王盼盼 張大海 蔣喆成 徐鵬 方盛 李歡

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（常州 213003）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是發(fā)生率較低的膝關(guān)節(jié)損傷類型，約占ACL 損傷的 1%[1]，多發(fā)生于兒童和青少年[2，3]，常見(jiàn)致傷原因有運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故等。Meyers等[4]根據(jù)骨折塊移位程度將其分為4型。對(duì)于沒(méi)有移位的Ⅰ型骨折可以通過(guò)保守治療達(dá)到良好的康復(fù)[5，6]，而對(duì)于有明顯移位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，多建議通過(guò)積極的手術(shù)治療取得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，撕脫骨折塊若未獲得良好復(fù)位和牢固固定，早期會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)癥狀，晚期會(huì)出現(xiàn)髁間撞擊癥、膝關(guān)節(jié)伸直受限，加快膝關(guān)節(jié)退變，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等[2，7-9]。目前，多數(shù)研究采用關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折塊固定，取得了良好的臨床療效，但是對(duì)于內(nèi)固定方式的選擇沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[10]，固定方式很多，常見(jiàn)的有可吸收縫線、不可吸收縫線、帶線錨釘、鈦纜和螺釘?shù)取Ｒ陨戏椒ǜ饔欣?，線性固定適用于粉碎性骨折塊固定，但術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易造成膝關(guān)節(jié)纖維化、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、線性切割等并發(fā)癥。螺釘固定[11]、螺釘結(jié)合墊圈[12]也用于固定撕脫性骨折，能達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，但技術(shù)要求高，骨折塊最好是完整且偏大，對(duì)于粉碎性骨折塊不適合，容易造成髁間撞擊、膝關(guān)節(jié)伸直受限等并發(fā)癥，而且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。筆者自2012年5月～2015年6月，采用關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton微型鋼板結(jié)合雙股高強(qiáng)度Ultrabraid Suture懸吊固定治療21例骨骺未閉合患者膝關(guān)節(jié)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后取得良好的臨床效果?，F(xiàn)回顧性分析患者臨床資料、隨訪情況及臨床療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組21例患者，男性13例，女性8例，年齡11～17歲，平均年齡14.20±1.63歲，左側(cè)11例，右側(cè)10例。致傷原因：打籃球扭傷5例，踢足球扭傷4例，交通事故8例，其他4例，均為新鮮（3周內(nèi)）閉合性骨折，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不穩(wěn)為主要癥狀。入院后?？茩z查：膝關(guān)節(jié)腫脹、前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性、Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性伴軟性止點(diǎn)。記錄術(shù)前Lysholm評(píng)分，入院常規(guī)X線、CT、MRI檢查進(jìn)一步確定骨折損傷的類型及移位程度。骨折按Meyers分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前規(guī)劃：關(guān)節(jié)鏡下找到撕脫的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊，打磨頭新鮮化骨床，運(yùn)用前交叉韌帶定位器復(fù)位并固定骨折塊（圖1），定好位置后，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打入一枚2.0 mm克氏針建立脛骨骨隧道（圖2），切記避免反復(fù)制造骨隧道，避免將骨折塊打碎，骨隧道建立完成后，用PDSⅡ線將懸吊裝置牽拉入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)Endobutton鋼板調(diào)整好位置后，穿骨道外側(cè)Endobutton鋼板進(jìn)行打結(jié)（圖3）.

