李大卓

（江蘇省高郵市中醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

李鴻翔運用下法治療中醫(yī)急癥經(jīng)驗

李大卓

（江蘇省高郵市中醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

“下法”是祖國醫(yī)學治療八大法之一，是對人體內(nèi)的“積滯”類病證采取的瀉下之法，積有“熱積”“寒積”“瘀血”“食積”“飲積”等之分，歷代醫(yī)家屢有法則，“下法”的臨床運用十分廣泛。先父李鴻翔乃我市名老中醫(yī)，在上世紀七、八十年代運用“下法”醫(yī)治眾多中醫(yī)急癥，收效良多，現(xiàn)整理其部分經(jīng)驗，闡述如下。

下法治療；中醫(yī)；中醫(yī)

1 清癰瀉下療腸癰

急性闌尾炎屬祖國醫(yī)學“腸癰”之范疇，臨床發(fā)病常見，乃熱積腸腑所致，病見右下腹部急劇疼痛為主癥，依據(jù)張仲景《金匱要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱……膿未成，可下之，……，大黃牡丹湯主之?！睂τ趩渭冃曰蛟缙诨撔躁@尾炎以及急性闌尾炎膿腫包裹，先父常以本方合紅藤煎（自擬方），藥用：生大黃15 g（后下）、牡丹皮20 g、桃仁10 g、冬瓜仁30 g、紅藤30 g、紫黃地丁各30 g、敗醬草30 g、辣蓼草20 g、車前子草各15 g、生甘草5 g、降香10 g。如高熱，可加生石膏40～50 g（先煎）、黃芩15 g；如膿腫包裹不消可加大貝母15 g、薏仁30 g、皂刺10 g、威靈仙10 g。

用藥特點：①大黃攻下熱積，初期三天用生大黃，三天后則改用制大黃；②棄用芒硝內(nèi)服，而可改用芒硝炒熱與辣蓼草水泡搗成糊狀外敷；③急遣清熱解毒之品，中病即減，以防苦寒傷胃；④清熱解毒合活血化瘀通絡之品，以防熱毒入血絡而致病情深重；⑤辣蓼草辛溫，雖溫不烈，但在大堆苦寒藥中，無溫燥之弊，亦可監(jiān)制苦寒之甚，辣蓼草是民間用藥品種。七、八十年代本地區(qū)運用此藥廣泛運用于腸道急性感染性疾病，收效甚捷，所以先父亦常用此藥治療急慢性闌尾炎。

2 溫下寒積愈冷痢

細菌性痢疾在上世紀六、七十年代的里下河地區(qū)是常見的腸道傳染性疾病之一，當時農(nóng)村尚未通自來水，細菌性痢疾多見，無論成人還是小孩，疫毒?。ㄖ卸拘跃。┧急壤草^多，病死率不鮮，其時抗生素十分缺乏，經(jīng)濟也落后，先父診治眾多痢疾之患，積累很多治痢經(jīng)驗。冷痢的發(fā)生次于熱痢，成因復雜，或飲食冷品，或體弱陽虛，內(nèi)有寒飲之伏邪與外邪相搏，常致寒積于中而發(fā)冷痢，癥見腹痛劇烈陣作，痢下白凍為主，苔白膩等，治療溫下寒積，葉天士曾云“治痢大法，不過通塞二義”。“通”即通下，“通下熱結”，“寒積”“食滯”“痰飲”等也是。寒積于中者，當以“溫寒通下”。先父每遇寒積引發(fā)之冷痢，均以大黃附子湯合胃苓湯化裁治之。藥用：制大黃15 g、熟附子10 g（先煎）、細辛3 g、高良姜10 g、烏藥10 g、車前草15 g、仙鶴草30 g、辣蓼草30 g、蒼術10 g、厚樸10 g、茯苓15 g、石菖蒲10 g、苦參10 g、生甘草4 g。如肛門墜脹甚者可加枳殼10 g、升麻20 g。如夾有血便者可去細辛、易良姜為炮姜，加炒地榆30 g。

用藥特點：①寒溫并用，大黃雖制仍性寒涼，同苦參與數(shù)品溫寒藥共合，相反相成，互制為用；②棄動血的桂枝，而改用散寒止痛入脾胃經(jīng)之高良姜；③以里下河民間用藥之辣蓼草、車前草合仙鶴草，共用祛濕止痢，三藥均是治療痢疾之良藥；④大黃配厚樸有小承氣之義，以下積滯；⑤攻下不忘顧脾，以茯苓配甘草健運脾土。

