張祖名

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

談管理式醫(yī)療保險項目類型

張祖名

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

投保于管理式醫(yī)療保險項目的雇員們，在選擇醫(yī)療機構和醫(yī)生方面，會有一定的限制，因為這個保險項目特別注重的就是成本控制與削減成本，所以全部的醫(yī)療服務使用情況，都會被嚴格監(jiān)控，醫(yī)生為投保人員提供的醫(yī)療服務的質量，也是在嚴格的評估與監(jiān)控之下。提供醫(yī)療服務的一方，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生，都要通過一種嚴格設計的財務風險分擔方法來分擔財務結果，所以無論醫(yī)院還是醫(yī)生，都非常關注財務狀況、關心參保人員的疾病預防和健康生活方式，少生病少使用醫(yī)療資源，從而到達控制成本、減少成本的目的。目前，管理式醫(yī)療保險項目主要有以下三種類型。

管理式；醫(yī)療保險；項目；類型

1 健康維護組織

健康維護組織，是一個為已經(jīng)加入它的保險項目的成員提供全面的醫(yī)療服務項目的醫(yī)療機構系統(tǒng)。與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險項目相比較，它具有很多特點。

（1）健康維護組織的責任，就是組織建構能夠提供全面醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，并且將這些醫(yī)療服務提供給它的醫(yī)療保險參保成員。（2）健康維護組織為它的醫(yī)療保險項目參保人員提供的是內(nèi)容廣泛、全面的醫(yī)療服務。（3）健康維護組織對于它的參保成員，在選擇醫(yī)療機構方面是有限制的。（4）固定保費的支付與成本分擔條款的預知性。健康維護組織的參保成員繳納固定數(shù)額的保費，通常是每個月固定繳納。很多健康維護組織有成本分擔的預知條款規(guī)定。多年以前，健康維護組織不強調成本分擔式的“共同保險”，因而出現(xiàn)了巨大的財務運行壓力。（5）健康維護組織運行的重中之重是控制成本。健康維護組織頒布了很多強調醫(yī)療服務成本控制的實施條款。通常的做法是，健康維護組織向它的網(wǎng)絡中的醫(yī)院和醫(yī)生支付保險人頭費用。

總之，通過上述種種措施和規(guī)章制度，健康維護組織的工作重點實際上就是預防疾病、提倡健康的生活方式，因為預防疾病與健康生活方式是最好的降低醫(yī)療服務費用和成本的方法。

2 首選供應商組織

為了鼓勵患者在首選供應商網(wǎng)絡中的醫(yī)療機構看病，在費用的自付部分會有優(yōu)惠。此外，患者也可能需要繳納某些特定的日常醫(yī)療服務費用。也有些首選供應商組織為了吸引參保人員加入保險項目，會為參保者提供臨床醫(yī)療服務之外的一些好處，比如疾病預防方面的服務。首選供應商組織，實際上并不容易與健康維護組織混淆。至少有以下三個方面非常重要的特點可以將這兩個醫(yī)療保險項目區(qū)分開來。

（1）首選供應商組織給醫(yī)療服務供應商方面的付費方式，不是預付的，而是基于每項醫(yī)療服務的計算來總體付費，也就是“按照服務收費”。（2）首選供應商組織沒有要求參保成員一定要在首選供應商組織的網(wǎng)絡醫(yī)療機構中得到醫(yī)療服務，而是給予參保人員以自由，讓他們自行選擇自己想去的醫(yī)療機構或開業(yè)醫(yī)生。（3）絕大多數(shù)的首選供應商組織沒有使用“看門人醫(yī)生”的做法，所以參保成員不需要在得到初級醫(yī)療的醫(yī)生的準許之后，才可以去看?？漆t(yī)生。如果他們需要，他們就可以直接去看?？漆t(yī)生。

3 定點服務計劃

定點服務計劃也是非常重要和流行的管理式醫(yī)療保險項目。從運行模式方面來說，定點服務計劃與健康維護組織基本一致。'定點服務計劃允許它的參保成員到定點服務計劃網(wǎng)絡之外的醫(yī)療機構或 個體開業(yè)醫(yī)生處看病或治療。當然，很重要的一點是：如果參保成員在定點服務計劃網(wǎng)絡中的醫(yī)療機構內(nèi)看病或治療，基本不需要承擔自付費用或者只需要自費一點點。這一點也是與健康維護組織基本一致的一種做法。此外，為了鼓 勵參保成員在定點服務計劃網(wǎng)絡中使用醫(yī)療資源，定點服務計劃也制定了規(guī)則： 參保成員到定點服務計劃網(wǎng)絡之外的醫(yī)療機構或個體開業(yè)醫(yī)生處看病或治療，可以得到定點服務計劃的償付，但是自費的部分和水平會高出很多。

對于參保成員來說，定點服務計劃醫(yī)療保險項目最大的好處是保護了參保成員自由選擇醫(yī)療機構和醫(yī)生的權利。當然，定點服務計劃也給予它的參保成 員極大的自由，讓他們可以根據(jù)自己的需要決定去看初級醫(yī)療保健的醫(yī)生還是 直接去找?？漆t(yī)生診治。而這方面的自由，是參加健康維護組織醫(yī)療保險項目 的參保人員所不具備的。

4 管理式醫(yī)療保險項目的優(yōu)缺點

管理式醫(yī)療保險項目的蓬勃興起，顯示出其所具備的優(yōu)勢[1-2]。簡單來說，管理式醫(yī)療保險項目的優(yōu)點，主要體現(xiàn)在相比較傳統(tǒng)的醫(yī)療保險項目而言，管理式醫(yī)療保險項目可以做到更低的醫(yī)療資源使用率，包括對于醫(yī)院和外科手術的 使用率。參保成員所繳納的保險費用，也明顯地降低了。此外，還有一個優(yōu)點是參保成員不需要處理保險索賠文件表格等，可以簡化手續(xù)。

最關鍵的一點是，管理式醫(yī)療保險項目的運行規(guī)則，鼓勵醫(yī)療機構和個體開業(yè)醫(yī)生降低成本，從而得到財務方面的好處。那么，醫(yī)療機構和個體開業(yè)醫(yī)生為了節(jié)省醫(yī)療成本、為了少花錢而達到比較好的財務收益、讓自己多拿獎金，可能會給予參保成員簡化了的、降低質量了的醫(yī)療服務，使得參保成員的利益受到損害。

雖說有很多醫(yī)生和參保的患者不滿意管理式醫(yī)療保險項目，但是也已經(jīng)有很多的研究結果顯示出：管理式醫(yī)療保險項目覆蓋下的醫(yī)療服務的質量已經(jīng)得到改善。

[1] 孔德明,沙 琳,謝文義.醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨的難點與對策[J].慢性病學雜志.2010(10).

[2] 吳忠紅.加強定點醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].社區(qū)醫(yī)學雜志.2007(12).

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.18.7.01