李岳 張輝 宋關陽 薛喆 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

習慣性髕骨脫位（habitual dislocation of patella，HDP）定義為膝關節(jié)每次屈膝時均發(fā)生髕骨脫位，完全伸膝時有復位的趨勢，髕骨能夠復位到膝關節(jié)中線或習慣性髕骨脫位的發(fā)病機理主要為股四頭肌的短縮和繼發(fā)的髕骨外側結構攣縮[5-7]。因此，針對這一病因，未成年患者可以采用外側支持帶松解、股內側肌移位、股直肌延長等術式[2，3，8-10]。內側髕骨股骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建、髕腱遠端移位也有報道[7]。對于成人患者，相關文獻非常匱乏，手術治療的指征和相關技術目前鮮有報道。據我們所知，目前僅見1篇病例系列研究發(fā)表[10]。該研究對13例成人HDP患者行近端和遠端重排手術，包括外側支持帶松解、內側支持帶緊縮、脛骨結節(jié)前內側移位以及下肢截骨術。末次隨訪患者主客觀指標均得到了顯著改善，沒有再脫位病例。Matsushita等[9]采用外側廣泛松解加MPFL重建治療兩例習慣性髕骨脫位，隨訪5年和3年，獲得滿意復位。而Bohu等[4]報道1例成人習慣性髕骨脫位采用外側支持帶松解及MPFL重建，50個月隨訪后未發(fā)生再脫位。以上文獻均未提及伸膝裝置延長手術治療HDP的內容。

本研究旨在回顧性研究一組通過脛骨結節(jié)近端移位進行伸膝裝置延長治療成人習慣性髕骨脫位病例的臨床效果。

1 病例資料

本研究是回顧性病例系列研究，已通過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審批。從2010年4月至2014年4月，共51例HDP患者接受手術治療。入選標準包括：1）習慣性髕骨脫位；2）通過脛骨結節(jié)近端移位手術達到復位；3）骨骺已閉合同時接受MPFL重建及外側結構松解，初次手術或翻修手術亦入選本研究。

排除標準包括：1）除MPFL損傷外的其他韌帶損傷；2）僅通過外側結構松解即可獲得復位；3）習慣性髕骨脫位同時或分期進行膝外翻矯正手術及滑車成型手術；4）合并其他關節(jié)病變。

2 方法

2.1 手術方法及術后康復

麻醉下檢查：記錄髕骨脫位時膝關節(jié)初始屈膝角度，記錄是否可被動手法復位，記錄膝關節(jié)屈伸活動范圍。透視Merchant切線位[11]和屈膝30度純側位并測量Caton指數[12]。

關節(jié)鏡檢查：通過關節(jié)鏡前外和內上入路觀察髕股關節(jié)軟骨狀況并根據Outerbridge分型[13]進行記錄。

手術步驟：

（1）外側支持帶松解術：可在關節(jié)鏡下或小切口下者接近中線[1-7]。如果手法強行限制髕骨脫位，會出現膝關節(jié)屈膝受限。習慣性髕骨脫位的發(fā)病年齡相對較晚，在髕骨脫位的疾病譜中，該病發(fā)病率低，較為罕見。進行。松解后在膝關節(jié)屈膝全范圍檢查髕骨是否向外側脫位。目標是在完全屈膝時不借助外力的情況下髕骨不脫位。如殘存脫位，則進行下一步手術。

（2）股外側肌松解術：小切口下進行。顯露股外側肌的髕骨止點，辨認股外側肌與股中間肌和股直肌的間隙。將股外側肌腱于髕骨止點近側1 cm處橫向切斷，沿肌間隙將股外側肌腱與股直肌縱行劈開。切口成“L”型。此時再次確認髕骨是否在膝關節(jié)全范圍屈曲過程中始終處于復位狀態(tài)。如不能復位，則進行以下手術。

（3）脛骨結節(jié)近端移位術：仔細分離周圍軟組織，暴露脛骨結節(jié)和髕腱止點。使用骨刀和擺鋸將脛骨結節(jié)從髕腱止點處連髕腱游離下一長方形骨塊，大小為：長4 cm，寬2 cm、厚1 cm。將游離的脛骨結節(jié)骨塊向近端移位，用兩枚克氏針做臨時固定。檢查髕骨復位情況，如果屈膝時仍然殘存脫位，則需要進一步向近端移位，直至完全復位（同上標準）。通常情況下，向近端移位的范圍在1.5 cm～2.5 cm。

