李凡平 曹一波

雙心護(hù)理在冠心病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李凡平 曹一波

近年來，隨著疾病譜的變化和人口老齡化的加劇，心血管病已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿祟愔饕募膊『退劳鲈?，雙心護(hù)理作為一門心臟病學(xué)、心理醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)交叉的綜合學(xué)科，在強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管疾病患者給予傳統(tǒng)的護(hù)理措施的同時(shí)，更加關(guān)注患者心理狀態(tài)的干預(yù)，以期為患者提供包括心臟病護(hù)理、心理護(hù)理的全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。雙心護(hù)理問題的研究與討論持續(xù)不斷，現(xiàn)將目前國內(nèi)開展的雙心護(hù)理進(jìn)行綜述。

雙心護(hù)理；冠心病患者；應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，冠心病(coronary heart disease，CHD)已嚴(yán)重威脅人類的健康，并成為致死的首要原因，超過1/3的死亡與其有關(guān)[1]。有研究表明冠心病是一種心身疾病，臨床實(shí)踐和流行病學(xué)調(diào)查表明，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中，55.3%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)性情緒[2]。

雙心醫(yī)學(xué)(Psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會(huì)環(huán)境及行為問題的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)的目的是將“精神心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問題進(jìn)行必要恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)[3]。雙心醫(yī)學(xué)的概念在我國最早由胡大一教授提出，近年隨著研究的深入已越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，而與之相適應(yīng)的“雙心護(hù)理”是指在積極給予患者針對(duì)疾病癥狀的一般常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，強(qiáng)化心理護(hù)理，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，調(diào)整心態(tài)，緩解不良情緒等，以利于治療順利進(jìn)行的一種現(xiàn)代護(hù)理模式[4]。

1 雙心問題簡介

1.1 精神狀態(tài)與冠心病的關(guān)系 2006年，Nicholson A等人發(fā)表的一篇綜合了54項(xiàng)觀察性研究的meta分析，這篇文章合并了146 538例參與者和6 362起心血管事件，得出結(jié)論，抑郁是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素[5]；Janszky等[6]對(duì)49 321名年輕瑞典男性隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.17(95%CI：1.28～3.76)和2.51(95%CI：1.38～4.55)；Roest等[7]收集了1980—2009年間關(guān)于焦慮與冠心病的20篇文獻(xiàn)，包含249 846名患者，平均隨訪11.2年。經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨(dú)立于其他冠心病危險(xiǎn)因素，冠心病發(fā)病和心源性死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.26(95%CI：1.15～1.38)和1.48(95%CI：1.14～1.92)，提示焦慮是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。

但與冠心病的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)的不良精神心理狀態(tài)不僅僅是抑郁和焦慮，目前還有研究顯示，敵意、憤怒、社會(huì)支持不良、經(jīng)濟(jì)水平低、擔(dān)心、悲觀等均與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，然而在所有的精神心理問題中，焦慮和抑郁的發(fā)生率最高。胡大一教授曾對(duì)2005-01—02就診的北京心血管病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明在心血管科最常見的冠心病和高血壓病人群中，抑郁發(fā)生率分別是9.2%和4.9%，焦慮的發(fā)生率分別是45.8%和47.2%，有研究表明，焦慮的患者發(fā)生心絞痛是非焦慮患者的兩倍，心肌梗死患者抑郁的比例是15%～30%，其預(yù)后不良，再梗死率、病死率增加，且心血管疾病合并抑郁癥在臨床上越來越普遍，合并抑郁癥的冠心病患者更容易求助于急救車和急診，住院率高，康復(fù)時(shí)間長[8]。

由此可見，焦慮和抑郁不僅是冠心病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率高，更與冠心病患者預(yù)后有關(guān)。

