胡皓月，馮占輝*，廖付軍

（1．貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550001；2．貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550001；3．邵陽市中心醫(yī)院心血管科，湖南 邵陽 422200）；

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性進(jìn)展性腦卒中的研究進(jìn)展

胡皓月1，馮占輝2*，廖付軍3

（1．貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550001；2．貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550001；3．邵陽市中心醫(yī)院心血管科，湖南 邵陽 422200）；

腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，近年來卒中在我國死因順位明顯前移，缺血性進(jìn)展性腦卒中是卒中最常見類型[1]。缺血性進(jìn)展性腦卒中，簡稱進(jìn)展性卒中（Stroke in progression，SIP）是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在一段時(shí)間內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)[2]。加重的時(shí)間多在1～7天內(nèi)，發(fā)病率多為26%～43%，文獻(xiàn)報(bào)道最高接近50%，最低12%[3]。其發(fā)病率及致殘率高，易致醫(yī)療糾紛，若能在腦梗死發(fā)病早期提前預(yù)測進(jìn)展性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，高度重視并干預(yù)能提高醫(yī)療質(zhì)量。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，在亞洲和中國地區(qū)更加突出[4]，而頸動(dòng)脈粥樣斑塊疾病導(dǎo)致了約為30%的缺血性腦卒中。曾有學(xué)者對62例進(jìn)展性卒中患者行頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊者56 例，其中軟斑28 例，潰瘍斑26 例，硬斑僅2 例，認(rèn)為單純依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄不能準(zhǔn)確預(yù)測進(jìn)展性腦卒中[5]。而劉逾前等[6]認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與進(jìn)展性缺血性腦卒中關(guān)系密切，可能是導(dǎo)致腦梗死早期進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。在本文中我們主要針對頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的發(fā)展加以綜述。

1 缺血性腦卒中形成的病因及發(fā)病機(jī)制

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，腦梗死的主要有以下幾個(gè)發(fā)病機(jī)制：（1）病理生理學(xué)機(jī)制：如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子繼續(xù)脫落造成新的血管閉塞；（2）血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制：缺血區(qū)血液灌注量下降、側(cè)支循環(huán)供血不足和微循環(huán)衰竭繼續(xù)進(jìn)展，使缺血性半暗帶轉(zhuǎn)化為不可逆損傷，以及缺血損傷區(qū)周圍的正常腦組織加入到缺血性半暗帶內(nèi)；（3）生化機(jī)制：腦梗死時(shí)，興奮性氨基酸毒性和氧自由基（如一氧化氮等）可造成神經(jīng)元損害，炎性介質(zhì)還可造成微循環(huán)障礙。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的關(guān)系

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位與缺血性腦卒中

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可見于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，以動(dòng)脈交叉處多見，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉段[8]。由此可知，梗死部位與進(jìn)展性卒中的發(fā)生相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展性卒中患者在影像學(xué)上表現(xiàn)為側(cè)腦室旁放射冠梗死或分水嶺梗死，磁共振血管成像多顯示大血管狹窄和閉塞，尤其是大腦中動(dòng)脈的起始部或主干支狹窄[9]。徐延俊等[10]針對大腦中動(dòng)脈區(qū)進(jìn)展性腦梗死的研究認(rèn)為，皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生率僅次于邊緣帶梗死。Nagakane 等[11]發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中往往更多的在發(fā)病時(shí)側(cè)腦室體旁放射冠區(qū)有受累病灶，其發(fā)生進(jìn)展后影像學(xué)表現(xiàn)為沿著穿通動(dòng)脈的受損體積的擴(kuò)大，因此血栓在穿通動(dòng)脈的延續(xù)可能是神經(jīng)功能惡化的機(jī)制。

