劉鐵軍

長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科 (吉林 長春， 130021)

分別獲得吉林省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎1項、三等獎2項，中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎1項，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎等10余項獎勵，獲國家食品藥品監(jiān)督管理局新藥臨床批件1項、科技成果轉(zhuǎn)讓1項、國家發(fā)明專利1項。主持完成及在研課題25項，出版專著3部，主編著作2部，研發(fā)院內(nèi)制劑5項，在各級醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。在長期的醫(yī)學(xué)實踐中，提出并日臻完善了“肝病內(nèi)傷發(fā)熱與腸源性內(nèi)毒素血癥相關(guān)理論”、“肝病后抑郁癥理論”、“中醫(yī)下法與腸肝循環(huán)理論”、“酒精性肝病濕熱酒毒瘀結(jié)病機理論”、“肝性腦病腦腸同治理論”等，受到國內(nèi)同行的高度認(rèn)可。

中醫(yī)中藥在肝病的臨床治療中已被廣泛應(yīng)用，如何進(jìn)一步拓寬臨床思路，發(fā)展中醫(yī)藥的優(yōu)勢，提高臨床療效，是我們中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)工作者的重要任務(wù)?，F(xiàn)就慢性肝病臨床治療方法、辨證用藥思路及臨床熱點問題進(jìn)行探討和分析，以饗讀者。

1 重視下法在肝病治療中的應(yīng)用

1.1 利膽退黃治療高膽紅素血癥(黃疸) “下法”是祖國醫(yī)學(xué)八法之一，通過蕩滌腸胃，使停留于腸胃的有害物質(zhì)從下竅而出，是祛除病邪的一種治療方法。最早見于《內(nèi)經(jīng)》“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“中滿者，瀉之于內(nèi)”等論述?！秱摗烽_創(chuàng)了其辨證論治先河，創(chuàng)建了承氣類方，是張仲景瀉熱通腑的典型證治。明代醫(yī)家吳又可又提出“逐邪勿拘結(jié)糞”之說，在“下法”的基礎(chǔ)上，另有補充和發(fā)揮。認(rèn)為積滯與實熱停留于腸腑，不一定有燥屎，運用攻下法的目的是祛除病邪，邪去則正安。根據(jù) “六腑以通為用”的生理特點及膽紅素的“腸-肝循環(huán)”，提倡通下之法應(yīng)貫穿黃疸病治療整個過程[1]。

膽紅素“腸-肝循環(huán)”：是指膽紅素隨膽汁排入腸道后，由腸道細(xì)菌脫氫還原為尿膽原。部分尿膽原被腸道吸收，經(jīng)門靜脈回到肝臟，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁經(jīng)膽道排入腸內(nèi)，即膽紅素的腸-肝循環(huán)。慢性肝病過程中，胃腸蠕動功能減弱，腸道內(nèi)容物積留時間過久，由于腸-肝循環(huán)作用，使膽紅素過多的進(jìn)入體內(nèi)，不能被機體代謝，進(jìn)一步加重了膽紅素循環(huán)障礙。

應(yīng)用大黃為主藥，通過通腑瀉下的作用，阻礙膽紅素的腸-肝循環(huán)，使其吸收減少，并配合茵陳、梔子、三金方(海金沙，金錢草，雞內(nèi)金)及大柴胡湯等疏肝利膽之法，共同促進(jìn)膽汁分泌和增加膽汁流量，疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，改善肝內(nèi)微循環(huán)，達(dá)到利膽退黃的目的。

1.2 急下陽明治療肝性腦病 肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征，是肝病終末期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及主要死亡原因之一[2]。相當(dāng)于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中所述的“神昏”“昏不知人”“譫妄”等神志方面的疾病。其發(fā)病機制主要是由于來源于腸道的一些有害代謝物不能被肝臟解毒和清除，進(jìn)入人體循環(huán)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂及功能障礙。中醫(yī)認(rèn)為此為濕熱之邪侵犯肝臟，肝失疏泄、脾失健運、腸道傳導(dǎo)失司、腑濁上攻、神明被擾所致?！夺t(yī)學(xué)入門》中說“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”。腸道具有瀉而不藏、以通為用的特點，如有積滯則腑氣不通，濁氣上沖，邪毒上犯于腦。據(jù)此，我們以小承氣湯為主方隨癥加減，急下陽明，以通腑實，祛除毒邪，推陳致新，以達(dá)到“清腸毒、降血氨”的目的，配合西藥對癥支持療法，治療Ⅱ期前肝性腦病68 例，總有效率達(dá)92.65%[3]。

