馮澤瑞 謝華磊 王芬 王志敏 馬林 常方圓 許迎春 陳保增 李琳琳

作者單位：252600 山東省臨清市，泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

寶石能譜CT評價(jià)冠脈支架再狹窄的臨床研究

馮澤瑞 謝華磊 王芬 王志敏 馬林 常方圓 許迎春 陳保增 李琳琳

作者單位：252600 山東省臨清市，泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的 評價(jià)應(yīng)用寶石能譜CT檢測冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的可行性。方法 選取2014年6月至2015年12月入院，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后半年至1年并分別經(jīng)寶石能譜CT和冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查支架情況的患者100例，其中男性62例、女性38例，平均年齡（61.69±6.45）歲，共評價(jià)支架116枚。所有受試者植入支架內(nèi)徑不小于3.0 mm，無嚴(yán)重鈣化病變。寶石能譜CT結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對比，以冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)寶石能譜CT檢測冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的可行性及特點(diǎn)。結(jié)果 對稱性檢驗(yàn)：P= 0.7793認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果在主對角線上是對稱的，即寶石能譜CT和冠脈造影診斷結(jié)果具有線性趨勢。一致性檢驗(yàn)：Kappa值為0.5095，95%可信區(qū)間為0.3107～0.7083，認(rèn)為寶石能譜CT和冠脈造影診斷再狹窄程度有一致性。兩方法的相關(guān)性：CMH統(tǒng)計(jì)量χ2=24.5189，P＜0.01，兩法診斷結(jié)果具有較好的相關(guān)性。結(jié)論 支架內(nèi)徑不小于3.0 mm。無嚴(yán)重鈣化病變的支架，應(yīng)用寶石能譜CT冠脈血管成像可判定支架內(nèi)再狹窄，與冠狀動(dòng)脈造影有較好的一致性。支架兩端的再狹窄多于支架內(nèi)部。

寶石能譜CT； 冠狀動(dòng)脈造影； 支架再狹窄

目前，冠心病在我國發(fā)病率逐年增高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）作為冠心病的重要治療手段已被廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）是其重要的并發(fā)癥需要高度重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥物涂層支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)5%～10%。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是目前臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但CAG為有創(chuàng)性檢查且有一定的危險(xiǎn)性，患者需要住院，且費(fèi)用高。寶石能譜CT冠狀動(dòng)脈成像已應(yīng)用于臨床，它是目前唯一能夠精確評價(jià)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架腔內(nèi)狀況的無創(chuàng)設(shè)備。本研究通過與選擇性CAG對照，旨在探討應(yīng)用寶石能譜CT檢測冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年12月入院，冠脈支架植入術(shù)后半年至1年，并分別經(jīng)寶石能譜CT及冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查支架情況的患者100例，其中男性62例、女性38例，平均年齡（61.69±6.45）歲，植入支架為Firebird2支架，壁厚0.11 mm。共評價(jià)支架116枚。所有選取患者植入支架內(nèi)徑不小于3.0 mm，無嚴(yán)重鈣化病變。寶石能譜CT結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對比，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)寶石能譜CT檢測冠狀動(dòng)脈支架再狹窄的可行性。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）檢查 CTA采用美國GE公司生產(chǎn)的最新型（寶石）能譜CT機(jī)（Discovery CT 750HD），對比劑為碘海醇。檢查前家屬簽署知情同意書，患者心率控制在70次/min。受檢者取雙手抱頭仰臥位，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)及雙筒高壓注射器，正側(cè)位定位掃描包括整個(gè)心臟區(qū)域。利用峰值時(shí)間測定法進(jìn)行掃描，將定位線放在氣管隆突下1～2 cm至心臟膈面，雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5ml/s的流速注射對比劑20ml，之后注射15ml生理鹽水。選取主動(dòng)脈根部水平層面，由軟件自動(dòng)得出時(shí)間-密度曲線，計(jì)算該曲線的峰值時(shí)間。在峰值時(shí)間后再加5～7 s作為掃描的延遲時(shí)間。最后行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，受試者屏氣，用以上同樣的注射速率注入對比劑70～80 ml，再注入30～40 ml生理鹽水。掃描范圍同上，掃描參數(shù)如下：掃描層厚0.625 mm，電壓 120 kV，管電流（500±50）mAs，球管轉(zhuǎn)速 0.35 s/r，掃描時(shí)間（7±3）s，Pitch值0.20±0.02。利用心電監(jiān)護(hù)儀記錄心電圖，選取最佳的75%R-R間期重建時(shí)相，把原始數(shù)據(jù)傳至GE4.4工作站，利用冠狀動(dòng)脈分析軟件，對所有原始圖像進(jìn)行三維成像，選取圖像最好的血管進(jìn)行分析。所有圖像都有至少2位以上的高年資CT專業(yè)醫(yī)師共同分析閱讀、分析、診斷。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 100例患者均在我院心內(nèi)科導(dǎo)管室接受傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈血管造影。造影設(shè)備為GE INNOVA 2000血管造影機(jī)，行右橈動(dòng)脈穿刺采用Judkin′s法取多部位造影，使用5～6 F的Guiding Catheter冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管。注射非離子型含碘對比劑后，采集4個(gè)投照體位的左側(cè)冠狀動(dòng)脈影像及2個(gè)投照體位的右側(cè)冠狀動(dòng)脈影像。由一位在冠脈造影診斷方面有多年經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評估。冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示支架植入節(jié)段管腔直徑狹窄＞50%，近端和遠(yuǎn)端包括支架內(nèi)距離支架邊緣5 mm的范圍。管腔狹窄≤50%為輕度狹窄，＞50%而≤70%為中度狹窄，＞70%為重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對稱性檢驗(yàn) P=0.7793，可以認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果在主對角線上是對稱的，即寶石能譜CT和冠脈造影診斷結(jié)果具有線性趨勢，見表1。