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與缺血性腦卒中

頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，形成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起血管狹窄，進(jìn)而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)鍵。斑塊可分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。不穩(wěn)定性斑塊的組織病理學(xué)特點(diǎn)有：（1）具有偏心性、相對體積大且質(zhì)軟的脂質(zhì)核心。（2）纖維毛薄弱且外形不規(guī)則。（3）大量炎性細(xì)胞浸潤，包括單核/巨噬細(xì)胞包、T淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞等，其中脂質(zhì)核心是鑒別斑塊穩(wěn)定與否的關(guān)鍵。不穩(wěn)定性斑塊多為偏心性斑塊，脂質(zhì)壞死核心大（占斑塊整體40%以上），纖維帽很薄，尤其在偏心性纖維帽的邊緣（也稱肩部），可見大量炎性細(xì)胞浸潤，平滑肌細(xì)胞較少[12-13]，這種斑塊容易破裂，導(dǎo)致血栓的形成。而穩(wěn)定性斑塊的壞死的脂質(zhì)核心小，含有較多的平滑肌細(xì)胞等細(xì)胞外基質(zhì)，纖維帽厚，不易破裂。有研究顯示[14]，不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，而非單純的漸進(jìn)性管腔狹窄，才是患者發(fā)生腦血管事件及致死的更重要原因，進(jìn)展性腦卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達(dá)72%，明顯高于非進(jìn)展性腦卒中患者（32%），表明不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生進(jìn)展性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。關(guān)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致缺血性腦血管病進(jìn)展的機(jī)制，可能為：（1）正常血管內(nèi)的血流是以層流方式流動(dòng)，而在頸動(dòng)脈分叉處或內(nèi)膜不光滑處血流就不穩(wěn)，易發(fā)生渦流、湍流，其剪切力增加，引起血管內(nèi)皮及紅細(xì)胞的損傷，易使微血栓形成，最后發(fā)展成硬化斑塊。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可使動(dòng)脈血管的管腔狹窄、彈性下降，導(dǎo)致血流阻力增加、血流量減少，導(dǎo)致血流動(dòng)力的改變，從而使狹窄遠(yuǎn)端的腦血管處于低灌注狀態(tài)，更方便血栓的形成，栓子更容易滯留。（2）炎癥是引起斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，斑塊破裂及糜爛幾乎與炎癥共存[15]，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)增強(qiáng)可使斑塊表面纖維帽變薄，增加斑塊不穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成[16]，而 CRP被認(rèn)為是炎癥標(biāo)志物中預(yù)測缺血性腦血管病的最強(qiáng)指標(biāo) ，CRP水平升高是缺血性腦血管病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[17]。（3）由于不穩(wěn)定斑塊富含脂質(zhì)及壞死物質(zhì)，易造成斑塊表面有潰瘍或者導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，使斑塊破裂、脫落，從而發(fā)生遠(yuǎn)端器官的缺血事件。有研究表明，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊患者腦動(dòng)脈系統(tǒng)的微栓子信號(hào)陽性率高（80%）[18]。（4）不穩(wěn)定性斑塊的脫落，可造成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，也容易引起腦卒中的發(fā)生。（5）以上幾種機(jī)制混合發(fā)生。

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與缺血性腦卒中

有研究顯示[19]，缺血性腦卒中患者重度頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率達(dá)37.5%，重度頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率達(dá)25.00%，明顯高于非進(jìn)展性腦卒中患者（分別為16.28%及4.65%），表明頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及狹窄程度是發(fā)生進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，遠(yuǎn)端腦血管低灌注狀態(tài)也越嚴(yán)重。有研究報(bào)道[20]，進(jìn)展性腦卒中的梗死部位以分水嶺區(qū)、側(cè)腦室體旁多見，可能與這些區(qū)域側(cè)支循環(huán)不豐富有關(guān)，在本研究中，進(jìn)展性卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達(dá)72%，而頸動(dòng)脈重度狹窄發(fā)生率為25%，說明在頸動(dòng)脈粥樣硬化病變中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)可能比動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度更具有臨床意義，不穩(wěn)定性斑塊起更重要的作用。而有研究報(bào)道[21]，血管狹窄程度與進(jìn)展性卒中存在正相關(guān)，但相關(guān)關(guān)系并不十分密切。有實(shí)驗(yàn)表明患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＜40%時(shí)，缺血性腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)率很小，內(nèi)外科治療區(qū)別不大；當(dāng)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄＞50%時(shí)，外科治療顯著優(yōu)于內(nèi)科治療。粥樣斑塊性狹窄在兩年內(nèi)對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展/復(fù)發(fā)以及梗死部位預(yù)測性較好，而斑塊的性質(zhì)兩年后仍對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)以及梗死部位有預(yù)測作用。

