惠吳函+++蘇力

[摘要] 目的 探討迷你臨床演練評(píng)估工具在血液科住院醫(yī)師臨床能力考核中的應(yīng)用效果。 方法 2014～2015年應(yīng)用迷你臨床演練評(píng)估改良量表對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血液科參加規(guī)范化培訓(xùn)的36名住院醫(yī)師進(jìn)行7個(gè)項(xiàng)目臨床核心能力考核，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。 結(jié)果 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)住院醫(yī)師在迷你臨床演練評(píng)估的5個(gè)項(xiàng)目包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、溝通技能、整體臨床勝任能力中分?jǐn)?shù)和合格率明顯高于培訓(xùn)初期（P < 0.05），考核教師及住院醫(yī)師對(duì)迷你臨床演練評(píng)估的滿意度高達(dá)90%以上。 結(jié)論 采用迷你臨床演練評(píng)估能全面考核住院醫(yī)師臨床工作能力，操作簡(jiǎn)單，兼具教學(xué)功能，值得在住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 迷你臨床演練評(píng)估；臨床能力；住院醫(yī)師

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0123-04

Application of mini-clinical evaluation exercise for assessing clinical competence of residents in the Hematology Department

HUI Wuhan SU Li

Department of Hematology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To explore the application effects of mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） for clinical competence evaluation among residents in the Hematology Department. Methods The modified Mini-CEX scale with seven programs was applied to evaluate clinical core competence of thirty-six residents who were standardized training in the Hematology Department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University during the year of 2014 and 2015. Then the application effects were assessed. Results Compared with befor training， the scores and qualified rates of residents in medical interviewing skills， physical examination skills， humanistic qualities， counseling skills， overall clinical competence of Mini-CEX had significantly improved after training （P < 0.05）. The satisfaction of both teachers and residents for assessments of Mini-CEX was up to 90%. Conclusion Mini-CEX can fully assess clinical competence of residents. It is a convenient tool with teaching function， and is worthy popularizing in the standardized residents training program.

[Key words] Mini-clinical evaluation exercise； Clinical competence； Residents

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一[1-2]，而科學(xué)、實(shí)用、有效的臨床能力考評(píng)體系則是保證規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量和考核可信度的重要條件[3-4]。因此，探索臨床能力評(píng)估方法對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有突出的現(xiàn)實(shí)意義。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[5-6]是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具，其過程是指在門、急診或病房工作中，由主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，評(píng)價(jià)其知識(shí)、技能和專業(yè)素養(yǎng)，并及時(shí)給予反饋和指導(dǎo)。目前已成為國外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用評(píng)估工具[7-8]。我國大陸醫(yī)學(xué)院校對(duì)Mini-CEX的應(yīng)用尚處于探索之中[9-11]。本研究通過分析Mini-CEX在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）血液科住院醫(yī)師臨床考核中的效果，探討其在臨床綜合能力評(píng)估中的價(jià)值，為進(jìn)一步引入和改進(jìn)Mini-CEX體系奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014～2015年在我院血液科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的非專科住院醫(yī)師36名，包括住院醫(yī)師32名和臨床型碩士研究生4名。規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為2個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX培訓(xùn) 由我院血液科臨床教師進(jìn)行Mini-CEX培訓(xùn)，內(nèi)容包括Mini-CEX簡(jiǎn)介、實(shí)施細(xì)則（如考評(píng)條目、分值要求、反饋方法）等。統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，保證考核的一致性和公平性。對(duì)住院醫(yī)師介紹Mini-CEX的目的以及流程，提高住院醫(yī)師對(duì)考核的接受性。