手術(shù)操作：患者取仰臥位，全身麻醉后，予以氣管插管，患肢大腿根部氣壓止血帶捆扎充氣止血，手術(shù)區(qū)域消毒鋪單，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查髕上囊、關(guān)節(jié)軟骨面、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶情況，清理遮擋視野的滑膜組織。關(guān)節(jié)鏡直視下探查并確定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊移位情況（圖4），用刨刀清理骨折塊下血腫和機(jī)化物以及嵌入的關(guān)節(jié)滑膜等軟組織，高速打磨頭新鮮化骨床（圖5），加深骨床深度，有利于維持ACL的張力，避免骨折塊復(fù)位后ACL松弛。清理完后用前交叉韌帶定位器（施樂(lè)輝）復(fù)位骨折塊（圖6），定位器定位在骨折塊中心稍靠前，避免固定后骨折塊前緣翹起。沿著定位器方向從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向骨折塊定位點(diǎn)方向打入1枚2.0 mm克氏針（圖7），確定位置滿意后，助手協(xié)助按壓好定位器，保持位置不變，拔出克氏針，沿著定位器方向插入硬膜外穿刺針或Meniscus MenderⅡ（outside-in）套針，從針管里向關(guān)節(jié)腔插入PDSⅡ線（作為牽引線）（圖8），從前外側(cè)入路拉出PDSⅡ線一端，這時(shí)將準(zhǔn)備好的2，3孔穿有雙股高強(qiáng)度Ultrabraid Suture的微型鋼板裝置通過(guò)拉出的PDSⅡ線牽引入關(guān)節(jié)腔，覆蓋在撕脫的骨折塊稍靠前位置上（圖9），關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折塊復(fù)位情況并適度調(diào)整鋼板放置方向（圖10），明確骨折塊對(duì)位良好后，使患者膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨道外口處穿入另外一塊微型鋼板并打結(jié)，常規(guī)1、4孔打結(jié)，2、3孔打結(jié)，第1個(gè)結(jié)常規(guī)打“SMC”結(jié)，再繼續(xù)打3個(gè)外科結(jié)。打完結(jié)，關(guān)節(jié)鏡下再次探鉤確認(rèn)骨折塊復(fù)位情況，ACL張力穩(wěn)定性，若發(fā)現(xiàn)骨折塊有翹起或ACL松弛，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨道外口的鋼板，增加雙股錨釘線的扭合張力，達(dá)到加強(qiáng)固定作用，這是其他內(nèi)固定裝置不可能做到的，最后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。

圖1 前交叉韌帶定位器復(fù)位并定位在撕脫骨折塊中央偏前位置

圖2 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打入一枚2.0 mm克氏針建立脛骨骨隧道

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后予以對(duì)癥支持治療，患肢膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具0度位固定，麻醉清醒后立即開始踝泵運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成，同時(shí)開始股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2天在支具保護(hù)下行直腿抬高功能鍛煉。在本組病例中，對(duì)于未成年患者，康復(fù)鍛煉時(shí)間較成年患者提前，術(shù)后2周即在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能康復(fù)鍛煉，4周可達(dá)100°屈曲活動(dòng)，6周可達(dá)到完全屈曲活動(dòng)，8周達(dá)到受傷前活動(dòng)量。

圖3 骨隧道建立完成后，用PDSⅡ線將懸吊裝置牽拉入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)Endobutton鋼板調(diào)整好位置后，穿骨道外側(cè)Endobutton鋼板進(jìn)行打結(jié)

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折塊撕脫，前緣翹起（MeyersⅢ型）

圖5 術(shù)中用刨刀清理滑膜、血腫，高速打磨頭新鮮化骨床，骨床建議打磨稍深一點(diǎn)

圖6 術(shù)中使用前交叉韌帶定位器復(fù)位骨折塊，定位點(diǎn)在韌帶及骨折塊中心點(diǎn)偏前

圖7 定位后，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打入一根2.0 mm克氏針，建立脛骨隧道

圖8 拔出克氏針，插入硬膜外穿刺針，引入PDSⅡ線作為牽引線

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間27～55 min，平均38.76± 7.71 min，術(shù)中出血量約43～68 ml，平均53.95 ± 7.10 ml。所有患者均未出現(xiàn)傷口瘢痕愈合、表皮感染、膝關(guān)節(jié)伸直受限、髁間撞擊綜合癥等并發(fā)癥，其中有1例患者因過(guò)于瘦弱，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)皮下微型鋼板隆起的包塊，患者自述影響生活，在術(shù)后半年予以取出鋼板。所有21例患者均獲隨訪 18～25個(gè)月，平均21.86±2.78個(gè)月（見(jiàn)表1）。術(shù)后X線片提示骨折復(fù)位及愈合效果滿意，沒(méi)有出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合。1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)有Ⅰ度松弛，伴硬性止點(diǎn)，患者對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)也有Ⅰ度松弛，考慮患者有關(guān)節(jié)韌帶松弛癥，但患者行走有力，未見(jiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)，未予特殊處理。所有患者術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)均達(dá)損傷前水平，與健側(cè)活動(dòng)度相當(dāng)，均在正常范圍內(nèi)。所有骨骺未閉合患者生長(zhǎng)未見(jiàn)異常，雙下肢等長(zhǎng)，未見(jiàn)畸形發(fā)育。末次隨訪Lysholm 評(píng)分（97.14±1.35）相比術(shù)前（40.24 ± 5.81）顯著提高（P＜0.001）。

