駱德強(qiáng) 陳自力 戴巍 謝永玉

作者單位：33002 江西省南昌市，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（駱德強(qiáng)、陳自力）；江西省上饒市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（戴巍）；南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院（謝永玉）

無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿預(yù)測(cè)小兒先天性心臟病術(shù)后容量反應(yīng)性的研究

駱德強(qiáng) 陳自力 戴巍 謝永玉

作者單位：33002 江西省南昌市，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（駱德強(qiáng)、陳自力）；江西省上饒市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（戴?。?；南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院（謝永玉）

目的 探討無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿預(yù)測(cè)小兒先天性心臟病患兒術(shù)后容量反應(yīng)性的作用。方法 選擇2015年5月至2016年4月入住解放軍第九四醫(yī)院ICU的小兒先天性心臟矯治術(shù)后需要擴(kuò)容的患兒納入本研究，按四步進(jìn)行。第一階段，45°半臥位；第二階段，軀體平躺腳45°位；第三階段，45°半臥位；第四階段，45°半臥位進(jìn)行10 min內(nèi)靜脈輸注10 ml/kg 6%羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容。通過(guò)床旁超聲連續(xù)進(jìn)行四階段心輸出量（CO）和每搏輸出量（SV）監(jiān)測(cè)，根據(jù)擴(kuò)容后SV的變化值△SV是否≥10%分為反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組，受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC curve）評(píng)價(jià)PLR所致△SV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值。結(jié)果 48例需要擴(kuò)容的患兒納入本研究，8例因不能得到滿(mǎn)意的床旁超聲多普勒信號(hào)被排除，26例（65.0%）患兒PLR所致△SV≥10%為反應(yīng)組，△SV曲線(xiàn)下面積AUC為0.85±0.06，△SV≥10%預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度和特異度分別為80.77%和64.29%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是80.77%和64.29%。結(jié)論 通過(guò)無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿所致△SV對(duì)評(píng)估小兒先天性心臟術(shù)后患兒容量反應(yīng)性具有一定的指導(dǎo)意義。

無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)； 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)； 容量反應(yīng)性； 每搏輸出量； 先天性心臟病

【Key words】Ultrasonic cardiac outputmonitor； Passive leg raising test； Fluid responsiveness； Stroke volume； Congenital heart disease