表1 寶石能譜CT與冠脈造影診斷再狹窄程度比較

2.2 一致性檢驗(yàn) Kappa值為0.5095，95%可信區(qū)間為0.3107～0.7083，可以認(rèn)為寶石能譜CT和冠脈造影診斷再狹窄程度有一致性（見表1）。（kappa＞0.75一致性好；0.40≤kappa≤0.75一致性較好；kappa＜0.40一致性差）。

2.3 兩方法的相關(guān)性 CMH統(tǒng)計(jì)量χ2=24.5189，P＜0.01，兩法診斷結(jié)果間具有較好的相關(guān)性。由表2可知再狹窄的部位多在支架的兩端，占70.69%。

3 討論

目前關(guān)于多層螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈支架成像的研究較少[1]。David Manitz等曾通過體外試驗(yàn)對MSCT冠狀動(dòng)脈支架的影像進(jìn)行評價(jià)。他們的研究表明，所有支架產(chǎn)生的金屬偽影具有放大支架影像效應(yīng)，使支架內(nèi)腔的內(nèi)徑和面積減小，且受部分容積效應(yīng)的影響，支架內(nèi)腔的CT值增加[2]。金屬支架產(chǎn)生的偽影大小與支架的材料、類型有關(guān)。其中Wiktor Stent（鉭）、Jostent StentGraft（不銹鋼）和Nir Royal Sten（不銹鋼）這三種支架產(chǎn)生的偽影最嚴(yán)重，無法顯示支架內(nèi)腔。其他類型的支架可顯示支架內(nèi)腔，但同樣受偽影的影響，使支架內(nèi)腔面積的減少從V-Flex Stent的62%到Bx Velocity Stent的94%。這樣我們從理論上推算，支架內(nèi)腔直徑至少減少40%才能被多層螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)。而且支架偽影使支架周邊及內(nèi)腔顯像比較模糊。通過體外試驗(yàn)表明，多層螺旋CT掃描對支架內(nèi)再狹窄的可靠性評估有一定困難，尚待進(jìn)一步研究。

表2 再狹窄部位分布

但寶石能譜CT冠脈成像可準(zhǔn)確地判斷狹窄，還能明確狹窄的病因（鈣化或低密度斑塊），同時(shí)顯示管腔、管壁及壁外的情況[3]；而導(dǎo)管法冠脈造影對斑塊的形態(tài)和性質(zhì)診斷有一定的局限性，只能顯示管腔的改變。寶石能譜CT通過多種圖像后處理技術(shù)特別是仿真內(nèi)窺鏡（CTVE）成像技術(shù)可以較好地顯示冠狀動(dòng)脈支架的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)、支架遠(yuǎn)端的血流情況及有否內(nèi)膜不規(guī)則或狹窄程度，且對支架邊緣夾層、冠狀動(dòng)脈瘤的診斷敏感度高[4]。寶石能譜CT對顯示支架的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)以及非支架部位尤其支架近端和（或）遠(yuǎn)端的冠脈管腔定量評價(jià)具有重要價(jià)值[5]。由于支架的金屬合金絲與腔內(nèi)高密度對比劑相重疊，對支架管腔的定量評價(jià)稍為受限[6]。