1.2.2 Mini-CEX量表內(nèi)容 研究者根據(jù)Mini-CEX表格，制訂針對(duì)血液科特點(diǎn)的中文Mini-CEX量表。量表從7個(gè)方面體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生的核心能力評(píng)估。①醫(yī)療面談技能：自我介紹，采用合適的面談技巧引導(dǎo)患者對(duì)病史進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的闡述，對(duì)患者的情緒及肢體語言有適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；②體格檢查技能：告知檢查目的，針對(duì)患者的病情，做出全面而有重點(diǎn)的專科查體，正確操作，順序合理；③人文關(guān)懷：表現(xiàn)對(duì)患者的尊重與同理心，有親和力，在檢查過程中注意保護(hù)患者的隱私，建立良好的信任關(guān)系；④臨床判斷：結(jié)合病史及體格檢查，判讀相關(guān)的檢查結(jié)果，做出相應(yīng)的臨床判斷和鑒別診斷，制訂相應(yīng)的治療方案；⑤溝通技能：使用患者能理解的語言告知診斷（包括告知壞消息）以及治療計(jì)劃、檢查和操作的目的和風(fēng)險(xiǎn)，解釋檢查結(jié)果和治療方案，針對(duì)患者情況進(jìn)行具體的健康宣教，并評(píng)估患者是否了解醫(yī)師的說明；⑥組織效能：根據(jù)患者病史臨床體征，做出有優(yōu)先順序的臨床處置；⑦整體臨床勝任能力：整個(gè)診療過程思路清晰，處置有條理，操作熟練。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分采用3等級(jí)、9分制評(píng)分，其中，1～3分為未符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀。4分及以上為合格。項(xiàng)目合格率=每個(gè)項(xiàng)目合格人數(shù)/考核人數(shù)×100%。

1.2.4 考評(píng)流程 評(píng)估者為我院血液科已進(jìn)行Mini-CEX培訓(xùn)的帶教醫(yī)師4名（包括副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師），每次評(píng)估由1～2名醫(yī)師參加，隨機(jī)挑選我院血液科住院的患者，并取得患者知情同意。在評(píng)估教師的觀察下，由住院醫(yī)師針對(duì)患者進(jìn)行診療工作，包括自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等一系列醫(yī)療常規(guī)工作，每名醫(yī)師考核時(shí)間為15 min，教師同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。每次評(píng)估后，帶教醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行5～10 min面對(duì)面的反饋輔導(dǎo)，指出優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，對(duì)于考核項(xiàng)目中存在的問題給予及時(shí)糾正，并請(qǐng)帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師分別對(duì)該次評(píng)估進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為3級(jí)，即非常滿意、基本滿意、不滿意，并提出建議，以利于不斷改進(jìn)教學(xué)及評(píng)估方式。每名醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間接受2次考核，對(duì)比培訓(xùn)初期和輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)各項(xiàng)目的平均分?jǐn)?shù)和合格率。所有評(píng)估在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

36名住院醫(yī)師在初期和輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX考核中的醫(yī)療面談技巧、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力項(xiàng)目平均分均有所提高，其中，在醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、溝通技能、整體臨床勝任能力項(xiàng)目上，分?jǐn)?shù)提高顯著，兩次考核間分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

36名住院醫(yī)師在初期和輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)Mini-CEX考核中的醫(yī)療面談技巧、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力項(xiàng)目合格率分別為88.9%（32/36）、86.1%（31/36）、75.0%（27/36）、97.2%（35/36）、66.7%（24/36）、91.7%（33/36）、88.9%（32/26）和94.4%（34/36）、97.2%（35/36）、91.7%（33/36）、100.0%（36/36）、88.9%（32/36）、94.4%（34/36）、97.2%（35/36），即所有7個(gè)項(xiàng)目的合格率均有所提高，其中在醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、溝通技能項(xiàng)目上，兩次考核的合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見圖1。

*P < 0.05

圖1 血液科住院醫(yī)師Mini-CEX培訓(xùn)初期和輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)