小兒先天性心臟病矯治術(shù)后充分的容量治療尤為重要。容量不足會(huì)引起臟器功能損傷、乳酸代謝紊亂甚至循環(huán)衰竭。然而，過(guò)量的液體會(huì)造成左心衰竭和急性肺水腫。相對(duì)成人來(lái)說(shuō)，小兒血容量監(jiān)測(cè)比較困難。脈搏壓變異率（PPV）和每搏量變異率（SVV）相對(duì)傳統(tǒng)的中心靜脈壓（CVP）都非常適合測(cè)量成人的容量反應(yīng)[1-4]。有研究表明，這些指標(biāo)預(yù)測(cè)小兒容量反應(yīng)性存在局限性，甚至可能出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果[5,6]。先天性心臟病矯治術(shù)后由于患兒肺動(dòng)脈高壓、呼吸末正壓使用、左心室發(fā)育等因素影響，以往反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）預(yù)測(cè)小兒先天性心臟病矯治術(shù)后容量反應(yīng)性結(jié)果較為局限，評(píng)價(jià)患兒容量反應(yīng)性仍是一個(gè)臨床難題[7,8]。本研究采用無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)（USCOM）聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）評(píng)估小兒先天性心臟病矯治術(shù)后患兒容量反應(yīng)性的能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年5月至2016年4月我院ICU收治的1～13歲無(wú)自主呼吸需呼吸機(jī)輔助的先天性心臟矯治術(shù)后需要擴(kuò)容補(bǔ)液的患兒?；純盒枰獢U(kuò)容補(bǔ)液的標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列一項(xiàng)：①平均動(dòng)脈壓比基礎(chǔ)值下降＞30%，或需要中等劑量以上血管升壓藥物；②心率比基礎(chǔ)心率上升＞10%；③組織低灌注的表現(xiàn)，包括腎功能障礙（尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1在2 h以上，或出現(xiàn)急性腎損傷的生化指標(biāo)變化），動(dòng)脈血乳酸基礎(chǔ)值增加1.5倍以上；④皮膚出現(xiàn)花斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能進(jìn)行PLR的患兒；②左室射血分?jǐn)?shù)＜0.45；③氣體干擾不能獲得滿(mǎn)意的多普勒超聲信號(hào)的患兒。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，所有治療均得到患兒家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 技術(shù)方案 第一階段：患兒45°半臥位；第二階段：PLR，患兒平躺位，下肢抬高45°進(jìn)行PLR 5 min；第三階段：回到45°半臥位；第四階段：液體擴(kuò)容，10 min內(nèi)靜脈輸注10 ml/kg 6%羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容。見(jiàn)圖1。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量 采用 USCOM（PtyLtd，CoffSHarbour，NSW，Australia）進(jìn)行測(cè)量。所有患兒血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量均由同一名操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行，超聲探頭置于胸骨上窩獲取滿(mǎn)意的升主動(dòng)脈血流多普勒信號(hào)，記錄獲取最佳信號(hào)的部位，測(cè)算3次取平均值。整個(gè)試驗(yàn)中測(cè)量均以此為準(zhǔn)，測(cè)得每搏輸出量（SV）和心排量（CO），經(jīng)撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（SBP），經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心置入4.5～5.5 F深靜脈導(dǎo)管呼吸末監(jiān)測(cè)CVP。每次測(cè)量前讓患兒充分鎮(zhèn)靜，分別于PLR開(kāi)始前、PLR過(guò)程中、PLR結(jié)束后和擴(kuò)容結(jié)束后進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄HR、MAP、SV、CO、CVP。每次測(cè)量均在體位變動(dòng)2 min后開(kāi)始，階段3和階段4患兒體位沒(méi)有變化，試驗(yàn)期間不調(diào)整患兒的血管活性藥物劑量和呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。

1.2.3 分組 根據(jù)擴(kuò)容補(bǔ)液后SV增加的程度將患兒分為有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組，即與第1階段相比，第4階段擴(kuò)容補(bǔ)液后SV增加≥10%為反應(yīng)組，＜10%為無(wú)反應(yīng)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以±s表示，如HR、CVP、MAP、CO、SV、血管活性藥物評(píng)分、呼吸機(jī)參數(shù)和年齡，兩組之間采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如性別構(gòu)成采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）分析PLR所致△SV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 48例患兒入選本研究，8例因?yàn)椴荒塬@得滿(mǎn)意的多普勒信號(hào)被排除，共40例患兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患兒的年齡、性別構(gòu)成、體表面積、血管活性藥物評(píng)分、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、疾病構(gòu)成等一般資料比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 PLR和擴(kuò)容（VE）前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化PLR和VE引起患兒SV的變化，反應(yīng)后SV明顯高于反應(yīng)前（P均＜0.05）。反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組的HR在PLR前后和VE前后都無(wú)明顯變化（P均＞0.05）。40例患兒中26例（65.0%）患兒為反應(yīng)組，14例（35.0%）為無(wú)反應(yīng)組。PLR后反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組患兒的SV、CO均明顯增加（P均＜0.05）。在階段3，SV、CO有所下降，當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容后，上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)再次明顯增加（P均＜0.01），而無(wú)反應(yīng)組則增加不明顯（P＜0.05）。MAP在反應(yīng)組患兒PLR前后及無(wú)反應(yīng)組患兒中輕度增加（P＞0.05），僅在補(bǔ)液反應(yīng)組顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)判是否容量反應(yīng)。見(jiàn)表2～5。