圖9 用PDSⅡ線將Endobutton鋼板牽2引入關(guān)節(jié)腔

圖10 調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)Endobutton鋼板位置及方向，然后打結(jié)脛骨隧道外口Endobutton鋼板

3 典型病例

患者，男，15歲，踢足球時(shí)扭傷左膝關(guān)節(jié)致疼痛，腫脹，活動(dòng)不穩(wěn)1天來(lái)院，入院后?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)腫脹，觸壓痛，前抽屜試驗(yàn)（+），Lachman試驗(yàn)（+）。輔助X線檢查：左膝關(guān)節(jié)髁間隆突骨折，前緣翹起（圖11a、b）。CT：左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折（MeyersⅢ型）（圖12a、b）。入院時(shí)完善相關(guān)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于2014年10月15日在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折Endobutton鋼板懸吊內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中操作詳見(jiàn)手術(shù)方法。術(shù)后兩周拆線出院，術(shù)后3個(gè)月X線檢查示骨折塊完全愈合（圖13a、b），術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到損傷前水平。

圖11 術(shù)前X線正（a）側(cè)（b）位片顯示左膝關(guān)節(jié)髁間隆突骨折，前緣翹起（MeyersⅢ型）

圖12 CT三維圖像（a）及MR（b）顯示左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折（MeyersⅢ型）

圖13 術(shù)后3個(gè)月X線正（a）側(cè)（b）位片顯示骨折塊完全愈合，未出現(xiàn)畸形愈合，骨骺正常生長(zhǎng)

表1 患者臨床資料（n=21）

4 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折多見(jiàn)于兒童及青少年患者（8～14歲），究其原因可能在于兒童與青少年患者骨膜、軟骨發(fā)育未成熟，當(dāng)前交叉韌帶受到暴力牽拉時(shí)，容易出現(xiàn)骨膜和軟骨剝脫現(xiàn)象。對(duì)于有移位的骨折塊，多建議早期解剖復(fù)位加有效內(nèi)固定治療，保守治療患者早期易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)癥狀，晚期因長(zhǎng)期制動(dòng)造成膝關(guān)節(jié)纖維化，活動(dòng)度下降[13]，骨折塊畸形愈合或不愈合，髁間撞擊，膝關(guān)節(jié)伸直受限等并發(fā)癥。因此，對(duì)于Meyers分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型有移位骨折類型，建議采取有效內(nèi)固定治療[14]。

關(guān)于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定選擇，臨床上一直存在爭(zhēng)議。關(guān)節(jié)鏡下線性固定是很多學(xué)者所采用的固定方法[15-19]。此種固定方法在生物力學(xué)上屬于彈性固定，對(duì)于骨折塊偏小，甚至粉碎性骨折適用[20]，主要難點(diǎn)在于精確建立骨道，鏡下穿線、繞線方法，如何使?fàn)恳α考校⒂行ЬS持張力。由于鋼絲及各種縫線往往為點(diǎn)接觸，容易對(duì)骨道、韌帶及骨折塊造成切割，另外由于其材料本身彈性，可能會(huì)存在骨折復(fù)位不穩(wěn)定，斷端微動(dòng)，造成后期畸形愈合、不穩(wěn)等情況。有學(xué)者[21]提出用鈦纜內(nèi)固定方法，此種方法有效解決了絲線固定加壓強(qiáng)度不夠的缺點(diǎn)，但是此種方法技術(shù)要求高，操作稍復(fù)雜，收結(jié)線圈容易造成軟組織磨損，同時(shí)需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者所采用的比較常見(jiàn)的內(nèi)固定方法[11，12，22]。Senekovic 等[12]采用螺釘加墊片固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，固定牢靠，術(shù)后未予制動(dòng)早期康復(fù)鍛煉，隨訪效果滿意，隨訪結(jié)果顯示未成年組患者骨骺未見(jiàn)損傷，術(shù)后效果與成年組患者結(jié)果無(wú)明顯差異。眾多學(xué)者[23-25]將螺釘固定與線性固定做了對(duì)比試驗(yàn)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯差異，多數(shù)患者能恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，獲得良好的初期穩(wěn)定性。螺釘固定組能獲得早期康復(fù)鍛煉，減少因線性固定壓力不強(qiáng)、長(zhǎng)期制動(dòng)造成的膝關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)度降低等并發(fā)癥。螺釘固定也存在不足之處[26]：螺釘固定適應(yīng)癥有限，適合于較大的撕脫骨折塊，對(duì)于粉碎性骨折塊并不適用，容易造成骨折塊再次斷裂；大口徑的螺釘容易損傷骨骺，造成畸形生長(zhǎng)；多骨道，手術(shù)創(chuàng)傷較大；需要二次手術(shù)取出螺釘；抗拔出力等生物力學(xué)強(qiáng)度相對(duì)較差等[27]。