考核合格率比較

2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果

30名住院醫(yī)師在Mini-CEX初期考核中對(duì)考核滿意（包括非常滿意和基本滿意），占83.3% （30/36），不滿意的原因主要是對(duì)Mini-CEX考核模式不熟悉。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)34名住院醫(yī)師對(duì)考核滿意，滿意度提高至94.4%（34/36），不滿意的原因主要是部分病例過于復(fù)雜。教師對(duì)考核的滿意度在初期和輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)分別為91.7%（33/36）以及94.4%（34/36），不滿意的原因是部分住院醫(yī)師在Mini-CEX考試前未做準(zhǔn)備，考核未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)崗位勝任能力的培養(yǎng)，不僅要培養(yǎng)知識(shí)和技能，更強(qiáng)調(diào)溝通能力、愛傷觀念、健康宣教、職業(yè)精神等能力的培養(yǎng)[12-14]。傳統(tǒng)的病例分析及臨床技能考核不能全面真實(shí)地反映一個(gè)住院醫(yī)師的臨床綜合能力，而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試通過模擬臨床場(chǎng)景以及標(biāo)準(zhǔn)化病人來測(cè)試醫(yī)師臨床工作能力，考核知識(shí)面廣、信度較高，但是需要特殊場(chǎng)地和時(shí)間，耗費(fèi)大量人力和物力，較難進(jìn)行多次評(píng)估[15-16]。國外研究顯示，Mini-CEX是一個(gè)耗時(shí)少、彈性大、可行性高的測(cè)評(píng)工具，覆蓋了美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證理事會(huì)要求臨床醫(yī)師具備六大核心能力的考核（包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者照顧與臨床技能、人際溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療以及執(zhí)業(yè)中學(xué)習(xí)與改進(jìn)）[17]，重視人文素養(yǎng)，并具有較好的信效度和再現(xiàn)性，Cronhch α系數(shù)為0.90以上，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度達(dá)0.7以上[18-20]。近些年國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院也對(duì)Mini-CEX進(jìn)行了探索性應(yīng)用。2005年中國醫(yī)藥大學(xué)的陳偉德教授將Mini-CEX引進(jìn)臺(tái)灣，經(jīng)由工作坊訓(xùn)練和推廣，目前臺(tái)灣多家教學(xué)醫(yī)院開展了Mini-CEX，住院醫(yī)師的技能與素質(zhì)得到了很大的提高。大陸方面2008年起，華山醫(yī)院進(jìn)行了Mini-CEX的初步探索，制訂了相應(yīng)的量表，并對(duì)臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)和考核，促進(jìn)了內(nèi)科住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)和考核，提升了不同教育背景下住院醫(yī)師的醫(yī)療水平。姜從玉等[10]報(bào)道了將Mini-CEX應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員日常評(píng)估考核，取得了良好效果。該研究完成176例次有效的完整的第二階段臨床能力Mini-CEX考核，住院醫(yī)師總平均分為7.13分，提示Mini-CEX考核表能夠?qū)嶋H反映住院醫(yī)師真實(shí)臨床診療能力的水平。另外，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院楊冬等[11]將Mini-CEX評(píng)估應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)八年制內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)的床旁教學(xué)實(shí)踐雙向評(píng)估中，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行分項(xiàng)評(píng)估的同時(shí)，學(xué)生也對(duì)所有帶教教師進(jìn)行教學(xué)評(píng)估，體現(xiàn)了Mini-CEX及時(shí)反饋的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)，是教學(xué)改革的有益嘗試。湖北醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院張晶等[21]報(bào)道在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引用Mini-CEX，比較住院醫(yī)師臨床能力的變化，并形成動(dòng)態(tài)的書面評(píng)價(jià)，起到了監(jiān)管和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用。

由于血液科病房多數(shù)為血液腫瘤患者，住院醫(yī)師培訓(xùn)更要求溝通能力和人文關(guān)懷的強(qiáng)化，更適合Mini-CEX的應(yīng)用。本研究中，針對(duì)我院血液科疾病特點(diǎn)，制訂改良版Min-CEX量表，應(yīng)用于住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力考核，對(duì)其臨床能力進(jìn)行評(píng)估和量化，取得了較好的效果。

首先，本研究顯示Mini-CEX操作過程簡(jiǎn)練，具有教學(xué)考核的優(yōu)勢(shì)。臨床教師可在例行的臨床工作中，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核，只需花費(fèi)20～30 min，并能多次考評(píng)。在評(píng)估中，臨床教師可直接觀察住院醫(yī)師臨床診療過程，測(cè)量其多方面臨床能力，又助于做出全面的判斷。同時(shí)每次評(píng)估可選擇不同類型病例，使考核的病例更加多元，更能真實(shí)反映醫(yī)師的臨床工作能力。