表1 兩組患兒基線(xiàn)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患兒基線(xiàn)資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：VSD：室間隔缺損；ASD：房間隔缺損；TOF：法洛四聯(lián)癥。1 cm H2O=0.098 kPa，1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 年齡（歲）性別體表面積（m2）機(jī)械通氣 先心手術(shù)類(lèi)男性 女性 潮氣量（m l/kg）PEEP（cm H2O）入住ICU時(shí)間（d）血管藥物評(píng)分 VSD ASD VSD+ ASD TOF無(wú)反應(yīng)組 14 4.75±2.54 6（45.0） 8（45.0） 0.56±0.19 7.64±0.63 4.64±1.21 12.73±4.27 4.07±2.67 6（42.9） 3（21.4） 4（28.6） 1（7.1）反應(yīng)組 26 5.76±3.57 12（45.0） 14（45.0） 0.63±0.22 7.50±0.51 5.19±2.02 14.62±6.35 5.69±2.42 12（46.2） 8（30.8） 3（11.5） 3（11.5）P值 0.36 0.82 0.32 0.44 0.55 0.33 0.06 0.84 0.53 0.18 0.66

表2 先心矯治術(shù)后患兒反應(yīng)組PLR前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表2 先心矯治術(shù)后患兒反應(yīng)組PLR前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

注：PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CO：心排血量；SV：每搏量。1 cm H2O=0.098 kPa，1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） CO（L/min） SV（m l）反應(yīng)組PLR前 26 131.15±15.67 9.46±1.61 65.89±5.37 3.16±0.47 21.27±7.07反應(yīng)組PLR后 26 130.59±11.26 10.28±1.00 66.39±3.98 3.58±0.51 27.96±7.00 t值 0.15 2.22 0.39 3.10 3.43 P值0.88 0.31 0.70 0.00 0.00

表3 先心矯治術(shù)后患兒無(wú)反應(yīng)組PLR前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表3 先心矯治術(shù)后患兒無(wú)反應(yīng)組PLR前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

注：PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CO：心排血量；SV：每搏量。1 cm H2O=0.098 kPa，1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） CO（L/min） SV（ml）無(wú)反應(yīng)組PLR前 14 135.05±16.67 9.59±0.96 64.65±5.19 3.25±0.32 23.44±5.97無(wú)反應(yīng)組PLR后 14 138.51±17.53 10.24±1.03 66.66±3.88 3.48±0.46 28.40±4.39 t值 0.73 2.37 1.58 2.12 3.41 P值0.47 0.02 0.12 0.04 0.00

表4 先心矯治術(shù)后患兒反應(yīng)組VE前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表4 先心矯治術(shù)后患兒反應(yīng)組VE前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

注：VE：容量負(fù)荷試驗(yàn)；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CO：心排血量；SV：每搏量。1 cm H2O=0.098 kPa，1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） CO（L/min） SV（m l）反應(yīng)組VE前 26 131.24±15.99 9.57±0.76 64.22±3.65 3.09±0.86 21.14±5.01反應(yīng)組VE后 26 128.07±11.03 10.78±1.15 67.05±3.98 3.66±0.60 28.47±5.19 t值 0.83 3.31 2.68 2.73 3.80 P值0.41 0.00 0.01 0.01 0.00

表5 先心矯治術(shù)后患兒無(wú)反應(yīng)組VE前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

表5 先心矯治術(shù)后患兒無(wú)反應(yīng)組VE前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較（±s）

注：VE：容量負(fù)荷試驗(yàn)；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CO：心排血量；SV：每搏量。1 cm H2O=0.098 kPa，1mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） CO（L/min） SV（m l）無(wú)反應(yīng)組VE前 14 136.94±6.85 9.48±1.74 65.55±4.11 3.03±0.72 21.65±1.72無(wú)反應(yīng)組VE后 14 132.99±11.85 10.36±1.38 67.00±5.41 3.36±0.69 24.06±3.24 t值 1.08 2.03 0.30 1.23 2.41 P值0.29 0.05 0.77 0.23 0.02

