許程偉，張艮龍，于智勇

(宿州市立醫(yī)院普外科，安徽 宿州 234000)

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氣腹針穿線在雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

許程偉，張艮龍，于智勇

(宿州市立醫(yī)院普外科，安徽 宿州 234000)

目的 探討應(yīng)用氣腹針穿線懸吊闌尾配合雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的安全性、可行性、技術(shù)要點(diǎn)及優(yōu)勢。方法 回顧性分析應(yīng)用氣腹針穿線懸吊闌尾配合雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)18例患者的臨床資料。結(jié)果 18例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間23～76 min，平均(32±6)min。術(shù)中出血量為4～10 mL，患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間為6.5～20.5 h，平均(9.0±2.6)h。術(shù)后無腸瘺、切口感染、腹腔膿腫等近期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后切口微創(chuàng)美觀。術(shù)后病理檢查示急性化膿性闌尾炎5例、急性單純性闌尾炎9例，慢性闌尾炎4例。全組患者獲得隨訪(門診隨訪7例、電話隨訪11例)，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為4個(gè)月(2～10個(gè)月)，未發(fā)生戳孔疝、黏連性腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，手術(shù)瘢痕不明顯。結(jié)論 應(yīng)用氣腹針穿線懸吊闌尾配合雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的，氣腹針穿線操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是一種簡單易行的方法。

闌尾切除術(shù);腹腔鏡檢查

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，患者對(duì)美觀、小損傷的追求，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為闌尾切除術(shù)的首選手術(shù)方式[1]；且腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎具有探查全面，安全性高等優(yōu)勢[2]。目前常用的闌尾切除手術(shù)方式有三孔法、二孔法和單孔法。本研究回顧性分析闌尾炎患者的臨床資料，探討采用氣腹針穿線懸吊闌尾以暴露闌尾及系膜在雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1～10月宿州市立醫(yī)院普外科收治的18例闌尾炎患者臨床資料，其中，男7例，女11例，年齡14～67歲，平均(33.2±11.2)歲，其中急性化膿性闌尾炎5例、急性單純性闌尾炎9例，慢性闌尾炎4例。病例選擇均符合：排除伴有闌尾周圍膿腫；排除伴有或疑有回盲部腫瘤等其他疾??；無明顯腹腔鏡禁忌證。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)。所有患者簽署了知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)器械 一次性10 mm Trocar 2枚，氣腹針1枚,10 mm 30°腹腔鏡，5 mm分離鉗，5 mm抓持鉗，剪刀，電凝鉤，沖洗吸引器，可吸收夾及施夾鉗，鈦夾鉗，取物袋，有條件可準(zhǔn)備5 mm超聲刀。

1.3 治療方法

1.3.1 氣腹針穿線方法 常規(guī)氣腹針氣腹制作成功后，自氣腹針管芯針針頭兩側(cè)孔穿7號(hào)絲線2～3根并生理鹽水浸濕后備用。見圖1。

1.3.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)病例均采用靜脈復(fù)合麻醉成功后，患者取仰臥位，取臍下緣1 cm的橫行切口，常規(guī)制作二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫?2～14 mmHg，置入10 mm套管針(Trocar)為進(jìn)鏡孔，左下腹建立10 mm的操作孔，置入腹腔鏡及手術(shù)器械。則將帶線氣腹針自麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺進(jìn)入腹腔后，在操作鉗牽拉闌尾協(xié)助下，氣腹針針尖分別于闌尾根部、闌尾中遠(yuǎn)段緊貼闌尾直接穿過闌尾系膜，調(diào)整絲線長度后，應(yīng)用操作鉗打結(jié)結(jié)扎闌尾，像提線木偶通過提線松緊調(diào)整方向充分平展闌尾系膜并固定闌尾(圖2)，達(dá)到牽拉暴露的目的，以便完成闌尾切除術(shù)。術(shù)中處理闌尾及系膜，可通過電凝燒灼分離凝閉止血、超聲刀、生物夾、鈦夾或絲線打結(jié)結(jié)扎等方法完成[3-4]，紗條拭凈或吸引器吸凈腹腔膿液，必要時(shí)沖洗腹腔；積液積膿不易吸凈時(shí)可放置引流管。闌尾可由觀察孔或操作孔取出，分別縫合臍下緣、左側(cè)下腹切口筋膜層及皮膚。