其次，Mini-CEX提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。Mini-CEX量表對(duì)每名住院醫(yī)師的核心臨床能力進(jìn)行表格式分項(xiàng)評(píng)估，具有較強(qiáng)的針對(duì)性。既可以根據(jù)多數(shù)住院醫(yī)師共存的問題進(jìn)行選擇性重點(diǎn)教學(xué)，對(duì)存在問題的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行多次的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，同時(shí)也根據(jù)每名住院醫(yī)師的不同問題進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，有的放矢，從而促進(jìn)了整體教學(xué)質(zhì)量的提高。例如，本研究在初期考核中，大多數(shù)住院醫(yī)師缺乏對(duì)血液科疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，在?？企w格檢查方面存在較大的缺陷，帶教教師根據(jù)多數(shù)住院醫(yī)師存在的查體問題，例如對(duì)淺表淋巴結(jié)的檢查方法等進(jìn)行了有針對(duì)性反復(fù)教學(xué)以及多次考核后，體格檢查的分?jǐn)?shù)和合格率有了明顯的提高。

此外，Mini-CEX在充分評(píng)估住院醫(yī)師溝通技能的同時(shí)，也顯著提高了住院醫(yī)師的人際交流技巧。本研究中，Mini-CEX量表對(duì)于住院醫(yī)師是否表現(xiàn)出對(duì)患者尊重和關(guān)心，用適當(dāng)?shù)恼Z言解釋病情和健康宣教等技能列出了詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠全面評(píng)估住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)。初期考核對(duì)住院醫(yī)師測(cè)評(píng)的結(jié)果顯示，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在人文關(guān)懷、溝通技能項(xiàng)目平均分?jǐn)?shù)和合格率較低（75.0%、66.7%），尤其是壞消息告知方面，經(jīng)常面對(duì)患者家屬情緒崩潰而手足無措，缺乏溝通技巧，也沒有健康宣教的意識(shí)。這些能力的欠缺可能與目前醫(yī)學(xué)教育的模式更側(cè)重于臨床技能的培訓(xùn)有關(guān)。在初期考核后，住院醫(yī)師均認(rèn)識(shí)到在醫(yī)患關(guān)系中溝通能力的重要性，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)溝通技巧，在帶教教師的重點(diǎn)培訓(xùn)和示范下，以及多次迷你演練考核后，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，住院醫(yī)師人文關(guān)懷、溝通技能項(xiàng)目的合格率提高至91.7%以及88.9%，醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)得到提高。

另外，評(píng)估后的反饋指導(dǎo)是Mini-CEX量表的重要特色。評(píng)估后立即給予適當(dāng)?shù)姆答佒笇?dǎo)，指出住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并給出改進(jìn)建議，有助于住院醫(yī)師檢查自己的技能狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并能夠及時(shí)學(xué)習(xí)及改正，顯著提高了臨床工作能力，真正做到了“以考促學(xué)”。而且通過分析Mini-CEX量表結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于在反饋過程中指導(dǎo)過的不足，住院醫(yī)師在以后的評(píng)估中很少出現(xiàn)類似問題，達(dá)到良好教學(xué)效果。

最后，在本研究中，根據(jù)教師及住院醫(yī)師的反饋意見，教師及大多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)Mini-CEX的考核感到滿意。考核初期部分醫(yī)師對(duì)考核不滿意的原因在于對(duì)Mini-CEX考核模式不了解，經(jīng)過考前的介紹以及多次考核后，住院醫(yī)師整體考核分?jǐn)?shù)以及合格率較前提高，住院醫(yī)師也認(rèn)為Mini-CEX評(píng)估提升了自身的臨床綜合能力，滿意度明顯提升。另外，考核教師也提出部分考核中患者的病情過于復(fù)雜，提示在今后Mini-CEX的應(yīng)用中應(yīng)注意患者選擇的問題。

綜上所述，Mini-CEX是作為臨床醫(yī)學(xué)教育新的評(píng)估模式，簡(jiǎn)單易行，考核內(nèi)容全面，重視人文修養(yǎng)，并兼具評(píng)量與教學(xué)的作用，在科學(xué)評(píng)估同時(shí)也促進(jìn)了臨床綜合能力的培養(yǎng)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-02 本文編輯：程 銘）