楊麗 孫玉香 肖新宇 于學(xué)軍

預(yù)防肺灌洗后肌間靜脈血栓的護(hù)理分析

楊麗 孫玉香 肖新宇 于學(xué)軍

回顧15 000例大容量肺灌洗過程中，3例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓。術(shù)中、術(shù)后肢體長時(shí)間滯動(dòng)，血液流動(dòng)受阻是血栓形成的主要原因。因此護(hù)士術(shù)中進(jìn)行肢體按摩，術(shù)后鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)等一系列有針對(duì)性的護(hù)理，可以預(yù)防血栓形成。

大容量全肺灌洗；術(shù)后；肌間靜脈血栓

下肢肌間靜脈叢血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓形成，屬于深靜脈血栓形成中的周圍型。MCVT發(fā)病隱匿，常被臨床所忽視。MCVT是大容量肺灌洗術(shù)后一種罕見并發(fā)癥，出現(xiàn)后可導(dǎo)致患者肢體脹痛、活動(dòng)受限，給患者帶來痛苦，影響手術(shù)療效，因此需加強(qiáng)防范，避免此并發(fā)癥的發(fā)生。我院自1991年開展大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾患，至今已完成15 000余例次，安全有效，并發(fā)癥控制在3%以下[1]，其中肌間靜脈血栓形成3例，經(jīng)溶栓治療，均康復(fù)出院，現(xiàn)針對(duì)肌間靜脈血栓的預(yù)防分析如下。

1 病例資料

病例1：男，35歲，矽肺叁期。大容量肺灌洗術(shù)后第3天，主訴右下肢疼痛，彩超顯示右下肢肌間靜脈血栓形成。術(shù)前總膽固醇3.02 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油0.73 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇0.79 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇1.99 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原時(shí)間13.2 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間34.3 s(正常值25～45 s)，凝血酶時(shí)間14.0 s(正常值10～16 s)，纖維蛋白原237 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，紅細(xì)胞數(shù)目5.47×109(3.5～5.5×109/L)，紅細(xì)胞壓積50.7%(37%～54%)，血小板數(shù)目281×109/L[(100～300)×109/L]，pH 7.37，二氧化碳分壓40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分壓402 mmHg，手術(shù)時(shí)間6 h。

病例2：男，50歲，煤工塵肺壹期，高膽固醇血癥。大容量肺灌洗術(shù)后第2天，主訴小腿活動(dòng)后疼痛，腓腸肌壓痛，彩超顯示右小腿肌間靜脈血栓形成。術(shù)前總膽固醇5.51 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油0.74 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇1.38 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇4.02 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原時(shí)間11.2 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間26 s(正常值25～45 s)，凝血酶時(shí)間14.3 s(正常值10～16 s)，纖維蛋白原334.7 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，紅細(xì)胞數(shù)目5.42×109/L(3.5～5.5×109/L)，紅細(xì)胞壓積47.7%(37%～54%)，血小板數(shù)目300×109/L(100～300×109/L)，pH 7.41，二氧化碳分壓32 mmHg，氧分壓359 mmHg，手術(shù)時(shí)間4 h。

病例3：男，54歲，煤工塵肺壹期，脂肪肝。大容量肺灌洗術(shù)后第2天，主訴左下肢疼痛，第3天疼痛加重，彩超顯示左小腿中下段肌間靜脈血栓形成。術(shù)前總膽固醇4.56 mmol/L(正常值0～5.16 mmol/L)，三酰甘油3.55 mmol/L(0.4～1.86 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇0.83 mmol/L(正常值0.90～1.68 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇2.22 mmol/L(正常值2.07～3.36 mmol/L)。凝血酶原時(shí)間11.8 s(正常值10～14 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間36.9 s(正常值25～45 s)，凝血酶時(shí)間14.2 s(正常值10～16 s)，纖維蛋白原353.3 mg/dL(正常值200～400 mg/dL)，紅細(xì)胞數(shù)目5.23×109(3.5～5.5×109/L)，紅細(xì)胞壓積51.0%(37%～54%)，血小板數(shù)目196×109/L(100～300×109/L)，pH 7.35，二氧化碳分壓46 mmHg，氧分壓371 mmHg，手術(shù)時(shí)間5 h。

2 治療方法

2.1 一般治療 抬高患肢，避免活動(dòng)和用力排便，臥床休息大于2周，防止血栓脫落；頭低腳高位，促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛和水腫；使用彈力繃帶和彈力襪1～2周。其主要作用機(jī)制是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈發(fā)生擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不被損傷。