1.2 冠心病患者心理健康的影響因素 有研究表明[2]，與冠心病患者心理健康有關(guān)的人口學(xué)因素包括年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)條件。隨著年齡的增長，機(jī)體逐漸衰老，各器官和大腦功能不斷退化，對(duì)內(nèi)外環(huán)境改變的適應(yīng)和反應(yīng)能力減退，而對(duì)疾病感受加深，疾病發(fā)作時(shí)胸悶、心絞痛、瀕死感的體驗(yàn)，以及預(yù)后不良、不能根治等因素加劇了冠心病患者的焦慮、恐懼、抑郁。有研究顯示[2]，文化程度是影響冠心病患者心理健康的重要因素，這可能與不同學(xué)歷層次不同文化程度患者對(duì)疾病的感知和認(rèn)識(shí)不同有關(guān)，文化層次高的患者對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)高、尋求健康知識(shí)的途徑多，積極性高；文化程度低的患者獲得冠心病防治知識(shí)的途徑較少，對(duì)生命的擔(dān)憂及對(duì)疾病的預(yù)后有顧慮，從而更易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙。另外文化程度低者往往不能得到良好而穩(wěn)定的職業(yè)，工作中競爭激烈，經(jīng)濟(jì)收入較差，這些都加重了心理問題。此外，婚姻狀況是冠心病患者不良心理狀況的影響因素，有伴侶的患者比離異或喪偶獨(dú)居的患者心理健康，婚姻幸福，與家人共同生活的患者，能得到更多來自家庭的關(guān)心、幫助和支持，這類患者的社會(huì)支持度高，病情加重或者心理狀況不佳時(shí)更易被家人照料，而獨(dú)居或者喪偶、離異的患者，幸福感較低，較難得到家人的照料和支持，病情變化時(shí)得不到家人及時(shí)的照料，焦慮和抑郁情緒較難得到排解，從而心理問題加重。冠心病是一種需長期治療的慢性疾病，易復(fù)發(fā)，且易合并高血壓、糖尿病等其他疾病，因此經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)患者治療方案的選擇和預(yù)后至關(guān)重要，不少患者因家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，疾病的反復(fù)發(fā)作使患者格外擔(dān)憂家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易產(chǎn)生負(fù)罪感，覺得自己的病情拖累了家人，而且由于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，患者本身很難得到良好的治療和護(hù)理，疾病的反復(fù)發(fā)作更加加重患者的心理障礙。

2 雙心疾病的主要治療方法

2.1 藥物治療 雙心疾病的藥物治療主要以抗抑郁藥物為主，抗抑郁藥對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)的影響，在不同研究中有不同結(jié)論，69個(gè)研究顯示在5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)中舍曲林和西肽普蘭對(duì)于冠心病患者安全有效，可用于治療輕中重度抑郁癥，非隨機(jī)雙盲的ENRICHD研究(enhancing recovery in coronary heart disease patients，ENRICHD)顯示應(yīng)用SSRI治療的患者，無論是否接受認(rèn)知治療，都較有抑郁但未用SSRI治療的患者，死亡和再發(fā)心肌梗死的發(fā)生情況下降42%。急性心肌梗死后應(yīng)用SSRI治療安全有效也不昂貴，心肌梗死后抑郁的篩查和治療是積極而有意義的，不僅在于改善情緒和生活質(zhì)量，研究顯示抑郁影響依從性，抗抑郁治療對(duì)于依從性的糾正可改善急性心肌梗死原有軀體疾病的治療[9-12]，但不能直接改善冠心病患者的預(yù)后。

2.2 非藥物治療 針對(duì)雙心問題的非藥物治療主要包括認(rèn)知和行為治療，體育活動(dòng)和鍛煉等。研究發(fā)現(xiàn)[13]，雖然認(rèn)知行為治療和SSRI藥物治療對(duì)冠心病合并抑郁的遠(yuǎn)期死亡率和非致死心肌梗死復(fù)發(fā)率沒有影響，但是認(rèn)知行為治療對(duì)改善抑郁癥狀的效果和提高抑郁患者的社會(huì)支持方面比藥物治療更為有效。而體育活動(dòng)和鍛煉是心臟康復(fù)的主要治療措施，不僅能有效改善冠心病患者的心功能，還可減少抑郁癥狀。但抑郁有時(shí)會(huì)影響患者進(jìn)行體育鍛煉和心臟康復(fù)，心臟科醫(yī)師及護(hù)理人員可通過隨訪，鼓勵(lì)患者克服障礙，但運(yùn)動(dòng)處方必須根據(jù)患者自身的心功能情況和運(yùn)動(dòng)能力個(gè)體化。

