胡慧英++吳紹長(zhǎng)

[摘要] 目的 探討社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)在阿爾茨海默病中輕度患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年1月～2014年12月浙江省麗水市第二人民醫(yī)院收治的阿爾茨海默病中輕度患者46例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，各23例。觀察組出院后實(shí)施48周的社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)照組給予常規(guī)出院護(hù)理。觀察兩組護(hù)理前后癡呆程度、精神狀態(tài)、智能等變化情況。 結(jié)果 觀察組護(hù)理后CDR評(píng)分較護(hù)理前顯著降低（P < 0.05），且明顯低于同期對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組與對(duì)照組護(hù)理后PANSS總評(píng)分較護(hù)理前均明顯下降（P < 0.05），且觀察組較對(duì)照組下降更顯著（P < 0.05）；觀察組患者護(hù)理后MRSS總評(píng)分較護(hù)理前明顯下降（P < 0.05），而對(duì)照組護(hù)理后MRSS總評(píng)分較護(hù)理前明顯升高（P < 0.05），觀察組護(hù)理后MRSS總評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組護(hù)理后MMSE評(píng)分較護(hù)理前顯著升高（P < 0.05），且明顯高于同期對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患者護(hù)理后生存質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分較護(hù)理前明顯提高（P < 0.05），且明顯高于對(duì)照組護(hù)理后各項(xiàng)目評(píng)分（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)阿爾茨海默病中輕度患者實(shí)施社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)，有利于近期改善患者的癡呆程度以及精神癥狀，并且有利于提高患者的智能以及整體狀態(tài)，對(duì)控制病情、延緩疾病進(jìn)展具有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 阿爾茨海默??；社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)；精神癥狀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0163-05

Application effect of community nursing intervention for patients with Alzheimer′s disease of mild or moderate degree

HU Huiying WU Shaochang▲

The Second People′s Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of community nursing intervention for patients with Alzheimer's disease of mild or moderate degree. Methods 46 cases of patients with Alzheimer's disease of mild or moderate degree treated in the Second People′s Hospital of Lishui City from January 2013 to December 2014 were selected. According to random number table， the patients were divided into the observation group and the control group， each group had 23 cases. Patients in the observation group were given community nursing intervention for 48 weeks after discharge， and patients in the observation group were given common discharge nursing. The changes of dementia degree， mental state， intelligence before and after nursing were observed. Results After nursing the CDR score of the observation group reduced significantly than before nursing （P < 0.05）， and which was significantly lower than the same period of the control group （P < 0.05）. After nursing the PANSS total scores of the observation group and the control group were decreased significantly than before nursing （P < 0.05）， and the reduction of the observation group was more significant than the control group （P < 0.05）. After nursing the MRSS total score of the observation group decreased significantly than before nursing （P < 0.05）， while which of the control group after nursing had increased significantly than before nursing （P < 0.05）； after nursing the MRSS score of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.05）. After nursing the MMSE score of the observation group improved significantly than before nursing （P < 0.05）， and which was significantly higher than same period of the control group （P < 0.05）. After nursing scores of quality of life in the observation group were significantly higher than before nursing （P < 0.05） and the control group （P < 0.05）. Conclusion Application of community nursing intervention is advantageous to improve the degree of dementia and mental symptoms of patients with Alzheimer's disease of mild or moderate degree， and it is advantageous to improve the patients' intelligence as well as the overall state. It is important to control the disease and slow the disease progression for patients.

[Key words] Alzheimer's disease； Community comprehensive nursing intervention； Mental symptoms