由于一次寶石能譜CT冠脈成像檢查能獲得多期的心臟圖像，觀察心肌在造影首次通過時(shí)的灌注情況，可評價(jià)心肌是否缺血，對評價(jià)缺血心肌的供血血管是否狹窄有很大幫助，并可進(jìn)行心臟容積及室壁厚度的測量，對心室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，尤其是左心室心肌的厚度進(jìn)行評價(jià)，陳舊性心肌梗死往往局部變薄。寶石能譜CT檢測支架再狹窄的精確性及成像質(zhì)量現(xiàn)有了很大提高[7]，寶石能譜CT空間分辨率進(jìn)一步提高，能夠減少支架產(chǎn)生的射線硬化偽影和部分容積效應(yīng)，同時(shí)采用Kernal值B46f（反映圖像平滑度的一個(gè)參數(shù)，B46f為邊緣銳利）和更高的管電流值重建，可提高支架內(nèi)管腔的可見度，可以較好地評價(jià)支架近端和遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)狹窄的情況，特別是當(dāng)支架位置與X線束平行時(shí)的顯示效果更佳[8]。

寶石能譜CT血管成像是一種冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的有效方法，可以評價(jià)支架的通暢程度，顯示狹窄病變，使部分患者免去有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，避免了手術(shù)可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］周淵，戴汝平，高潤霖，等.電子束CT血流檢查評價(jià)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄.中華心血管病雜志，2005，33：687-590.

［2］郭靜萱，毛節(jié)明，郭麗君，等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄的多因素回歸分析.中華心血管病雜志，1998，26：423-427

［3］吳爽，薛雁山，許立功.寶石CT冠脈成像對冠心病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國醫(yī)療前沿，2012，7：62-63.

［4］張海波，郭建平，李榮成．寶石能譜64排CT冠脈成像低劑量的臨床應(yīng)用．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19：51-52．

［5］劉新，李穎，楊麗，等.64層螺旋CT評價(jià)冠脈內(nèi)支架再狹窄的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，2006，40：808-811.

［6］Finn AV，Nakano M，Narula J，et al.Concept vulnerable unstable plaque.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30：1282-1292.

［7］Wilson GT，Gopalakrishnan P，Tak T.Noninvasive Cardiac Imaging with Computed Tomography.Clin Med Res，2007，5：165-171.

［8］葉倫，葉奕蘭，冉艮龍，等．寶石能譜CT的成像原理及臨床應(yīng)用．中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7：8919-8921．

Clinical study of Gem stone Com puted Tomography Angiography to evaluate coronary artery in-stent restenosis（ISR）

FENG Ze-rui，XIE Hua-lei，WANG Fen，et al.Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Liaocheng Affiliated to Taishan Medical College，Linqing 252600，China

FENG Ze-rui，E-mail：fzr1224@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of detecting coronary artery in-stent restenosis（ISR）using Gemstone Computed Tomography Angiography（GCTA）.M ethods100 patients were enrolled，62 cases of men，38 cases of women，who was in our hospital from June 2014 to December 2015.The average age was（61.69±6.45）years old.All the patients

intracoronary artery stent implantation therapy 6 months to 1 year ago.116 stents were checked by GCTA and coronary angiography.Stent diameter was not smaller than 3.0 mm，serious calcified lesions were excluded.To evaluate the feasibility of detecting coronary artery in-stent restenosis（ISR）and characteristics of ISR with GCTA，we compared the results of GCTA with the standard of coronary angiography.ResultsSymmetry test：P=0.7793 it was recognized that the test results in themain diagonal was symmetric，that was，the diagnosis and the results by GCTA and coronary angiography have the linear trend.Consistency test：Kappa value was 0.5095，of which 95%confidence interval was 0.3107-0.7083.It can be considered that GCTA and coronary angiography in the diagnosis of coronary restenosis have great degree of consistency.The relevance of the two methods：CMH statisticsχ2=24.5189，P＜0.01，diagnostic results of the two methods was better relevant.ConclusionGCTA can be used for routine inspection of in-stent restenosis especially the diameter of the stent is not smaller than 3 mm and have no serious calcification.The two ends of the stentwere easier to develop restenosis than within the stent.

Gemstone Computed Tomography Angiography（GCTA）； Coronary angiography； In-stent restenosis

馮澤瑞，E-mail：fzr1224@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．020

R541.4

A

1672-5301（2017）01-0071-03

2016-06-22）