲；（3）三種復(fù)位手法必須在寰樞椎的正常生理活動范圍內(nèi)進行；（4）考慮到錯位的寰樞椎可能一次性復(fù)位回原位，所以若第一個手法結(jié)束后，患者明顯感覺癥狀減輕，則不用其余兩種手法，若未減輕，則用第二種手法，最后用第三種手法；（5）多數(shù)患者在手法治療結(jié)束后，自覺頭腦清晰，眼睛發(fā)亮，一次即可治愈，少數(shù)患者后期調(diào)護不當易致復(fù)發(fā)，但仍可經(jīng)手法復(fù)位糾正。

2.2 局部穴位注射，養(yǎng)筋活血 注射取穴：患側(cè)斜方肌與顱骨交界處的阿是穴，即頸夾肌附著處，一側(cè)痛注射一側(cè)，兩側(cè)痛注射兩側(cè)。藥物:維生素B1注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021510）100mg、維生素B12注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司，國藥準字H41020633）0.5～1mg，丹參注射液（河南同源制藥有限公司，國藥準字Z41020393）2～4mL，頸咽部有炎癥者加地塞米松注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021967）0.5～1mL。操作:患者端坐位,常規(guī)消毒，2號一次性空針吸取藥液,混勻，直刺1~2cm,得氣后緩慢注入藥液。3~4天注射1次。

3 驗案舉隅

3.1 例1 患者，女，46歲，咸陽彩虹廠工人，2015年5月6日初診。主訴：頭暈1周。1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，暈時頭腦悶重不清，俯仰、轉(zhuǎn)頭時加重。偶伴惡心、干嘔。頸項部僵痛不適，無上肢放射痛。自覺咽部似有物咽之不下，口不干、不苦，余無明顯不適。查體：枕骨大孔下方、斜方肌與顱骨交界處、雙側(cè)風池穴、雙側(cè)完骨穴壓痛（+）；前屈旋頸試驗（±）；壓頂試驗、臂叢牽拉試驗（-）。診斷：寰樞關(guān)節(jié)半脫位之眩暈。治療：（1）推拿手技（三點定位旋扳法）。（2）針刺：阿是穴、風池穴（雙側(cè)）、頸夾脊（雙側(cè)）。（3）中藥：四君子湯加減，茯苓12g、白術(shù)15g、黨參15g、生甘草6g、厚樸9g、陳皮12g，3劑。治療結(jié)束后患者自述眼睛發(fā)亮，頭暈減輕，頸項部舒適很多，囑回去按時服用中藥。5月7日二診，依前法治療，患者癥狀基本減除，甚喜，感謝之。5月9日三診，繼前法，癥狀全部消失。

3.2 例2 患者，男，28歲，陜西咸陽人。2016年9月15日初診。主訴：偏頭痛1周。1周前不明原因出現(xiàn)左顳部頭痛，呈針刺樣脹痛，并向頭頂及后枕部放射，每次發(fā)作持續(xù)20-30min，痛時流淚，難以忍受。遂去西醫(yī)醫(yī)院以神經(jīng)性頭痛收住入院治療（具體用藥不詳），未見緩減。日前經(jīng)人介紹來我處求治。現(xiàn)癥見：頭痛間歇性發(fā)作，呈針刺樣脹痛，持續(xù)20-30min，痛時難忍，并伴左上肢疼痛。偶伴眩暈、嘔惡，余未訴諸不適。查體：向左旋頸試驗（+）；枕骨大孔下、斜方肌與顱骨交界處、風池穴、完骨穴等處均壓痛（+），左側(cè)明顯；臂叢牽拉試驗、叩頂試驗（-）；血壓：128/82mmHg。診斷：寰樞關(guān)節(jié)錯位之頭痛。治療：（1）推拿手技（三點定位旋扳法）。（2）針刺：枕下壓痛點，風池穴（雙側(cè)），頸夾脊、外關(guān)穴、合谷穴（均左側(cè)）。治療結(jié)束后，患者即感頭痛減輕、頭腦清楚，頸部舒適。9月16日復(fù)診：訴昨日夜間發(fā)作1次，但時間短，約2～3min，疼痛程度輕。繼用前法治療。9月17日再診：癥狀消失。1個月隨訪，療效鞏固。