2.2 溶栓治療 給予尿激酶，第1天50萬U，第2天及以后每天給予25萬U，均溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，2 h內(nèi)靜脈滴注；低分子肝素鈉5 000 U，q 8 h，治療5～7 d；監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間與凝血指標(biāo)，當(dāng)回落至正常對(duì)照值1.5～2.5倍時(shí)皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，q 8 h，共5～7 d。

3 結(jié)果

3位患者治療1～2周后康復(fù)出院，術(shù)后隨訪無異常。

4 討論

典型下肢肌間靜脈血栓形成表現(xiàn)為下肢紅斑、腫脹和疼痛三聯(lián)征，但這不是靜脈血栓形成的特異癥狀，存在上述三聯(lián)征表現(xiàn)者僅有45%的病例可證實(shí)有血栓形成，也可能與肌肉疾病、皮膚組織病變、關(guān)節(jié)疾病、淋巴管病變、骨骼或神經(jīng)疾病等有關(guān)[2-4]。

大容量肺灌洗患者下肢靜脈血栓形成的原因包括以下幾個(gè)方面：①血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。②在肌松藥作用下，肌肉不能有效收縮，肺灌洗手術(shù)普遍要5 h左右，患者長時(shí)間保持一個(gè)體位，造成靜脈回流淤滯，誘發(fā)血栓形成。③肺灌洗會(huì)引起不同程度肺水腫，術(shù)中為減輕水腫常規(guī)使用利尿劑，加重高凝狀態(tài)。④從解剖學(xué)上講，髂股靜脈經(jīng)路通過腹股溝管，前面有腹股溝韌帶，左側(cè)有右髂總動(dòng)脈橫跨左髂外靜脈，影響血液回流[5]。⑤塵肺患者肺組織纖維化，呼吸功能不全，塵肺患者長期缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，局部凝血酶聚集，促使內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌FⅦ相關(guān)抗原及纖溶酶原活化抑制物，促使血小板粘附及活化，并使纖溶系統(tǒng)受抑制而促進(jìn)血栓形成[6-7]。⑥麻醉藥使血管擴(kuò)張，從而受損傷的靜脈血流量減少，促使內(nèi)源性抗凝物質(zhì)濃度降低，加重血栓形成[8]。

關(guān)于預(yù)防血栓形成的護(hù)理，針對(duì)以上5條逐一分析：①術(shù)前可以使用阿司匹林等藥物，減少血液黏度。②由于肺灌洗的特殊性，術(shù)中需要多次動(dòng)脈血?dú)夥治?，提高?dòng)脈采血的準(zhǔn)確率以減少血管內(nèi)皮損傷。③盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少肌松藥用量。④術(shù)中合理使用利尿劑，體質(zhì)量較輕的患者酌情減少用量，并注意補(bǔ)充血容量。⑤手術(shù)期間對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體護(hù)理，腿部按摩，取平臥位時(shí)將下肢抬高15°～30°，屈曲膝關(guān)節(jié)，從腿部正、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)4個(gè)方向按摩，由小腿向大腿移動(dòng)，重點(diǎn)按摩腓腸肌和比目魚肌，雙下肢持續(xù)按壓10 min，術(shù)中定時(shí)為患者按摩小腿和大腿2～3次[9-12]。⑥患者肺灌洗手術(shù)約5 h，術(shù)后在觀察室持續(xù)臥床6～8 h，返回普通病房繼續(xù)低流量吸氧10～12 h，第2天輸液約5 h。也就是說患者從進(jìn)手術(shù)室開始有30 h沒有大幅度運(yùn)動(dòng)，尤其一些術(shù)后低鉀、術(shù)后心率增快、術(shù)后缺氧的患者可能會(huì)有更長時(shí)間不活動(dòng)，這就使得血栓的發(fā)生率增高。所以護(hù)士術(shù)后叮囑患者多運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)四肢按摩、鼓勵(lì)患者早下床，促使小腿肌肉活動(dòng)，以減少血栓的發(fā)生。

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2017-01-18)

1005-619X(2017)06-0663-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.048

066104國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局北戴河職業(yè)病防治院(楊麗，孫玉香，肖新宇)；610021 解放軍第四五二醫(yī)院(于學(xué)軍)

孫玉香