2.3 PLR和VE對(duì)兩組患者試驗(yàn)后每搏量增加值（△SV）和試驗(yàn)后中心靜脈壓增加值（△CVP）的影響及其相關(guān)性分析 兩組PLR和VE后的SV均較基線(xiàn)值有所增加，且反應(yīng)組△SV明顯高于無(wú)反應(yīng)組（P均＜0.01）。PLR和VE后反應(yīng)組與無(wú)反應(yīng)組△CVP比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05)。相關(guān)性分析顯示，△SVPLR與△SVVE呈正相關(guān)（r=0.628，P＜0.01），△CVPPLR與△SVVE呈負(fù)相關(guān)（r=-0.187，P= 0.248）。見(jiàn)表6。

2.4 △SVPLR和△CVPPLR預(yù)測(cè)患兒容量反應(yīng)性的ROC曲線(xiàn)分析 △SVPLR預(yù)測(cè)患兒的容量反應(yīng)性ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.852±0.060［95%可信區(qū)間（95%CI）0.734～0.970，P＜0.01］；△SVPLR≥10.0%的敏感度為80.77%，特異度為64.29%?！鰿VPPLR預(yù)測(cè)患兒的容量反應(yīng)性AUC為0.462±0.095（95%CI 0.276～0.647，P=0.691）；△CVPPLR≥10.0%的敏感度為80.77%，特異度為14.29%。說(shuō)明△SVPLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的能力優(yōu)于△CVPPLR。見(jiàn)圖2。

表6 P LR和VE對(duì)不同容量反應(yīng)性?xún)山M先心矯治術(shù)后患兒△SV和△CVP的影響（±s）

表6 P LR和VE對(duì)不同容量反應(yīng)性?xún)山M先心矯治術(shù)后患兒△SV和△CVP的影響（±s）

注：PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；VE：容量負(fù)荷試驗(yàn)；△SV：試驗(yàn)后每搏量增加值；△CVP：試驗(yàn)后中心靜脈壓增加值

組別 例數(shù) △SVPLR（%）△CVPPLR（%）△SVVE（%）△CVPVE（%）無(wú)反應(yīng)組 14 6.88±3.90 16.92±8.89 8.56±2.97 17.74±3.71反應(yīng)組 26 12.19±3.90 17.95±8.13 14.00±2.47 16.72±4.91 t值 4.193 0.360 6.197 0.682 P值 0.000 0.721 0.000 0.499

3 討論

最優(yōu)化的容量治療對(duì)先天性心臟矯治術(shù)后患兒保持最佳心功能和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。小兒先天性心臟病矯治術(shù)后由于心臟切口、術(shù)前左心室發(fā)育不良、體外循環(huán)引起炎性反應(yīng)、心肌水腫、右室流出道疏通的程度、左右肺動(dòng)脈的發(fā)育及呼吸末正壓等多因素影響，容量評(píng)估相對(duì)比較復(fù)雜。Swan-Gans導(dǎo)管目前無(wú)小兒型號(hào)，傳統(tǒng)評(píng)估容量變化指標(biāo)如MAP、HR和CVP，因心臟病矯治術(shù)后受到心功能、肺動(dòng)脈發(fā)育、心室順應(yīng)性、胸腔壓力及機(jī)械通氣等眾多因素的影響而無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性[9,10]。近年脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）作為心臟矯治術(shù)后指導(dǎo)小兒容量調(diào)整的工具應(yīng)用十分普遍，但是其有創(chuàng)性、材料昂貴、操作不便、數(shù)據(jù)解讀等不利因素限制其推廣應(yīng)用[11]。隨著ICU主導(dǎo)無(wú)創(chuàng)超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)的開(kāi)展，結(jié)合PLR操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)便于臨床指導(dǎo)擴(kuò)容補(bǔ)液。