（4）其它聯合手術：

MPFL重建術：移植物采用自體半腱肌腱。股骨隧道定點參考Sch?ttle法[14，15]。采用可吸收擠壓螺釘固定。髕骨側采用兩枚帶線錨釘進行固定，分別固定在髕骨赤道點和中上1/3點。

術后3天膝關節(jié)用支具維持在伸直位。第4天起逐漸開始保護性負重、被動活動以及股四頭肌等張訓練。術后每次隨訪都會拍片檢查截骨的愈合情況。第12周時可全范圍屈伸膝。

2.2 評估方法

2.2.1 臨床評估

所有患者在術前，術后4周、8周、1年以及此后的每年都接受隨訪。體格檢查包括髕骨外推恐懼實驗、外側滑動實驗、活動范圍（ROM）測量、股四頭肌肌力以及髕骨軌跡，并記錄初始發(fā)生脫位的屈膝角度。主觀評估包括Lysholm評分、Tegner評分、Kujala評分以及膝關節(jié)損傷與關節(jié)炎效果評分（KOOS）[10]。全部評分由同一未參與手術的醫(yī)生獨立完成。

2.2.2 影像學評估

下肢全長X線片：測量有無膝內、外翻。

髖-膝-踝多平面CT：測量股骨前傾角、脛骨外旋角[14-17]、髕骨傾斜角（沒有股四頭肌收縮）以及測量滑車溝-脛骨結節(jié)距離（trochlear groove-tibial tuberosity，TT-TG）；拍攝膝關節(jié)核磁共振片，觀察髕股關節(jié)軟骨狀況，排除韌帶等軟組織損傷。

麻醉下檢查：拍攝屈膝30°位的純側位片，根據Dejour分型[16，17]評估滑車發(fā)育不良程度，根據Caton-Deschamps指數[13]測量髕骨高度，Merchant位片[11]測量髕骨外側位移、適合角；Laurin位片[11]測量外側髕骨股骨角。屈膝30°應力透視片：測量應力下髕骨外移和內移程度，放置參照標尺。

2.3 統計學分析

采用配對t檢驗確定主觀評分以及髕骨高度、TTTG術前術后的變化。顯著性水平為P＜0.05。所有的統計學分析均由專業(yè)的統計學專家完成，使用SPSS13.0軟件包（SPSS，Chicago，Ill）。

3 患者示例

男性患者，20歲，右膝關節(jié)習慣性髕骨脫位，右膝手術?；颊咔?0°即出現髕骨完全性向外側脫位，強行復位髕骨后無法屈膝，符合重度習慣性髕骨脫位的特點。此例患者進行了廣泛的外側松解，包括髕外側支持帶、股外側肌腱，同時進行了脛骨結節(jié)向近端移位10 mm（同時內移10 mm）（圖1A～E）。術前髕骨高度由于髕骨無法復位而無法測量（圖2），術后髕骨高度Caton-Deschamps指數為0.86（圖3）。獲得全范圍屈伸膝活動髕骨不再脫位后，最后重建MPFL。術后1年隨訪，右膝髕股關節(jié)對合關系正常（圖4）。

圖1 患者，男性，20歲，右膝關節(jié)習慣性髕骨脫位，行廣泛外側松解

圖2 患者髕骨外側脫位無法進行髕骨高度術前測量

圖3 術后Caton-Deschamps指數為0.86

圖4 術后1年隨訪，右膝髕股關節(jié)在外側應力下對合關系正常

4 結果

在全部51例患者中，28例符合標準的患者入選本研究。末次隨訪時，全部患者完成了至少2年的隨訪，隨訪時間26.4±5.8（24～36）個月，故本研究共評估28例患者（8男，20女）。患者術前基本資料見表1。

表1 病例術前基本資料

有19例術中經外力復位或部分復位后測得的Caton-Deschamps指數為0.75 ± 0.26（0.37至1.28）。9例患者因外力無法獲得部分復位，難以測量髕骨高度。手術前及末次隨訪時的影像學評估和主觀評分結果見表2。