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）是一種神經(jīng)系統(tǒng)呈進(jìn)展性、退行性改變，以認(rèn)知功能障礙以及精神病性障礙為主要特征的腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病。AD發(fā)病具有隱匿性，而發(fā)病原因至今尚未得知。早期臨床癥狀主要表現(xiàn)為記憶力減退、行為能力下降、時(shí)間定向出現(xiàn)障礙、思維能力下降、寡言少語(yǔ)等，疾病進(jìn)展至中末期，可完全失憶、失語(yǔ)、失能等[1]，需要家人及社會(huì)的照料與關(guān)愛(ài)。目前，臨床治療AD的主要目的是通過(guò)藥物控制精神癥狀以及提高認(rèn)知功能。然而控制AD病情、延緩疾病進(jìn)展、提高生存質(zhì)量不能單一依靠藥物，持續(xù)的專(zhuān)業(yè)護(hù)理在AD患者尤其是出院后的AD患者疾病治療、康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。浙江省麗水市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）對(duì)23例AD患者實(shí)施社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)措施，以探討社區(qū)護(hù)理對(duì)AD患者的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月我院收治的AD患者46例，均符合美國(guó)NIA-AA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版），經(jīng)臨床癡呆程度評(píng)價(jià)量表（clinical dementia rating，CDR）[2]評(píng)定為輕度及中度AD患者，為我院轄內(nèi)社區(qū)常住人口。患者及家屬知情并自愿參加本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各23例。觀察組中男14例，女9例；年齡62～85歲，平均（72.6±6.5）歲；教育水平：小學(xué)9例，初中8例，高中5例，大學(xué)1例；病程1～3年，平均（1.5±0.8）年；CDR評(píng)估輕度患者11例，中度患者12例。對(duì)照組中男15例，女8例；年齡61～84歲，平均（73.9±5.8）歲；教育水平：小學(xué)10例，初中7例，高中4例，大學(xué)2例；病程1～3年，平均（1.4±0.6）年；CDR評(píng)估輕度患者12例，中度患者11例。兩組患者性別比例、平均年齡、病程以及疾病程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組與觀察組住院期間均給予常規(guī)治療與護(hù)理。出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放健康教育圖冊(cè)，并為兩組患者建立獨(dú)立檔案，包括患者的住址、聯(lián)絡(luò)人及電話、家庭狀況等基本資料，以及患者的入院時(shí)間、出院時(shí)間、病程、病情等臨床資料，以便跟蹤隨訪。對(duì)照組出院后按醫(yī)屬定期復(fù)診，并依照常規(guī)離院2周內(nèi)給予護(hù)理電話隨訪，給予必要的健康指導(dǎo)以及疑問(wèn)解答。出院滿48周后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估。

1.2.2 社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù) 觀察組出院前進(jìn)行老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA），內(nèi)容包括AD病情、軀體功能、心理、認(rèn)知評(píng)估等，而后根據(jù)CGA的評(píng)估結(jié)果制訂相應(yīng)的綜合護(hù)理干預(yù)措施。（1）集體社區(qū)干預(yù)：每隔4周在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展一次AD防治知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者及家屬積極參加。（2）每隔2周進(jìn)行一次上門(mén)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①飲食指導(dǎo)。由于中輕度AD患者會(huì)伴有不同程度的記憶功能障礙，可能導(dǎo)致出現(xiàn)過(guò)度、重復(fù)進(jìn)食，或者饑而不食、拒絕進(jìn)食等，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，因而，要指導(dǎo)家屬以及照顧者做到以下幾點(diǎn)：a.患者進(jìn)食時(shí)要安排人員照看，對(duì)于自理能力差的患者要耐心地進(jìn)行喂食。b.飯菜要有營(yíng)養(yǎng)并合理搭配，保證每日攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，要適當(dāng)?shù)乜刂苹颊吒邿崃渴澄锏臄z入，做到少食多餐，多進(jìn)食補(bǔ)腦益智的食品，如核桃、紅棗、松子等。c.給患者的食物要具有容易消化、容易嚼爛以及容易吞咽的特點(diǎn)。對(duì)伴有吞咽障礙的患者，食物要細(xì)而軟，排骨、魚(yú)均要去除骨頭、魚(yú)刺，以避免發(fā)生阻塞。進(jìn)食湯、水等液體食物時(shí)，溫度要適宜，以防止?fàn)C傷口腔黏膜及食道。②訓(xùn)練日常自理的能力。對(duì)于輕度AD患者，護(hù)理人員要求家屬監(jiān)督患者在家中做些簡(jiǎn)單家事，如整理被褥、擦桌掃地、個(gè)人清潔衛(wèi)生等。對(duì)于中度AD患者，家人要有意識(shí)地訓(xùn)練患者的自理能力，例如：患者可用湯匙進(jìn)餐，就不需要進(jìn)行喂食；訓(xùn)練患者自己穿脫外衣；訓(xùn)練患者自己取日用物品，并歸放原位；家屬與患者出門(mén)后，訓(xùn)練患者辨別方向、辨別熟悉的街道與建筑等。對(duì)于不能完全完成的活動(dòng)，也要在患者自理基礎(chǔ)之上再給予幫助，不能為患者包辦所有事情，否則只會(huì)加快病情進(jìn)展。③訓(xùn)練認(rèn)知能力。無(wú)論是輕度AD患者還是中度AD患者，及早進(jìn)行認(rèn)知能力干預(yù)是延緩癡呆進(jìn)展的重要措施。AD患者的認(rèn)知能力包括記憶能力、計(jì)算與語(yǔ)言能力以及定向能力。記憶能力的鍛煉：訓(xùn)練患者記一些常見(jiàn)的物品及功能，例如桌子、椅子、衣物、水果等。計(jì)算與言語(yǔ)能力的訓(xùn)練：訓(xùn)練患者計(jì)算100以內(nèi)的加減題，復(fù)述一句話、跟讀、哼曲等。定向能力的訓(xùn)練：隨時(shí)提醒患者或者糾正患者現(xiàn)在的時(shí)間、人員、地點(diǎn)等。上述訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，耐心，不可急于求成。社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)持續(xù)實(shí)施48周，完成后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癡呆程度評(píng)估 護(hù)理前后運(yùn)用CDR量表進(jìn)行評(píng)測(cè)，量表包含了記憶能力、定向能力、判斷與解決能力、社會(huì)活動(dòng)能力、日常生活能力以及自理能力共6個(gè)維度，綜合評(píng)分越高，表明癡呆程度越嚴(yán)重。