3 瀉下痰飲平喘嗽

痰飲喘嗽臨證遇之甚多，常由急、慢性支氣管炎、肺部感染、胸膜積液、肺心病、心力衰竭等引發(fā)?！恫C匯論》中云：“夫肺氣清虛，不容一物，若痰飲水氣上乘于肺，則氣道擁塞而喘?！庇帧拔┓蛐皻夥?，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急。”（《直指方》）。張仲景則設瀉肺平喘之葶藶大麥瀉肺湯治之。瀉肺者則瀉“肺中之痰飲水氣”，“肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”，“肺癰胸滿脹，……，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯”，（《金匱要略》）。此處肺癰先父認為非專指肺膿瘍者，乃指肺氣癰閉之機制，先父以葶藶大棗瀉肺湯合三子養(yǎng)親湯并用瀉下肺中痰飲水氣，使肺氣得以宣肅，而喘嗽平息。藥用：葶藶子15～30 g、蘇子12 g、萊菔子20 g、白芥子6 g、射干10 g、厚樸10 g、降香10 g、茯苓20 g、生白術30 g、大棗7枚。如大便秘結難解者，可加制大黃10 g、黑牛子5 g；便溏者，可加炒薏仁30 g、煨訶子10 g、炮姜5 g、五味子10 g；伴胸悶、唇紫紺者，可加薤白頭10 g，桂枝10 g、丹參30 g。

用藥特點：①重用葶藶子，葶藶子歷來人們將其視為砒鴆?！侗静萸笳妗分姓J為“葶藶辛苦，大寒，性急不減硝黃，大瀉肺中水氣，……觀《金匱》所云，用葶藶以治頭瘡，藥氣入腦殺人。”有云“久服令人虛”（《別錄》）等。使得今人鮮少用之，先父研習古人之典籍，并結合其多年臨證之經(jīng)驗，考證葶藶藥力專宏，用之合證，效如桴鼓，正如李時珍所云“肺中水氣膹滿急者，非此不能除?！薄侗静萁?jīng)百種錄》又云“葶藶滑潤而香，專瀉肺氣，……，故能瀉肺即能瀉水?！毕雀赣弥恳嗖恍。弥?0 g，除前2、3天便溏外，無不良之副作用，考證現(xiàn)在藥理，此品有較好的強心利尿之功效。②久服葶藶令人虛，主要是有導瀉之弊，故在用該藥時，李師又配用生白術、大棗、茯苓，健補脾氣，以制其弊；③瀉肺必需與理肅肺氣協(xié)同而用，如厚樸、降香、蘇子、萊菔子，氣行則水飲之積亦泄；④飲積肺中，壅遏肺氣，氣滯則血瘀，所以理氣亦須合用和血通絡之品。

4 逐下瘀結暢梗阻

瘀結型腸梗阻，臨床上常見于腹部有手術病史者，粘連性腸梗阻為多。臨床癥候為腹痛驟劇，絞痛陣作，痛有定處，常常拒按，惡心欲吐，或嘔吐頻作，腸鳴漉漉，矢氣不多，便秘不圊，輾轉(zhuǎn)不安，舌質(zhì)紫瘀，苔薄白或薄黃，脈細弦。多為術后瘀血停滯。腸腑之間，阻遏腸間之氣機，不通則痛。先父常以桃紅和絡湯（自擬方）治之，藥取桃仁15 g、紅花6 g、制大黃10 g、丹皮20 g、川桂枝10 g烏藥15 g、醋玄胡30 g、莪術10 g、九香蟲10 g、木香15 g、厚樸10 g、生甘草5 g。另以芒硝適量伴合蔥白炒熱外敷。如矢氣與大便俱不通者則用胃腸減壓法，再用藥從引流管中注入；如嘔吐頻作不止，先予針刺合谷、內(nèi)關及足三里穴，再行服藥。

用藥特點：①保留桃核承氣湯之義，速下瘀血之積；②外治與內(nèi)服藥同用，藥用多途，開拓用藥思路；③寒溫并用，相反相成，相互佐制，瘀為陰邪，故方中溫藥偏多，桂枝、烏藥、九香蟲等，如有出血傾向，即撤桂枝以防動血。④每方必用九香蟲，九香蟲俗稱臭蟲、打屁蟲，開水焯死或鹽焗而入藥，性咸溫，《本草綱目》云“治膈脘滯氣”，《吉林中草藥》說能“治胸脘脅痛”，先父認為此藥不只是理氣止痛之用，留頭足同入藥有強效的活血、逐瘀止痛之功，常與莪術、乳香、沒藥等合用于胃腸間之瘀血內(nèi)積之疼痛尤其有效。

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ISSN.2095-6681.2017.23.159.02

本文編輯：吳宏艷