3 展 望

眾所周知，缺血性腦卒中的發(fā)生率高，愈后差。雖然進(jìn)展性腦卒中病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，但近幾年研究均表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展對我們關(guān)于缺血性腦卒中的臨床診斷及指導(dǎo)具有重要意義。相信在不久的將來，隨著對缺血性腦卒中的研究的深入，研究方法的不斷更新，更科學(xué)、更合理和更全面的預(yù)防指南隨之推出，為缺血性腦卒中的防治開辟新途徑。

[1] 賀茂林.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:170-172.

[2] 楊期東.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:118-152.

[3] Sumer M,Ozdemir I,Erturk O,et al.Progression in acute ischemic stroke:frequency,risk factors and prognosis[J].Clin Neurosci,2003,10(2):177-1801.

[4] 董 強(qiáng),黃家星,黃一寧,等.癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國專家共識(shí)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(3),129-145.

[5] 王洪新,馬春花,吳新華,等.進(jìn)展性腦卒中的多因素分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(6):406-408.

[6] 劉逾前,朱 丹,呂淑萍,呂淑萍.進(jìn)展性缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2011,28(12):1086-1089.

[7] 付海龍,孫 強(qiáng),呂曉紅.進(jìn)展性與非進(jìn)展性缺血性腦卒中患者血清NO水平變化的對比研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(3):208-210.

[8] 賀茂林.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:172.

[9] 賀繼亞,黃曉哲,蔣建華.進(jìn)展性卒中相關(guān)因素臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(5):461-462.

[10] 徐延俊,牟 磊,厲建愛,等.大腦中動(dòng)脈區(qū)進(jìn)展性腦梗死梗死類型及相關(guān)MRA表現(xiàn)臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,17(31):27-28.

[11] Nagakane Y,Naritomi H,Oe H,et al.Neurological and MRI Findings as predictors of progressive-type lacunar infarction [J].Eurneurol,2008,60(25):137-141.

[12] Falk E,shak Pk,Fuster V.Coronary plaque disnption cheubtion,1995,92:657-671.

[13] Maclsaac AI,Thormas JD,Topol EJ,Towanl the quiescent Coronary plaque,J AM Coll canlid,1993,22:I,228-241.

[14] Rourke OF,Dean N,Akhtar N,et al.Current and future concepts in stroke prevention[J].CMAJ,2004,170(7):1123-1133.

[15] Boyle J,Association of coronary plaque rupture and atheroselerotic in fl ammation.Pathol ,1997,181(1):93-99.

[16] Lowe GD.There lationship between infection,in fl ammation, andcar diovascular diseases:anoverview. AnnPeriodontol,2001,6(1):128.

[17] 胡方方,徐 雯,謝靜芳,等.老年急性腦梗死患者血漿氧化低密度脂蛋白與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2013,11(14):156-158.

[18] 徐麗君,周玉珍.急性腦梗死患者腦微栓子與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(4):453-455.

[19] 劉瑜前,朱 丹.呂淑萍.呂曉紅.進(jìn)展性缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,28(12):1086-1089.

[20] 賈麗君,遲魯梅,范 佳,等.進(jìn)展性卒中的臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(2):191-193.

[21] 周玉蘭,白娜.頸動(dòng)脈狹窄與進(jìn)展性缺血性卒中的關(guān)系[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(11):1697-1698.

馮占輝

本文編輯：李 豆