1.3.2 精神癥狀評(píng)估 護(hù)理前后采用中文版陽(yáng)性與陰性癥狀評(píng)價(jià)量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[3]對(duì)患者進(jìn)行精神癥狀評(píng)分。該量表分為陽(yáng)性精神癥狀、陰性精神癥狀以及一般性病理癥狀3個(gè)部分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀無(wú)，計(jì)1分；癥狀很輕微，計(jì)2分；癥狀輕度，計(jì)3分；癥狀中度，計(jì)4分；癥狀較中度偏重，計(jì)5分；癥狀嚴(yán)重，計(jì)6分；癥狀非常嚴(yán)重，計(jì)7分；評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 患者整體狀態(tài)評(píng)估 護(hù)理前后采用康復(fù)狀態(tài)評(píng)估量表（morningside rehabilitation status scale，MRSS）[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括依賴程度、社會(huì)交往能力、行為能力以及精神面貌4個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～7分，評(píng)分越低，表明患者狀態(tài)越好。

1.3.4 智能狀況評(píng)估 護(hù)理前后運(yùn)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini mental state examination，MMSE）[4]進(jìn)行評(píng)估。該量表共有30個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)為1分，回答不知道或者是回答不正確計(jì)為0分，評(píng)分越低，表明患者智能狀況則越差。

1.3.5 生存質(zhì)量評(píng)估 護(hù)理前后運(yùn)用中文版世界衛(wèi)生組織100項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)定量表（WHO quality of life，WHOQOL-100）[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表包括生理、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、精神以及心理方面，評(píng)分越高，表明患者生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AD患者護(hù)理前后癡呆程度比較

組間比較：觀察組和對(duì)照組護(hù)理前CDR評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組護(hù)理后CDR評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P < 0.05）。組內(nèi)比較：觀察組護(hù)理后CDR評(píng)分較護(hù)理前顯著降低（P < 0.05），而對(duì)照組護(hù)理前后CDR評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組AD患者護(hù)理前后精神癥狀評(píng)分比較

組間比較：觀察組和對(duì)照組護(hù)理前陽(yáng)性精神癥狀、陰性精神癥狀、一般性病理評(píng)分以及PANSS總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；護(hù)理后，觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。組內(nèi)比較：觀察組與對(duì)照組護(hù)理后陽(yáng)性精神癥狀、陰性精神癥狀、一般性病理評(píng)分以及PANSS總評(píng)分均較護(hù)理前明顯下降（P < 0.05）。