本組實(shí)驗(yàn)采用了關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板結(jié)合雙股Ultrabraid Suture懸吊固定撕脫骨折塊，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中只需要單脛骨隧道，骨隧道只有2.0 mm直徑，相比多隧道大孔徑，減少對(duì)脛骨的損傷，對(duì)青少年患者骨骺生長(zhǎng)損傷小。（2）手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，術(shù)中只需要定位，克氏針定位，過(guò)線，不需要復(fù)雜繞線，穿線，縮短手術(shù)時(shí)間。（3）撕脫骨折塊微型鋼板固定，鋼板具有較大的接觸面積，能達(dá)到穩(wěn)定固定，若骨折塊偏大（≥20 mm），可將微型鋼板換成大的“U”型鋼板（施樂(lè)輝）固定，增大接觸面積，對(duì)于偏小的骨折塊（＜20 mm）采用微型Endobutton鋼板固定，因此對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型骨折可以達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，對(duì)于Ⅳ型粉碎性骨折塊依然能獲得非常好的固定效果。（4）隧道外口微型鋼板固定后，可有效保護(hù)脛骨骨隧道及骨皮質(zhì)，防止骨折，后期張力維持較為穩(wěn)定。（5）術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)骨折塊翹起，前交叉韌帶松弛可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨道外口鋼板來(lái)調(diào)整張力，雙股高強(qiáng)度錨釘線扭轉(zhuǎn)可增加張力，維持最佳骨折復(fù)位，這是其他固定方法不具備的。（6）技術(shù)的可重復(fù)性。

對(duì)于本組技術(shù)，我們有如下體會(huì)：（1）術(shù)中骨折塊下血腫、機(jī)化物、嵌入的滑膜一定要清理干凈，防止骨折塊復(fù)位欠缺；在做骨床新鮮化時(shí)，打磨深度以稍深為宜，防止復(fù)位后前交叉韌帶張力不足，也可以降低髁間撞擊風(fēng)險(xiǎn)；（2）克氏針定位時(shí)，前交叉定位器定位在骨折塊中心點(diǎn)偏前，避免定位偏后造成骨折塊前緣翹起效應(yīng)；微型鋼板放置位置盡量垂直于前交叉韌帶走形方向，避免切割骨折塊及韌帶；（3）對(duì)于半月板間橫韌帶卡入斷端現(xiàn)象，取探勾將其拉出后，再?gòu)?fù)位骨折塊，盡量不切除，避免造成半月板前角松弛癥。（4）錨釘線打結(jié)完成后，探查如發(fā)現(xiàn)骨折塊微動(dòng)，前交叉韌帶松弛張力不足，可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)脛骨骨道外口鋼板來(lái)調(diào)整張力，這是筆者之所以選擇Ultrabraid Suture的原因，Ultrabraid Suture高強(qiáng)度張力已得到證實(shí)[28]，雙股扭轉(zhuǎn)可增加旋轉(zhuǎn)張力，達(dá)到穩(wěn)定固定的效應(yīng)。（5）對(duì)于青少年患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較成年患者短，康復(fù)鍛煉可以更早、更積極[29，30]，術(shù)后2周即可在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能康復(fù)鍛煉，4周可達(dá)100°屈曲活動(dòng)，6周可達(dá)到完全屈曲活動(dòng)，8周達(dá)到受傷前活動(dòng)量。（6）雙Endobutton懸吊固定裝置對(duì)于成年患者無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但是對(duì)于青少年骨骺未閉合患者建議還是取出，基于Ultrabraid Suture不可吸收性，避免持續(xù)牽張力影響發(fā)育。本研究不足在于：價(jià)格昂貴、樣本量不足、缺乏更長(zhǎng)期隨訪資料。

綜上所述，本組關(guān)節(jié)鏡下單骨道、雙Endobutton鋼板結(jié)合雙股高強(qiáng)度Ultrabraid Suture懸吊固定急性期青少年患者ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折（Ⅱ型和Ⅲ型）早期臨床效果滿意。