劉剛 王承（綜述） 方唯一（審校）

人工心臟瓣膜置換術后瓣周漏的介入治療研究進展

劉剛 王承（綜述） 方唯一（審校）

人工心臟瓣膜置換術后瓣周漏是瓣膜置換術后特有的并發(fā)癥，發(fā)生率在國內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計學報道。國外文獻報道，外科換瓣術后瓣周漏的發(fā)生率在主動脈瓣為2%～10%，在二尖瓣為7%～17%[1]。小的瓣周漏由于引起血流動力學改變輕微，可無明顯癥狀。但較大瓣周漏可以引起嚴重臨床表現(xiàn)，如心臟進行性擴大致心力衰竭、肺循環(huán)高壓和心律失常、高速血液返流致溶血及心內(nèi)膜炎等，因此需要及時干預[2]?，F(xiàn)就瓣周漏介入治療研究進展作一綜述。

1 瓣周漏的病因和分類

瓣周漏發(fā)生原因多為：①手術損傷瓣環(huán)，導致瓣環(huán)和縫環(huán)處愈合不良，或者因縫合技術導致縫線撕脫。②選用人工瓣類型與患者瓣環(huán)不匹配。③感染性心內(nèi)膜炎致瓣周組織膿腫引起縫線撕脫或者瓣周穿孔，出現(xiàn)瓣周漏。④瓣環(huán)過度鈣化、老年、巨大左房、腎功能不全、免疫功能異常、全身營養(yǎng)不良等因素均可在手術早期或晚期導致瓣周漏。

瓣周漏按發(fā)生部位分為二尖瓣瓣周漏、主動脈瓣瓣周漏、三尖瓣瓣周漏、肺動脈瓣瓣周漏；按人造瓣膜種類分為機械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏。

2 瓣周漏的檢測和評估

瓣周漏的檢測和評估多依賴經(jīng)胸心臟彩色多普勒和經(jīng)食管超聲?，F(xiàn)有的超聲可以提供瓣周漏的確切診斷，瓣周漏所致瓣膜返流的程度，漏的大小、位置和數(shù)目。結合三維成像可以通過重建瓣膜“左房正面觀”明確顯示瓣周漏的形態(tài)，如為新月形瓣周漏，能顯示漏的寬度和長度，以及與人工瓣的三維位置關系，判別漏口周圍有無贅生物或者血栓等。另外，心臟超聲還能在術中指導瓣周漏的修補或介入治療[3]。術中心導管檢查則有助于判斷瓣周漏引起的血流動力學改變，間接判斷瓣周漏的大小、返流程度及病程長短。

瓣周漏治療主要分為藥物治療和手術治療，前者多應用于小型或中型瓣周漏的早期治療。以往患者一旦出現(xiàn)相關臨床癥狀并明確診斷為瓣周漏，多采用外科手術開胸修補，或進行再次瓣膜置換，這給患者造成的創(chuàng)傷較大且易出現(xiàn)殘余漏等。近年來隨著科學技術的飛速發(fā)展，經(jīng)導管堵閉心內(nèi)缺損或血管異常交通技術已日趨成熟。1992年，Hourihan等[4]率先報道經(jīng)導管應用Rashkind PDA封堵器成功堵閉主動脈瓣瓣周漏。隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問世和改進，以及實時三維超聲影像學發(fā)展，國外文獻關于瓣周漏介入治療的報道日益增多[5,6]，其技術成功率為65%～90%，術后隨訪大部分患者原有癥狀明顯改善。

3 瓣周漏的介入治療

選擇瓣周漏患者進行介入治療時，需根據(jù)患者具體癥狀、體征、病程、再次開胸手術風險程度等因素加以綜合判斷。術前、術中仔細行超聲心動圖特別是食管超聲心動圖檢查，是介入治療術前評估和保證手術成功的必需檢查。尤其應根據(jù)有經(jīng)驗的超聲心動圖醫(yī)師提供的關于瓣周漏的位置、大小和返流程度等準確的臨床資料以決定是否可行瓣周漏介入治療。三維超聲心動圖檢查能較清楚地辨別瓣周漏與瓣葉之間的關系、瓣周漏與周圍組織的結構，對瓣周漏診斷及治療具有一定指導作用。