2.3 兩組AD患者護(hù)理前后整體狀態(tài)比較

組間比較：觀察組和對(duì)照組護(hù)理前依賴程度、社會(huì)交往能力、行為能力、精神面貌以及MRSS總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；護(hù)理后，觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。組內(nèi)比較：觀察組患者護(hù)理后依賴程度、社會(huì)交往能力、行為能力、精神面貌以及MRSS總分均較護(hù)理前明顯下降（P < 0.05），而對(duì)照組護(hù)理后依賴程度及MRSS總分較護(hù)理前明顯升高（P < 0.05）。

2.4 兩組AD患者護(hù)理前后智能狀況比較

觀察組與對(duì)照組護(hù)理前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后觀察組MMSE評(píng)分較護(hù)理前明顯升高（P < 0.05），且明顯高于對(duì)照組護(hù)理后（P < 0.05），而對(duì)照組護(hù)理后MMSE評(píng)分較護(hù)理前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.5 兩組AD患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較

組間比較：觀察組和對(duì)照組護(hù)理前生理、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、精神以及心理方面評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；護(hù)理后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。組內(nèi)比較：觀察組患者護(hù)理后生理、獨(dú)立性、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、精神以及心理方面評(píng)分均較護(hù)理前明顯升高（P < 0.05），而對(duì)照組護(hù)理前后評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

AD是一種重型神經(jīng)功能障礙性疾病，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)包括記憶力、感覺(jué)、言語(yǔ)等在內(nèi)的多種功能障礙，目前還沒(méi)有治療的特效藥物，僅能通過(guò)藥物控制AD精神癥狀以及提高認(rèn)知功能，以減緩疾病進(jìn)程[5-16]。然而治療AD僅依靠藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，當(dāng)今康復(fù)醫(yī)學(xué)中的“習(xí)得性廢用理論”（learned non-use theory）[17]指出，主動(dòng)性或被動(dòng)性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠有效預(yù)防或延緩患者的行為減退。對(duì)于AD患者而言，越早進(jìn)行全面的行為干預(yù)，病情控制則越理想。但大部分AD患者家屬及照顧者，都缺乏專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技能，從而導(dǎo)致AD患者從醫(yī)院回歸社區(qū)、家庭后，得不到系統(tǒng)地、持續(xù)性地行為干預(yù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)開(kāi)展對(duì)AD患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，研究顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)可能顯著提高AD患者的生命質(zhì)量，改善精神癥狀，并提高活動(dòng)能力[18]。

基于國(guó)外的相關(guān)研究資料，我院將醫(yī)院護(hù)理延伸到社區(qū)家庭，并且將CGA運(yùn)用其中，以為中輕度AD患者提供個(gè)體化護(hù)理干預(yù)服務(wù)，包括AD患者的飲食指導(dǎo)、認(rèn)知功能改善、訓(xùn)練自理能力等。從研究結(jié)果來(lái)看，采取社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)的觀察組CDR評(píng)分、PANSS評(píng)分、MRSS評(píng)分以及MMSE評(píng)分較對(duì)照組改善明顯（P < 0.05），觀察組生存質(zhì)量較對(duì)照組有明顯提高（P < 0.05）。值得注意的是，對(duì)照組未采取干預(yù)措施，48周后患者依賴程度評(píng)分及MRSS總評(píng)分較護(hù)理前反而有明顯升高，MMSE評(píng)分較護(hù)理前有所下降，表明了對(duì)照組患者疾病呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展，而觀察組較護(hù)理前各方面均有明顯改善。然而，本次研究時(shí)間仍較短，社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)中輕度AD患者長(zhǎng)期的康復(fù)效果還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)AD中輕度患者實(shí)施社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)，有利于近期改善患者的癡呆程度以及精神癥狀，并且有利于提高患者的智能以及整體狀態(tài)，對(duì)控制病情、延緩疾病進(jìn)展、提高生命質(zhì)量具有重要的意義，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-06-29 本文編輯：程 銘）