3.3 例3 患者，女，53歲，陜西省富平縣某校高中教師，2012年12月10日就診。主訴：咽部疼痛2月，加重1周?；颊哂?012年國慶假期，無明顯誘因出現(xiàn)咽喉部疼痛，喉結(jié)右側(cè)3cm處至右鎖骨內(nèi)側(cè)抽痛，其痛不甚，自服阿莫西林、潤喉片等藥未見效。遂去西醫(yī)醫(yī)院均按咽喉部炎癥給予抗菌、消炎之輸液、口服藥物(具體不詳)治療1月余，仍未見效。喉鏡檢查示：喉部微紅，余(-)；頭顱CT、MRI及頸椎X線檢查均無異常。近1周疼痛加重，夜難入寢，坐臥不安，煩躁不寧，并伴后頭部悶脹、沉重，頭腦不清晰，右側(cè)頭部微痛，偶伴惡心。有寰樞關(guān)節(jié)半脫位病史。日前經(jīng)人介紹專來我處赴診。查體：右斜方肌上部近枕骨處壓痛（+），且向右耳及右頭側(cè)、咽喉、右鎖骨內(nèi)側(cè)放射；右胸鎖乳突肌變硬，觸痛(+)；雙側(cè)風池穴、完骨穴壓痛（+）；咽喉(-)；右耳后、頸下、鎖骨上下、腋下淋巴結(jié)無腫大。頸項運動：點頭無異常，頸部向后、向左及左右旋轉(zhuǎn)均無明顯異常，向右側(cè)屈曲時疼痛稍有加重。血壓130/78mmHg。診斷：寰樞關(guān)節(jié)半脫位之咽痛。治療：推拿手技（仰臥旋扳法）。結(jié)束后，患者立感頭腦清醒許多，咽喉及頸部右外側(cè)至鎖骨處、頭后部、頭右側(cè)部疼痛明顯減輕，惡心消失，只是右側(cè)斜方肌上緣與枕骨交接處、右乳突及胸鎖乳突肌鎖骨端仍有輕度壓痛。遂給予局部注射治療：無菌抽吸潑尼松龍混懸液50mg、2%利多卡因1.5mL、地塞米松注射液5mg、維生素B12注射液O.5mg、維生素B1注射液100mg，混勻，分別注人3壓痛點處，每個壓痛點注射3.5mL。靜臥休息30min。

12月11日上午8時來電，訴昨晚睡眠很好，咽喉部及頸部疼痛已不明顯，右頭側(cè)、右耳部疼痛消失。12月13日復(fù)診：心情大悅，精神明顯好轉(zhuǎn)，訴咽喉、頸項微感疼痛，右側(cè)完骨下一橫指處（第二頸椎橫突處）、右斜方肌近枕骨處、右胸鎖乳突肌鎖骨頭處有輕度壓痛，余無不舒。繼用上法。12月16日隨訪，一切恢復(fù)正常而病愈。1個月、2個月、3個月后分別隨訪療效鞏固[9]。

4 小結(jié)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病率日益增高，患者群日漸低齡，這與現(xiàn)代人的生活習慣密切相關(guān)，故張師在患者治愈后皆會囑其后期調(diào)護保養(yǎng)的重要性，養(yǎng)大于治，從而獲得較好的遠期療效，深得患者信賴與認可。張教授勤學多思，善于總結(jié)，以獨創(chuàng)的四點觸診法（即枕骨大孔下方、斜方肌與顱骨交界處、風池、完骨穴下壓痛）結(jié)合主癥、體征、X線檢查進行診斷，治療上應(yīng)用三點定位旋扳法、定點側(cè)扳法、仰臥旋扳法等輕巧、簡便的糾錯手技，配以局部穴位注射治療，臨床療效顯著，值得推廣，以供同道借鑒。

[1] 謝興文，李寧，宋敏.寰樞椎失穩(wěn)的研究進展[J].中國骨傷，2004，17（2）：126-127.

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[3] 杜建明，楊智杰，杜梁棟，等.寰樞關(guān)節(jié)半脫位與交感性頸椎病相關(guān)性分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（7）：1315-1316.

[4] 李星，周衛(wèi)，蔣位莊.環(huán)樞關(guān)節(jié)錯縫與上頸段解剖的關(guān)系[J].中國骨傷，1996，9（1）：5-6.

[5] 譚海智，張鳴生，高衛(wèi)邦，等.寰樞關(guān)節(jié)錯位與胸鎖乳突肌和斜方肌疼痛的解剖關(guān)系的初步研究[J].中國臨床解剖學雜志，2015，33（6）：627-630.

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[7] 齊偉，王朝輝，王之虹.寰樞關(guān)節(jié)半脫位診斷標準研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28（4）：638.

[8] 張衛(wèi)華.頸椎病中醫(yī)特效療法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2016：117.

[9] 張衛(wèi)華.頸椎病的診斷與非手術(shù)治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：383-385.

Clinical Experience of Professor ZHANG Weihua in Diagnosing and Treating Atlanto-axial Joint Subluxation

Shannxi University of Chinese Medicine,XianYang(712046) ZHANG Ning,ZHANG Weihua(director)

[Objective]Sorting and summing up Professor ZHANG's clinical experience in the diagnosis and treatment of atlanto-axial joint subluxation,to develop the thought of clinical diagnosis and treatment of the disease.[Methods]Via studying with professor ZHANG,and collectting some cases,consulting the related literature and data.Finally,discuss and summarize it.[Results]Diagnosis found and applied“Four tenderness”(Below the foramen magnum, trapezius muscle and at the junction of the skull，fengchi point,wangu point）.Method combined with primary symptom and signs,X-ray.Treatment, application of error correction manipulation,light effect;And with local acupuncture point injection,menstruation invigorates the circulation of reinforcement. [Conclusion]Professor ZHANG’s method of diagnosis and treatment of atlanto-axial joint subluxation is unique,clear,simple,has obvious curative effect, worth clinical application and promotion.

tlanto-axial joint;atlanto-axial joint subluxation;ZHANG Weihua;four-point palpation;acupoint injection;medical records;clinical experience

R244

：A

1005-5509（2017）02-0165-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.019

2016-10-31）