人工瓣瓣周漏介入治療病例選擇通常為人工瓣置換術后3個月以上，經(jīng)超聲診斷為主動脈瓣周漏；排除感染性心內(nèi)膜炎急性期或者心內(nèi)膜炎已有效控制3個月以上，臨床上有心功能減退（NYHA紐約心功能分級2級以上）和（或）出現(xiàn)因瓣周漏導致的溶血性貧血（血紅蛋白＜10 g/dl或乳酸脫氫酶＞600 mg/dl）。若患者為感染性心內(nèi)膜炎急性期以及大型瓣周漏合并人工瓣穩(wěn)定性差則為手術禁忌證。

主動脈瓣瓣周漏介入治療通常采用股動脈逆行插管，選用合適的導管和導絲于升主動脈經(jīng)瓣周漏至左心室。操作過程中需用X線和經(jīng)胸/食管超聲心動圖監(jiān)測，避免導絲經(jīng)人工瓣膜瓣葉間穿過進入左室。導入長交換導絲及所選封堵器配套的輸送鞘至左心室，在左心室釋放出封堵器遠端盤面，向后拉傳送鞘至主動脈瓣瓣環(huán)的左室面，拉緊傳送桿，后撤傳送鞘釋放出封堵器近端盤面于瓣環(huán)的主動脈面，且封堵器近端盤面位于冠狀動脈開口下方，確保沒有影響冠狀動脈血流。封堵器可選用室間隔缺損封堵器、動脈導管未閉封堵器或Plug血管塞。復查主動脈造影和超聲心動圖，證實封堵器大小位置良好，未影響主動脈瓣機械瓣開放及冠狀動脈血流后，可釋放封堵器。

二尖瓣瓣周漏介入治療有以下途徑。①左房順行途徑：穿刺房間隔后，在右冠導管引導下，直接將泥鰍導絲通過瓣周漏并交換加硬導絲建立“半軌”。但由于該途徑為逆血流方向，大部分情況下，尤其瓣周漏鄰近房間隔（即左房觀的前內(nèi)象限或后內(nèi)象限水平），應用該途徑通過瓣周漏的概率較低，且存在導絲支撐力相對不足從而導入輸送鞘困難。②左室逆行途徑：沿主動脈逆行至左室，選用右冠導管，在泥鰍導絲引導下通過二尖瓣瓣周漏，并將導絲送至左心房。然后穿刺房間隔，用圈套器在左房內(nèi)抓捕導絲，導絲可從股靜脈或者右側頸靜脈引出，建立“全軌”。③直接心尖穿刺途徑：雙瓣置換術后二尖瓣瓣周漏患者，穿刺股動脈無法使導管逆行通過人工主動脈瓣進入左室，同時估計左房順行途徑不能通過瓣周漏，以及部分患者經(jīng)皮導管操作困難者，可局麻下直接經(jīng)皮心尖穿刺或者全麻下由外科在左側胸前區(qū)做一橫切口，逐層分離并暴露左室心尖，在“荷包”縫線止血保護下用套管針直接穿刺左室心尖，然后導絲通過二尖瓣瓣周漏[7]。