床旁無(wú)創(chuàng)超聲采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)，無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、床旁實(shí)時(shí)測(cè)量經(jīng)主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的CO和SV。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，床旁超聲與PICCO所測(cè)得的CO及SV有高度相關(guān)性。同時(shí)超聲對(duì)SV及SVV測(cè)量具有較高的敏感度，多普勒在體外對(duì)超聲波流量傳輸時(shí)間探測(cè)的精確度可達(dá)到97%[12,13]。USCOM流量探針比較綿羊與以上相關(guān)的6倍CO范圍正性肌力藥物和血管活性藥物治療對(duì)5%SV變化具有敏感性[14]。人類(lèi)這個(gè)敏感度為7.5%～10.0%，但仍具有很高的敏感度。對(duì)SV變化監(jiān)測(cè)的高敏感度為臨床指導(dǎo)補(bǔ)液提供參考，低SV和高SVV也指導(dǎo)我們當(dāng)SV不再增加時(shí)結(jié)束補(bǔ)液。Renner等[15]分別用連續(xù)溫度稀釋法和床旁超聲監(jiān)測(cè)26例先天性心臟病矯治術(shù)后患兒的CO、CI、SVV、PPV，結(jié)果顯示，兩種方法所測(cè)得的CO、CI、SVV、PPV均具有顯著相關(guān)性。Cavallaro等[16]用床旁超聲聯(lián)合PLR測(cè)量成人患者的CO值，其在PLR后變化非常明顯且相關(guān)性很強(qiáng)（敏感度89.4%，特異度91.4%）。武宇輝等[17]應(yīng)用PLR和USCOM觀察40例自主呼吸膿毒癥患兒容量反應(yīng)性的敏感度為80.0%，特異度為88.9%。Angappan等[18]應(yīng)用床旁無(wú)創(chuàng)超聲聯(lián)合PLR預(yù)測(cè)△SV增加≥13%的敏感度為78%，特異度為89%。上述研究結(jié)果顯示，小兒心臟術(shù)后無(wú)創(chuàng)超聲結(jié)合PLR對(duì)容量的判定具有較高的價(jià)值，同時(shí)小兒心臟術(shù)后信號(hào)較少受影響，可以取得滿(mǎn)意的測(cè)量信號(hào)，且床旁超聲完全無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)且操作簡(jiǎn)單，臨床上值得推廣使用。

本研究采用床旁無(wú)創(chuàng)超聲監(jiān)測(cè)對(duì)小兒心臟術(shù)后患兒PLR及擴(kuò)容補(bǔ)液過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)算變化每搏量與原始每搏量的比值是否≥10%，從而評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的能力，評(píng)估擴(kuò)容補(bǔ)液的終點(diǎn)，更好地優(yōu)化心臟矯治術(shù)后患兒的心功能。將△SV≥10%定義為具有容量反應(yīng)性截點(diǎn)，是結(jié)合本研究疾病特點(diǎn)及小兒腿較短、PLR回心血量有限，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究選定的[19,20]。本研究中，傳統(tǒng)的HR和MAP在預(yù)測(cè)心臟術(shù)后的容量反應(yīng)性意義不大（P＞0.05），這可能與心臟矯治術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用對(duì)心率的影響所致，而MAP則是PLR和VE前后短時(shí)間對(duì)循環(huán)的影響較小所致。床旁超聲通過(guò)測(cè)量PLR所致△SV預(yù)測(cè)心臟術(shù)后患兒容量反應(yīng)性具有80.77%敏感度，但是特異度僅為64.29%。相關(guān)性分析顯示，△SVPLR與△SVVE呈正相關(guān)（r=0.628，P＜0.01）。分析特異度不高可能與以下原因有關(guān)：①本研究選取的心臟矯治術(shù)后的患兒心功能變化較大，對(duì)補(bǔ)液和PLR引起的容量分布可能存在差異。②術(shù)后心功能不全患兒血管活性藥物評(píng)分較高，下肢血管收縮，PLR的影響可能被減弱，例如體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)致高腹壓患者因下肢靜脈回流受限及嚴(yán)重低血容量狀態(tài)，使回心血量減少，均可降低PLR的預(yù)測(cè)能力[21]。③由于應(yīng)用無(wú)創(chuàng)床旁超聲測(cè)量技術(shù)有誤差，使檢測(cè)結(jié)果可能與實(shí)際存在差別。而△CVP在PLR和VE前后預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度同樣為80.77%，而特異度只有14.29%。相關(guān)性顯示，△CVPPLR與△SVVE呈負(fù)相關(guān)（r=-0.187，P=0.248）。分析主要原因是CVP受體位、呼吸機(jī)使用、心臟發(fā)育、肺水腫及心臟矯治后的結(jié)構(gòu)、測(cè)量準(zhǔn)確性等因素影響，變異度較大，故評(píng)價(jià)容量反應(yīng)的特異度不高，再次驗(yàn)證了△SV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性?xún)?yōu)于△CVP。