1.3 瀉下排毒治療內(nèi)毒素血癥 在慢性肝病的發(fā)生發(fā)展過程中腸蠕動功能有所減退，腸道內(nèi)容物長時間停留于腸道，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素的吸收增多，減弱了腸肝循環(huán)的作用，可進(jìn)一步加重內(nèi)毒素血癥，故此用下法速排腸內(nèi)容物，可有效減少內(nèi)毒素的吸收，還增加了腹腔內(nèi)器官的血液灌注量，降低了腸壁通透性，改善肝臟內(nèi)血液循環(huán)，恢復(fù)腸道功能，間接防治了肝臟損傷，降低門脈壓力，改善肝臟的供養(yǎng)。在臨床中由于內(nèi)毒素血癥而引起的發(fā)熱、泄瀉癥狀多見，不防加入大黃類瀉下藥物，可3克起用，取其瀉下排毒之功，可收“事半功倍”之效。

1.4 通腑逐水治療肝硬化難治性腹水 腹水是肝硬化失代償期典型表現(xiàn)，由于患者對水、鈉耐受和利尿劑反應(yīng)不佳而稱之為“難治性腹水”。形成機制較為復(fù)雜，除其最基本的始動因素——肝功能失代償、低蛋白血癥和門靜脈高壓外，隨著病情的進(jìn)展與惡化，腎臟血液動力學(xué)的明顯改變及其所導(dǎo)致的水、鈉潴留，內(nèi)分泌因素，血液系統(tǒng)受累等也加重了腹水的形成與發(fā)展[4]。多屬中醫(yī)的“血臌”、“水臌”、“蟲蠱”等范疇，涉及肝、脾、腎三臟，病因為毒陷、血瘀、水結(jié)，病機為本虛標(biāo)實?！凹眲t治其標(biāo)”，以通腑逐水急瀉水濁，冀水濁從二便出。其中腸腑所泄水液不但可使腹水直接減少；還可以減輕腎臟受壓而改善其血液灌流，有助于利尿；另通腑泄?jié)峥煞乐巫园l(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，二者對肝硬化腹水的治療均有一定作用。方選己椒藶黃丸加味，鼓脹伴有胸水者，多合用十棗湯或葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲。臨床上應(yīng)注意的是：①由于本類藥物峻猛，多從小量開始，以免量大，下多傷正。②中病即止，不可久服，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃。③明確禁忌證：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有活動性消化道潰瘍，近期曾并發(fā)消化道出血，或有出血傾向者，不宜使用。

2 臨床治療重視經(jīng)典方劑辨證組合

2.1 血府逐瘀湯合復(fù)元活血湯與失笑散治脅痛 肝著、積聚的首發(fā)癥狀為右脅肋疼痛，實證臨床多見，病機多由氣滯、血瘀、濕熱三者所結(jié)而致，是為“不通則痛”。血府逐瘀湯可活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導(dǎo)致的胸脅刺痛，日久不愈者。復(fù)元活血湯可祛瘀通絡(luò)，消腫止痛，多用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。失笑散是治療瘀血所致多種疼痛的基礎(chǔ)方，尤以肝經(jīng)血瘀者為宜。對于脅痛(氣滯血瘀證)的治療，常三方合用，其痛可緩。

2.2 當(dāng)歸六黃湯合牡蠣散治汗證 汗證有自汗、盜汗之別，為肝病患者臨床常見癥狀之一。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盜汗。陰盛則陽虛不能外固，故自汗；陽盛則陰虛不能中守，故盜汗?！迸R床中盜汗之人不乏自汗之癥，二方合用，共奏益氣固表，滋陰降火之功，適用于陰虛火旺及病久陰陽兩虛所致的自汗、盜汗等癥。汗證雖有虛實之分，但臨床中以虛為多，故兩方有異曲同工之妙。

2.3 四逆散合四逆湯與當(dāng)歸四逆湯治寒證 四逆散可透邪解郁，主治陽郁厥逆證。四逆湯可回陽救逆，主治心腎陽衰寒厥證。當(dāng)歸四逆湯可溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，主治血虛寒厥證。三方同出于《傷寒論》均已“四逆”命名，主治證中皆有“四逆”，但病機卻不大相同，“四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表里起見，當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見?！睂τ陔y治性寒證亦或疾病后期，陽氣虛衰，出現(xiàn)四肢逆冷甚或陰盛格陽等急危重癥，謹(jǐn)遵仲景之旨 “當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，三方合用，屢見療效。

