徐燕 程良斌

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生班 (湖北 武漢, 430065)2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

導(dǎo)師程良斌教授為首屆湖北省中青年知名中醫(yī)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病的臨床、教學(xué)及研究工作二十多年，對黃疸的認(rèn)識和治療有著獨(dú)到的見解及經(jīng)驗，筆者跟師學(xué)習(xí)，略有感悟，現(xiàn)將導(dǎo)師對本病的認(rèn)識及治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識

黃疸，是以目黃、身黃、小便黃為主要特征的一種病證，其中目睛黃染為本病的主要特征。程師認(rèn)為黃疸以身目尿俱黃為特征，與脾的關(guān)系極其密切。黃疸病位不僅在脾，而且與肝的關(guān)系亦相當(dāng)密切，所謂木通則土達(dá)，若肝膽疏泄得職，則可協(xié)助人體陽氣將邪毒發(fā)散至體外，從而使氣機(jī)流暢，津液布散周身。根據(jù)“五行勝復(fù)”理論，程師認(rèn)為人體會自行對五行失衡作出反饋調(diào)節(jié)，若脾土感邪而亢盛，則肝木受“子復(fù)母仇”的金刑而氣衰，疏泄失職，最終無法將邪氣攻逐體外，造成邪毒久戀，疾病纏綿不愈。

程師還指出黃疸的發(fā)病以濕邪為先導(dǎo)。脾運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停。因濕邪損傷陽氣，趨下而襲陰位，而脾以升清為要，喜燥惡濕，為陰中之至陰，正符合《臨床指南病案》中的濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。濕性下行，阻遏脾陽、脾氣上行，脾升清而不能，水濕不能上行于肺，肺失通調(diào)水道之功，水濕停滯中焦，壅為濕邪，這便開啟了黃疸發(fā)病的大門。綜上所述，程師認(rèn)為，黃疸病位在脾在肝，致病因素以濕熱為先導(dǎo)，瘀血為樞機(jī)，濕熱瘀雜合而發(fā)為黃疸，而黃疸后期，三者郁久壅毒，造成正氣虛損，邪毒留戀。

2 對陰黃的獨(dú)到認(rèn)識

黃疸的分類最早見于《金匱要略·黃疸病脈證并治》，具體分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸，后世醫(yī)家不斷豐富發(fā)展黃疸的分類，但分類過于繁雜，不便采用，直至元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中才統(tǒng)分為陽黃與陰黃兩大類，極大地方便了臨床應(yīng)用。目前，臨床講黃疸分為陽黃、陰黃，陽黃又根據(jù)濕熱的輕重分為熱重于濕，濕重于熱；陰黃分為寒濕阻遏，脾虛濕滯，以及黃疸退后濕熱留戀，肝脾不調(diào)，氣滯血瘀[1]。對陰黃的病因病機(jī)、診斷、治療方面，程師曾總結(jié)：陰黃的產(chǎn)生主要由于患者體虛、及病久遷延[2]，并通過動物實(shí)驗證明陰黃證的肝臟病理學(xué)及生化與臨床表現(xiàn)一致，并表現(xiàn)出持續(xù)高膽紅素血癥，免疫力低下等特點(diǎn)[3]。這兩者分別從中西、西醫(yī)角度說明陰黃的發(fā)生與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。

在治療上程師認(rèn)為退黃不止祛濕、健脾而已，必以病位、病機(jī)、病勢之不同， 而有宣上、暢中、滲下單用之法或相須為用，方可通利三焦、水液得以疏泄，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)。所以，程師認(rèn)為對黃疸的治療應(yīng)當(dāng)“遵古不泥古”。要以病機(jī)為要，經(jīng)方為主，施以加減治療。

程師認(rèn)為，黃疸的辨證至關(guān)重要，黃疸初在脾胃，涉及肝膽，若不及時施治，或可變生他證，波及心腎。精確把握各證不同的特點(diǎn)，施以治療，方能審癥求因，治病求本。臨癥更要以陰陽為綱，濕、熱、瘀為根，辨病勢之輕重緩急，攻邪為首，扶正為本，注意陰黃與陽黃之間的轉(zhuǎn)化，方不貽誤病情。

3 對治療黃疸遣方用藥的認(rèn)識

程師認(rèn)為對黃疸的用藥應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。黃疸病機(jī)以濕熱為先導(dǎo)，必當(dāng)清熱解毒為首要，可用茵陳、黃芩、黃連、黃柏、苦參、蒲公英、金錢草等，不可味厚量大，過于寒涼，攻伐人體正氣。而活血藥的使用當(dāng)據(jù)病情深淺，瘀血輕重，酌情選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、莪術(shù)等。黃疸病位在脾關(guān)肝，脾濕不除，黃疸難退，應(yīng)選用茯苓、薏苡仁、白術(shù)等健脾之類。令濕有去處，程師則使用利濕通淋之品，如豬苓、澤瀉、車前草等，使?jié)駨男”愣?。至此，邪毒已削弱大半，是時以健脾收尾，扶顧正氣，可用調(diào)氣之品，如四君子湯補(bǔ)脾氣，加之以柴胡、陳皮、枳實(shí)疏肝健脾行氣，則可使脾之升清如常，肝之疏泄得復(fù)，濕熱瘀邪俱去。在黃疸治療上程師認(rèn)為謹(jǐn)守常法之外，也有變法，不可拘泥。

4 典型醫(yī)案

李某，男，65歲，2017年2月13日初診，主訴：反復(fù)身目尿黃2月余，加重伴納差1月。癥狀：乏力，右脅脹痛，腹脹，口干，納差，大便溏，小便深黃，睡眠一般。查體：面色晦暗，皮膚粘膜黃染，有肝掌，無蜘蛛痣，腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 306U/L，AST 187U/L， GGT 417U/L， ALP 219U/L， TBil 345.0μmol/L，DBil 190.9μmol/L，IBil 154.1μmol/L。診斷：黃疸病(濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)，治療當(dāng)以清熱解毒，利濕退黃為法，方藥如下：茵陳蒿、赤芍、金錢草各30g，車前草、澤瀉、蒲公英、茯神、烏賊骨、當(dāng)歸、生地黃、郁金、枳殼、雞內(nèi)金各15g，柴胡、旋復(fù)花、甘草各10g，7劑。

2月20日復(fù)診：自訴脅痛緩解，腹脹減輕，大便溏薄，小便深黃，睡眠可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 104U/L， AST 82U/L，GGT 420U/L，ALP 165U/L， TBil 148.4μmol/L，DBil 76.0μmol/L，IBil 72.4μmol/L。繼服原方7劑。

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