3 雙心疾病患者的護(hù)理

3.1 冠心病的護(hù)理

3.1.1 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂低膽固醇飲食，食鹽攝入量＜6 g/d，膽固醇攝入量＜300 mg/d，每日脂肪限量于40 g以下，禁用油炸物、肥肉、豬肉及含脂肪多的點(diǎn)心；食物烹調(diào)可采用蒸、鹵、煮、燴等，少用或不用油的方法來改善食物的色、香、味；可選用脫脂奶，或肉湯去油，禁忌油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等，少吃鹽分多的食物，如拉面、方便面、咸菜、火腿腸等，減少在外就餐及食用快餐的次數(shù)，選擇新鮮食材，可以選擇辣味、酸味、香味、甜味等進(jìn)行調(diào)味。增加高纖維素飲食和維生素的攝入，每日可攝取新鮮蔬菜400～500 g，包括各種綠葉蔬菜、蘑菇類以及豆制品，每日水果攝入量100～150 g。

3.1.2 用藥指導(dǎo) 按時(shí)服藥，學(xué)會(huì)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，如服用抗凝藥物可出現(xiàn)鼻黏膜、口腔、消化道出血，降壓藥可導(dǎo)致胸部疼痛、頭痛、眼花、臉紅、心悸、血壓下降、便秘、下肢浮腫、咳嗽，降脂藥可引起厭食，肝功能異常，皮膚蕁麻疹等，并提醒患者按時(shí)回院復(fù)查。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 根據(jù)醫(yī)師的運(yùn)動(dòng)處方堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測心率或脈搏，運(yùn)動(dòng)過程中注意監(jiān)測有無不良反應(yīng)，如呼吸困難、頭痛、頭暈、胸痛、眼花、浮腫。一般冠心病患者適宜的運(yùn)動(dòng)方式包括散步、慢跑、太極拳、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中無呼吸不暢，可以少許的出汗，能和周圍的人進(jìn)行正常的語言交流，適宜頻率：30～60 min/d，1周3 d以上。

3.1.4 生活方式指導(dǎo) 戒煙限酒，避免飽餐，注意保暖。有高血壓和糖尿病的冠心病患者，應(yīng)合理控制血壓和血糖，并注意監(jiān)測。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，規(guī)律排便，便秘時(shí)使用通便藥物，不用力排便。保證睡眠質(zhì)量，早睡早起，避免熬夜，保證充足睡眠，早期無疲勞感，睡眠不佳時(shí)，使用促進(jìn)睡眠的藥物。

3.2 心理問題的護(hù)理

3.2.1 加強(qiáng)心內(nèi)科護(hù)理人員心理知識(shí)、心理社會(huì)支持技能的培訓(xùn)[14]隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)針對(duì)疾病本身的護(hù)理模式，開始逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)患者的疾病、社會(huì)支持度以及心理狀態(tài)的整體護(hù)理模式[15]。護(hù)理學(xué)的領(lǐng)域在不斷地拓寬，除了基本的護(hù)理專業(yè)知識(shí)以外，還需掌握邊緣交叉學(xué)科的知識(shí)，包括心理學(xué)、行為學(xué)、人際溝通、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)等學(xué)科。加強(qiáng)心內(nèi)科護(hù)理人員心理知識(shí)和康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)士掌握冠心病患者心理狀態(tài)的評(píng)估技能，熟練使用不同的心理狀態(tài)評(píng)估量表，根據(jù)患者的疾病和心理狀態(tài)，提出有針對(duì)性的護(hù)理問題，才能為患者制定有效的護(hù)理措施，提供整體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[16]。