2.4 柴胡疏肝散與自擬“七消飲”方治腹水 七消飲方為治療肝硬化腹水(鼓脹)的經(jīng)驗方，由鹽澤瀉，白茅根，豬苓，蘆根，土茯苓，翠衣，大腹皮七味藥物組成，組方取《素問·至真要大論》“堅者消之”之則，“消法”應(yīng)是治療鼓脹的主要之法，故自擬方劑名稱，單取“消”字，以告后輩。

腹水歸屬中醫(yī)鼓脹范疇，病位在肝脾，病久及腎。病因主要與酒食不節(jié)，情志所傷，蟲毒感染，病后續(xù)發(fā)四個方面，病理產(chǎn)物無外乎氣滯、血瘀、水停腹中。臨床常因素體肝郁脾虛致氣滯濕阻型多見，上方合用。柴胡疏肝散，疏肝調(diào)氣、使氣行則水行；七消飲除濕消脹為主。二方合用共奏疏肝理氣，除濕消脹之功。

2.5 旋覆代赭湯/橘皮竹茹湯/四磨飲子合丁香柿蒂湯治呃逆 肝病晚期常發(fā)生呃逆 (膈肌痙攣 ) ,嚴(yán)重影響患者飲食和睡眠。如患者已發(fā)生上消化道出血，可因呃逆增加上消化道出血機會及出血量加大從而導(dǎo)致肝病的惡性循環(huán)。旋覆代赭湯與丁香柿蒂湯合用，均可降逆下氣，以脾胃虛寒所致的連聲呃逆，且打嗝后仍有胃脹不適之感的患者。橘皮竹茹湯與丁香柿蒂湯合用，兩方一清熱，一溫補，適用于寒熱錯雜癥之呃逆證。四磨飲子與丁香柿蒂湯合用，以溫中行氣降逆為主，適用于以七情郁結(jié)為主要誘因的嘔吐、呃呃連聲等癥狀。

3 注重肝病階段性治療及“治未病”思想

因為肝病可有急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等不同階段，每一階段臨床表現(xiàn)不同，臨床治療時當(dāng)因證立法、證變則法變，法變而方異。肝臟疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中具有階段性規(guī)律。以乙型病毒性肝炎為例，病毒感染人體后大致沿著潛伏狀態(tài)→急性發(fā)病→慢性過程→肝纖維化→肝硬化→肝癌這一過程發(fā)展，肝病在不同的病理過程和臨床階段，分別有不同的病機、證候特點及臨床表現(xiàn)，治法與用藥也應(yīng)隨之而變。在不同的階段，疾病的主要矛盾不同，治療方法也不同，在臨床上當(dāng)根據(jù)疾病的主要矛盾制定不同的治療方案。

“治未病”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的高度概括，將治未病思想貫穿于臨床實踐當(dāng)中，對肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展各個環(huán)節(jié)做到提前干預(yù)，從而減輕、阻斷其發(fā)展，以提高患者生活質(zhì)量及生存率。當(dāng)急性肝炎時，臨床多表現(xiàn)為肝膽濕熱證，多采用清熱利濕、活血解毒法治療，用藥以抗病毒、抗炎護(hù)肝為主，以促使疾病康復(fù)，防止疾病慢性化；當(dāng)慢性肝炎時，其病機轉(zhuǎn)化及臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)根據(jù)個體化原則辨證治療，治法與用藥也有理氣、疏肝、健脾、滋陰、補腎、活血、化瘀等不同，合理應(yīng)用抗肝纖維化的藥物，阻止或延緩其向肝硬化發(fā)展；而疾病發(fā)展到肝硬化時，疾病日久，易損傷肝腎之陰，多表現(xiàn)為肝腎陰虛之證，治療當(dāng)以滋陰、補腎、養(yǎng)血、柔肝、健脾、軟堅、散結(jié)等治法為主；并見腹水時，治療當(dāng)以利水消脹為主；合并上消化道出血時，當(dāng)以止血為主。