二尖瓣瓣周漏介入術前應有完整的臨床和實驗室檢驗，包括心功能分級、血漿腦鈉肽、肝腎功能、乳酸脫氫酶、膽紅素和尿常規(guī)，并且記錄換瓣類型和縫合方式。術前進行詳細超聲心動圖診斷，尤其經(jīng)食管二維/三維動態(tài)實時心超影像，明確判斷瓣周漏位于二尖瓣瓣環(huán)的位置（與外科手術左房觀一致，等分為4個象限）、形態(tài)（類圓形或者新月形）、大?。▽挾群烷L徑）、返流量和返流面積，以及人工瓣的形態(tài)和功能，從而有助于封堵器大小及數(shù)目選擇。術中先予左室造影，常規(guī)投照位取右前斜二尖瓣瓣環(huán)切線位顯示瓣周漏，并測量返流束的寬度和長度。無論采用何種途徑，均應在左心房側預留導管監(jiān)測左房壓，以了解封堵術中壓力變化。封堵器腰部直徑以瓣周漏的最寬直徑增加4～8 mm為佳，選擇封堵器的傘面則以瓣周漏距人工瓣最近端距離大小和瓣周漏的形態(tài)進行綜合考慮[8]。植入封堵器數(shù)量則依據(jù)瓣周漏的長徑，在不影響人工瓣功能基礎上，盡可能完全堵閉瓣周漏，如為多發(fā)或者長條狀或新月狀瓣周漏，建議植入2枚以上封堵器[9]。

在上述并發(fā)癥中最常見并應重視的是二尖瓣瓣周漏封堵術后溶血加重和血紅蛋白尿。Kim等[2]和Hijazi[9]曾分別報道瓣周漏封堵術后出現(xiàn)嚴重溶血而再次手術取出封堵器并外科修補瓣周漏的病例，并認為因封堵器的金屬屬性，以及圓柱狀結構與二尖瓣瓣周漏的典型新月形形態(tài)不符，造成瓣周漏局部殘余返流，引起紅細胞破損溶血。因此，術前仔細分析瓣周漏的形狀，選擇合適封堵器有效封堵瓣周漏，術后一旦發(fā)生積極對癥治療，可能預防和改善溶血的發(fā)生和預后。當然，對于適合瓣周漏的封堵器研制也是將來應當關注的課題。

4 展望

美國AHA/ACC協(xié)會在2014版瓣膜病治療指南[10]中指出，對換瓣術后瓣周漏存在心功能不全和（或）反復機械性溶血而再次開胸手術高危，同時漏的解剖形態(tài)學符合介入條件者，建議首選經(jīng)導管介入術封堵瓣周漏。同時，隨著近年來經(jīng)導管主動脈

瓣置換術（TAVI）開展并逐漸成熟，主動脈瓣瓣周漏也成為其主要并發(fā)癥之一。因此，認識和處理瓣周漏重新引起關注。一項研究[11]回顧了667例患者的資料，無論經(jīng)導管植入Edwards SAPIEN或者CoreValve瓣膜，其瓣周漏即刻發(fā)生率均達到21%。此外經(jīng)導管封堵人工瓣置換術后瓣周漏是可行和有效的，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，對具備適應證和手術高危的患者可作為替代手術的治療選擇。除了常規(guī)影像學檢查外，經(jīng)食管動態(tài)三維心臟超聲是保證瓣周漏介入手術成功必不可少的手段。盡管該項技術仍非完美，人工瓣瓣周漏封堵術后中遠期療效也有待隨訪，但是作為一項新興技術應在不斷實踐中進一步評估。未來希望有更多國內(nèi)中心參與協(xié)作，制訂統(tǒng)一的操作規(guī)范，減小并發(fā)癥發(fā)生，并期待適合人工瓣瓣周漏形態(tài)和結構的新型封堵器研制。

［1］Ruiz CE，Jelnin V，Kronzon I，et al.Clinical outcomes in patients undergoing percutaneous closure of periprosthetic paravalvular leaks.JAm Coll Cardiol，2011，15：2210-2217.

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［10］Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease：a report of The American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2014，19：521-643.

［11］Krishnaswamy A，Kapadia SR，Tuzcu EM.Percutaneous paravalvular leak closure-imaging,techniques and outcomes.Circ J，2013，77：19-27.（收稿日期：2016-06-07）

Research progress of the interventional therapy to paravalvular leaks after artificial heart valve replacement

瓣周漏； 介入治療； 封堵術

Paravalvular leaks； Interventional therapy； Transcatheter closure

843000 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市，阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（劉剛）；上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（王承、方唯一）

方唯一，E-mail:fwychest@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．002

R542.5

A

1672-5301（2017）01-0004-03