本研究的不足之處：①樣本含量比較小，需要納入更多的樣本量驗(yàn)證此結(jié)論。②先天性心臟病由于疾病不同，矯治術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)也不相同，因此對(duì)容量反應(yīng)性也不相同。

綜上所述，經(jīng)胸壁無(wú)創(chuàng)床旁超聲監(jiān)測(cè)聯(lián)合PLR所致△SV對(duì)評(píng)估小兒先天性心臟病矯治術(shù)后患兒容量反應(yīng)性具有指導(dǎo)意義，可用于小兒先天性心臟病矯治術(shù)后機(jī)械通氣患兒容量性反應(yīng)性評(píng)估。

（本文圖片見(jiàn)后插三）

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Clinical observation of non-invasive cardiac outputmonitoring combined w ith passive leg raising to predict fluid responsiveness in infants undergoing congenital heart surgery

LUO De-qiang＊，CHEN Zi-li，DAIWei，et al.＊Department of Intensive Care Unit，Chinese People′s Liberation Army No.94 Hospital，Nanchang 330002，China

CHEN Zi-li，E-mail：chenzili710@163.com

ObjectiveTo explore the value of non-invasive cardiac outputmonitoring combined with passive leg raising to predict fluid responsiveness in infants undergoing cardiac surgery.M ethodsFrom May 2015 to May 2016，48 infants undergoing cardiac surgery requiring fluid expansion were studied in four phases：Step 1：with upper body parts being 45°higher，Step 2：the upper parts of the body were then lowered to achieve a horizontal position with the lower limbs being raised 45°，Step 3：the patientwas then placed back in the initial position（the upper parts being 45°higher）for 10 min，Step 4：a bolus of intravenous fluid challenge was given to the patient using 10 ml/kg of 6%Hydroxyethyl starch.Measuring stoke volume（SV）and output（CO）by using bedside Doppler echocardiography device.Patients with an increase of SV≥10%and SV＜10%induced by capacity fluid expansion were classified as responders and non-responders respectively.The role of PLR in predicting volume responsiveness were evaluated by receiver operating characteristic curve（ROC curve）.Results48 infants of congenital heart disease need fluid expansion were included，8 patients were excluded because satisfactory Doppler signals could not been obtained.26（65.0%）patientswere responders with an increase of SV≥10%，by using ROC curve analysis，the area under the curve was 0.85±0.06 for SV≥10%induced by PLR.An increase in SV≥10%during PLR predictive volume responsiveness with a sensitivity of 80.77%and a specificity of 64.29%，positive predictive value of 80.77%and negative predictive value of 64.29%.ConclusionSV of PLR-induced changes in real time monitoring by non-invasive cardiac outputmonitoring device may be useful to predict volume responsiveness in infants undergoing cardiac surgery.

陳自力，E-mail:chenzili710@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．011

R654.2

A

1672-5301（2017）01-0037-05

2016-05-23）