4 肝病附加藥物性肝損傷產(chǎn)生機理及防治對策

肝臟既是藥物代謝的主要場所，也是藥物毒性反應(yīng)的主要靶器官。肝病時肝功能有不同程度損害，其解毒、排泄功能及貯備和再生能力均降低，肝血流量減少，各種進(jìn)入肝臟的藥物使代謝負(fù)荷加重，產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境紊亂，對肝臟的損害就更為突出。門診經(jīng)常遇到肝病患者因發(fā)熱服用非甾體抗炎藥物，特別是撲熱息痛對原本脆弱的肝臟進(jìn)行了“二次打擊”，而出現(xiàn)腹水、黃疸，進(jìn)而導(dǎo)致肝衰竭、死亡。

防治對策：①熟悉藥物的性能及毒性。臨床上應(yīng)盡量少用對肝臟有損害的藥物，如抗生素類、抗腫瘤、抗結(jié)核、解熱鎮(zhèn)痛、麻醉藥物等。某些中藥對肝臟亦有損害，如雷公藤中的主要成分雷公藤總甙，可引起肝臟脂肪變性、壞死及出血而損害肝臟等。②分清疾病主次審慎用藥。以防原有肝病加重惡化或出現(xiàn)藥物性肝損傷。

5 肝病輸液腹水綜合征產(chǎn)生機理及防治對策

肝病輸液腹水綜合征是指肝病患者連續(xù)輸液后，腹腔液體潴留，出現(xiàn)腹水，控制輸液量或使用利尿劑后，能使腹水消退的臨床綜合征。肝病患者由于自身白蛋白合成不足，加之對水不耐受，清除功能障礙，尤其肝硬化患者常并有門脈高壓及低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂等情況，此時再大量輸液，極易誘發(fā)或加重腹水的產(chǎn)生，甚至導(dǎo)致消化道出血及肝性腦病。此外，若肝病患者長期大量輸注葡萄糖液，易造成體內(nèi)乳酸堆積，形成乳酸性酸中毒，甚至出現(xiàn)頑固性腹水[5]。

防治對策：①對已有腹水或有腹水傾向者，輸液前首先考慮如何調(diào)劑和適量增加患者營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。②一旦出現(xiàn)輸液腹水綜合征，應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，停止輸液或減量輸液，加用利尿劑或人血白蛋白，則有助于阻止腹水增加，促進(jìn)腹水的吸收和排出。

6 配合飲食調(diào)節(jié)及心理疏導(dǎo)

在肝病患者的治療上，飲食調(diào)節(jié)也是十分重要。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·熱論》篇中就提到食復(fù)是臨床常見現(xiàn)象，“熱病少愈，肉食則復(fù)，多食則遺，此其禁也”。食復(fù)大多出現(xiàn)在消化道疾病和傳染性疾病初愈階段，疾病初愈并不等于疾病痊愈，機體臟腑功能尚未完全恢復(fù)，致病因子仍未完全祛除，正所謂“爐煙雖熄，灰中有火”。如果此時患者攝入高營養(yǎng)食品，就會加重已受損肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，不利于肝細(xì)胞的休養(yǎng)與恢復(fù)，使疾病復(fù)發(fā)或加重。因此，飲食要清淡，要禁酒、禁辛辣油膩，要低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、適當(dāng)維生素；對食道靜脈曲張者，要禁食堅硬及粗纖維之品；對肝性腦病患者，要禁食動物蛋白；在疾病恢復(fù)期，更要注意飲食的控制，忌食過多，應(yīng)遵循“少食多餐、未渴先飲”的原則，以避免發(fā)生食復(fù)現(xiàn)象[6]。

因其病毒性肝病具有傳染性、難治性、惡變性、家族性、經(jīng)常出現(xiàn)軀體不適等特點，使此類患者長期或間斷地處于身心雙重的折磨中，他們對生活悲觀失望，對生存失去信心。近年來將這種由慢性病毒性肝病引起的抑郁狀態(tài)稱為“慢性肝病合并抑郁癥”。這種狀態(tài)存在于肝病發(fā)生發(fā)展的各個階段，并存在于每一個肝病個體當(dāng)中，慢性肝病和抑郁癥二者互為因果，病情逐漸加重，治療難度也隨之加大。因此，在治療肝病時，除運用藥物外，還應(yīng)注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

[1] 張景洲,霍丹丹,張瑩. 劉鐵軍教授運用中醫(yī)下法治療肝病的經(jīng)驗探討[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2007,18(1):248-249.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會；肝病學(xué)分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶)[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):81-93.

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