全部28例患者無再脫位發(fā)生。末次隨訪時主訴有膝關節(jié)力弱（17.2%，5/29），髕股關節(jié)疼痛（6.9%，2/29）和關節(jié)僵硬（6.9%，2/29）。有1例患者術后3個月時不慎摔倒導致脛骨結節(jié)截骨區(qū)出現骨折，經鋼板固定后順利愈合。

表2 手術前后主客觀指標評估結果比較

5 討論

本研究最重要的發(fā)現是通過脛骨結節(jié)近端移位進行伸膝裝置延長治療重度習慣性髕骨脫位可獲得滿意的主客觀臨床效果。

習慣性髕骨脫位的病理基礎是伸膝裝置攣縮、髕骨外側結構纖維化，攣縮通常伴隨其它骨性發(fā)育不良或畸形[1-8，18，19]。組織學研究表明，HDP 患者的股四頭肌組織有退行性改變，部分被纖維和脂肪組織所取代。因此，以伸膝裝置短縮為主的HDP，治療重點應以延長伸膝裝置為基礎。然而，目前尚缺乏文獻支持。

本研究所采用的伸膝裝置延長技術是通過脛骨結節(jié)截骨并向近端移位的方法實現的，目前尚未見文獻報道。對于兒童的HDP，既往有報道采用股四頭肌腱成型取得了良好的療效[2，3，5，7，20]。對于成人，脛骨結節(jié)移位的方法可以獲得1.5 cm～2.5 cm的伸膝裝置延長范圍，可以滿足治療的需要，本研究入組的全部病例均獲得成功。這種方法的最大優(yōu)勢在于脛骨結節(jié)骨性堅強固定可以保證早期功能鍛煉，防止出現術后粘連并發(fā)癥。另外，與股四頭肌成型術相比，此方法簡潔易行，省去了調節(jié)肌腱長度和張力的難點。

值得注意的是，本研究所有病例均是通過脛骨結節(jié)向近端移位而最終獲得髕骨完全復位，表明本組病例的伸膝裝置短縮程度較重，均需要行伸膝裝置延長手術。本組病例髕骨脫位時屈膝角度為（22.8±8.2）°，最小的屈膝角度僅為10°。另外，髕骨高度的Caton-Deschamps指數在10例經外力部分復位的患者中均低于0.6，屬低位髕骨，表明本系列應屬重度短縮。

本研究還表明：對于重度HDP患者，僅僅采用外側松解不能獲得髕骨完全復位。Shen等[10]對13例有癥狀的HDP成年患者進行外側支持帶松解、內側支持帶緊縮以及脛骨結節(jié)前內側移位術，隨訪未見脫位復發(fā)。但作者并沒有提及脫位角度和髕骨高度等可以提示短縮程度的指標。因此可以推測，該組病例是以外側結構攣縮為主，并非短縮。Matsushita等[9]和Bohu等[4]的個案報道亦屬于類似情況。

此外還需要提到的是，盡管本研究中全部患者都進行了MPFL重建，但是MPFL的作用并非復位髕骨穩(wěn)定，而是防止術后出現屈膝30°脫位（復發(fā)性脫位）。MPFL重建在HDP的治療中并非必需，如果外側松解后髕骨復位不全（大角度屈膝殘存脫位），應進一步進行伸膝裝置延長，而并非MPFL重建。生物力學研究表明，MPFL在屈膝20°～30°發(fā)揮作用，并非高角度屈膝時。因此，MPFL重建是不能復位髕骨的，這個誤解也是導致HDP手術失敗的常見原因之一。

與MPFL重建的作用類似，膝外翻的矯正和滑車成形術的目的都不是復位髕骨，而是改善力學環(huán)境，并不是HDP治療的必需，因此本研究中僅在2例滑車發(fā)育不良D型的患者中進行。而膝外翻的矯正手術指證是10°以上的膝外翻畸形。

另外，值得注意的是，本研究中接近一半的病例為翻修病例，表明該疾病的診斷和治療還存在許多問題，需要引起醫(yī)生們的注意。

本研究有如下幾點局限性：1）由于該病例并不常見，本研究采用了回顧性研究的方式，同時樣本量較?。?）由于是個體化治療，因此患者接受的手術不盡相同；3）本研究隨訪時間最短僅為2年，最長為3年，缺乏長期隨訪結果。

6 結論

對于伸膝裝置重度短縮的成人習慣性髕骨脫位患者，通過脛骨結節(jié)近端移位進行伸膝裝置延長術可以獲得滿意的主客觀療效。