3.2.2 增強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在冠心病患者中，有利于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，并提高患者的自我管理能力，在臨床上值得推廣。發(fā)現(xiàn)冠心病的治療除了醫(yī)院的日常治療外，對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)同樣很重要，主要包括飲食習(xí)慣、負(fù)面情緒、按時(shí)服藥等內(nèi)容。有效的護(hù)理干預(yù)可以使冠心病的發(fā)病率降低，緩解的病情，對(duì)患者的康復(fù)有很大的影響。有研究在2013-01—2015-03期間通過隨機(jī)選取冠心病患者，觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者護(hù)理干預(yù)前后的情況，旨在探討護(hù)理干預(yù)對(duì)調(diào)節(jié)冠心病患者心理狀態(tài)以及自我管理能力的臨床有效性[17]。雙心護(hù)理在冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)患者中的應(yīng)用也是很有價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)利用焦慮評(píng)估值、心率、術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理效果，結(jié)果雙心護(hù)理有利于患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度[18]。理解與尊重是建立良好護(hù)患關(guān)系的前提，掌握適當(dāng)?shù)臏贤记?，在與患者溝通時(shí)，尊重理解患者，適時(shí)運(yùn)用傾聽、共情等技巧與患者交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的內(nèi)心感受，了解患者的身心狀況，循序漸進(jìn)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者介紹疾病的治療、預(yù)防和預(yù)后知識(shí)，鼓勵(lì)患者重新樹立自信和戰(zhàn)勝疾病的勇氣，消除患者焦慮、抑郁情緒[19]。

3.2.3 制定個(gè)體化的雙心護(hù)理方案 已有研究證實(shí)年齡、文化程度、婚姻和居住狀況以及經(jīng)濟(jì)收入等均是冠心病患者心理狀態(tài)的影響因素，對(duì)有雙心問題的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)全面掌握患者的一般資料、疾病嚴(yán)重程度和心理狀況，制定相應(yīng)的心理疏導(dǎo)方案，有針對(duì)性地開展個(gè)體化的護(hù)理，實(shí)施一對(duì)一的心理護(hù)理，提供不同的負(fù)面情緒的宣泄渠道[20-21]。定期組織患者及其家屬進(jìn)行冠心病知識(shí)講座，對(duì)老年以及文化程度較低的患者，使用通俗易懂的語言進(jìn)行健康教育，循序漸進(jìn)，逐漸向患者介紹疾病的治療、預(yù)后以及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)；年輕的冠心病患者可通過與其共同居住的家屬，在向患者提供護(hù)理的同時(shí)開展家屬健康教育，指導(dǎo)家屬有關(guān)冠心病的飲食、運(yùn)動(dòng)、急救方案的知識(shí)，可有助于家屬對(duì)患者給予居家照護(hù)和康復(fù)鍛煉監(jiān)督。

總之，心血管病是人類主要的疾病和死亡原因，雙心護(hù)理作為一門心臟病學(xué)、心理醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)交叉的綜合學(xué)科，在強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行傳統(tǒng)的護(hù)理措施的同時(shí)，更加關(guān)注患者心理狀態(tài)的干預(yù)，以期為患者提供包括心臟病護(hù)理、心理護(hù)理的全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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In recent years，with the intensification of changes of disease spectrum and the aging of the population，cardiovascular diseases have been transformed for the major diseases and the major cause of death for mankind.Dual-core nursing，as an integrated discipline of cardiology，psychological medicine and nursing，emphasizes on traditional nursing measures for sufferers with cardiovascular diseases，and even focuses on intervention against their psychological states，expecting to provide all-dimensional and high quality nursing services including heart disease nursing and psychological nursing.The research and discussion on dual-core nursing is going on continuously and the current domestic development of dual-core nursing is summarized herein.

Dual-core nursing；Sufferers with cardiovascular diseases；Application status

2016-07-27)

1005-619X(2017)02-0137-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.009

300381 中國人民解放軍第464醫(yī)院急診科

李凡平