何成毓，陽 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內科，海南 三亞 572000）

預激綜合征合并房顫的診治分析

何成毓，陽 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內科，海南 三亞 572000）

探討預激綜合征合并房顫的發(fā)病機制及臨床特點，結合患者的心電圖及相關檢查對患者做出及時正確的診斷。根據患者發(fā)病時臨床特點和相關伴發(fā)疾病給予正確的治療，對患者的預后至關重要。

預激綜合征；房顫；診治分析

心房顫動（房顫）是常見的室上性心律失常，隨著平均年齡的升高，發(fā)病率也隨之升高。預激綜合征的病理基礎為心房和心室之間存在房室旁路，當心房率過快就可經過旁路激動心室，導致心室率加快，嚴重時會引起室顫，甚至出現猝死。為了減少不良事件的發(fā)生及時診斷對預激綜合征合并房顫患者具有重要的臨床意義。本文介紹既往診治體會并附1例患者診治資料總結如下。

1 臨床資料

患者男，76歲，因“頭暈、胸悶3小時”入院?；颊?小時前突然出現胸悶，數分鐘后感覺頭暈，癥狀與活動無關，無胸痛，但伴有全身出汗、惡心，來我院急診就診，測血壓73/43 mmHg，心電圖檢查提示房顫伴預激綜合征。給予建立靜脈通道后收入我科。病程中無暈厥發(fā)生。既往有“心力衰竭”病史5年余。有吸煙史20年，約10支/日。

入院查體：T 36.0℃，P 175次/分，R 20次/分，BP 70/40 mmHg，神志清楚，精神正常，皮膚濕冷，呼吸稍快，雙肺呼吸音清無啰音。心前區(qū)無異常搏動。叩診心界無向右或向左側擴大，心率193次/min，律不齊，第一心音強弱不等，無雜音。腹部平坦，觸診軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肌鈣蛋白I提示：0.03 ng/mL；CK-MB20。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血鉀：3.3 mmol/L；血常規(guī)：WBC 10.83×109/L，中性40.2%；隨機血糖8.8 mmol/L，TC3.59 mmol/L，LDLC 1.99 mmol/L，HDLC 1.7 mmol/L，TG 0.83 mmol/L，BNP3999.28 pg/mL，D-二聚體2.65 mg/L，hsCRP＞5 mg/L。

輔助檢查：入院時心電圖示房顫伴預激綜合征，復律后心電圖示預激綜合征。超聲心動圖示LA43 mm，LV48 mm，IVS 16 mm，左心室后壁厚度12 mm，EF31%，二尖瓣、肺動脈瓣少量反流。

2 討 論

最新理論認為房顫的發(fā)生除了需觸發(fā)因素的存在還需要維持基質，肺靜脈異常電活動觸發(fā)驅動是房顫的重要發(fā)生機制。房顫時心房內存在多個折返形成子波，這些子波相互間不停碰撞、融合使新的子波不斷形成。此外心房電及結構重構、氧化應激、自主神經系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)都在房顫的發(fā)生中起一定作用[1-2]。

預激綜合征的發(fā)病基礎是房室旁路的存在，房室旁路的傳導速度較快，很少出現遞減傳導或傳導延緩，而且不應期較短，其不應期長度與心房肌不應期相近。當患者發(fā)生房室折返性心動過速時，心率就會明顯加快導致房內壓力也隨之升高，引起相對心肌缺血[3]，導致旁道依賴的心房易損性增加，誘發(fā)房顫[4]。由于旁路不應期短，在房顫發(fā)生時，房室結基本不能發(fā)揮對房性沖動的屏蔽作用，沖動經旁道傳入心室，使心室的節(jié)律也快速增加。預激綜合征合并心房顫動，經旁路下傳的沖動使心室提前收縮，心室率極為快速，心室與心房收縮不協(xié)調，過快的心室率使心肌處于缺氧狀態(tài)，從而延長心室的易顫期，異常通道的沖動如果落入心室易顫期就發(fā)展為心室顫動，可導致血流動力學的紊亂，同時較快的室率使RR間期變短，這使心室不應期相對縮短，當RR間期≤250 ms時容易導致室顫引發(fā)猝死[5]。

因此及時正確的診斷至關重要，而最快捷的診斷方式就是普通心電圖。預激綜合征合并心房顫動的心電圖一般心室率較快多＞180次/min，R-R間距多變并明顯縮短且未見到典型的房顫波，qRs波群寬大畸形，部分qRs波群具有典型預激波[6]。本文圖A基本具備這些特點，為診斷提供依據，且轉律后心電圖進一步證實預激綜合征的存在。

對診斷明確的預激綜合征合并心房顫動的患者，治療的首要目標應該是減慢心室率或終止房顫，避免心肌缺血和心肌病的發(fā)生。由于減慢心室率的藥物種類繁多，因此具體選擇哪個藥物要看患者有無血流動力學的改變，如果有心衰和其它潛在的危險因素，用藥時要盡可能避免對此類因素的影響。本文中患者彩超提示室間隔明顯增厚，且與左室后壁之比＞1.3，其基礎病因可能是肥厚性心肌病，且發(fā)病時血壓較低因此首先電復律而不是藥物治療。在既往發(fā)現首次就診的肥厚型心肌病患者約50%合并有房顫[7]，因此需慎重選擇藥物。

房顫有相關癥狀是施行節(jié)律控制的最強適應證，對心室率控制后癥狀仍不緩解或心室率不易控制的房顫也可考慮進行復律治療。對于預激綜合征合并房顫的患者，如果出現心衰失代償、新發(fā)心肌缺血、低血壓、暈厥等血流動力學紊亂癥狀，應首選同步直流電復律。本文介紹的患者由于入院時出現低血壓皮膚濕冷，因此給予行直流電復律治療，患者癥狀很快緩解。對持續(xù)時間不確定的房顫患者或既往有心房附壁血栓的患者電復律有引起血栓脫落的風險，如果需要緊急復律可行床旁食道超聲檢查，在充分肝素化后進行。近年來射頻消融治療房顫取得長足的發(fā)展，是安全有效的治療預激綜合征合并房顫的重要方法[8]，本例患者后期行射頻消融治療后徹底痊愈。

[1] 黃從新,張 澍,黃德嘉,等.心房顫動:目前的認識和治療建議[J].中華心律失常學雜志,2015,19(5):321-384.

[2] 果怡博,曹 威,李茜楠,等.血清中白介素17和白介素10水平與心房顫動的相關性[J].心臟雜志,2013,25(13):359-362.

[3] 范西真,蘇 浩.預激綜合征伴房顫射頻消融治療的探討[J].臨床心電學雜志,2012,21(5):350-352.

[4] 溫旭濤,譚海斌,楊希立,等.射頻消融治療45例預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2013,42(14):1639-1642.

[5] 劉元生.惡性房顫[J].臨床心電學雜志,2015,24(5):396.

[6] 李曉霞,楊玲伶,蔡高軍.預激綜合征合并心房顫動的心電圖分析[J].實用心電學雜志,2015,24(5):338-340.

[7] 郭繼鴻.房顫危害認識的新突破:增加心臟性猝死[J].臨床心電學雜志,2015,24(5):383-392.

[8] 孫俊華,袁義強,趙育潔,等.射頻消融治療預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的效果及安全性分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(13):114-115.

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ISSN.2095-6681.2017.23.14.02

本文編輯：劉帥帥