圖1 氣腹針穿線方法

圖2 結(jié)扎并固定闌尾

1.3.3 隨訪 采用門診和電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2015年10月。

2 結(jié)果

本組18例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間23～76 min，平均(32±6)min。術(shù)中出血量為4～10 mL，患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間為6.5～20.5 h，平均(9.0±2.6) h。術(shù)后無腸瘺、切口感染、腹腔膿腫等近期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后切口微創(chuàng)美觀。術(shù)后病理檢查示急性化膿性闌尾炎5例、急性單純性闌尾炎 9例，慢性闌尾炎 4 例。全組患者獲得隨訪(門診隨訪7例、電話 隨 訪 11例)，術(shù) 后 平 均 隨 訪 時(shí) 間 為2～10個(gè)月，平均4個(gè)月，未發(fā)生戳孔疝、黏連性腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，手術(shù)瘢痕不明顯。

3 討論

在保證手術(shù)安全成功的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)向著更加微創(chuàng)和美觀的方向發(fā)展，腹壁無瘢痕手術(shù)成為近年來外科領(lǐng)域的研討熱點(diǎn)和腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的新追求。胡海等[5]認(rèn)為：只有減少、縮小或轉(zhuǎn)移隱藏腹部穿刺孔，才能減少腹壁瘢痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡系統(tǒng)價(jià)格昂貴，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，操作復(fù)雜，手術(shù)者技術(shù)要求高[6]。也有報(bào)道[7]將直徑約2 mm的無鞘針形器械應(yīng)用于腹腔鏡外科手術(shù)。又或?qū)⒅睆?2.3 mm的MiniLap抓持器應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，減少了腹腔鏡通道。這些均取得了很好的美容效果，是一種無瘢痕效果的新思路。通過手術(shù)實(shí)踐，我們采用上述方法相當(dāng)于傳統(tǒng)三孔法手術(shù)方式，只是將其中一個(gè)戳孔縮小至針尖大小。氣腹針相當(dāng)于是一個(gè)外徑約1 mm大小的微型無鞘針形器械，尖端鋒利，創(chuàng)傷小，術(shù)后可達(dá)到腹壁無瘢痕效果，且插入腹腔后，漏氣少；針體有效長度10 cm，能直接插入腹腔，適合不同腹壁厚度的患者。氣腹針通過不斷調(diào)整位置和提線松緊來保持闌尾系膜或闌尾張力完成手術(shù)，也可通過不同方向的牽引，充分展平暴露闌尾系膜，以便進(jìn)一步處理，切除闌尾并離斷系膜。亦可與操作鉗共同對(duì)闌尾根部及闌尾系膜進(jìn)行絲線打結(jié)結(jié)扎處理。

該術(shù)式右髂區(qū)減少了1根Trocar，減少了腹壁創(chuàng)傷[8]，患者術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。同時(shí)，沒有破壞右髂區(qū)腹膜的完整性，減少術(shù)后右右髂區(qū)腸黏連發(fā)生概率，氣腹針帶線分別在闌尾中遠(yuǎn)段及闌尾根部直接緊貼闌尾穿過闌尾系膜，調(diào)整絲線長度后，應(yīng)用操作鉗打結(jié)結(jié)扎闌尾，像提線木偶通過提線松緊調(diào)整方向充分平展闌尾系膜并固定闌尾，對(duì)手術(shù)視野暴露，及手術(shù)操縱順利進(jìn)行有很大的作用；但與2 mm的無鞘針形器械和MiniLap抓持器比較，氣腹針帶線往往是被動(dòng)地打結(jié)固定闌尾，不能主動(dòng)方便抓取闌尾，有一定局限性[9]。

操作技巧及體會(huì)：使用7號(hào)絲線，并將其浸濕，這樣不容易被割斷。先用不帶線的粗針頭破皮后，插入帶線氣腹針，不易傷線。懸吊闌尾時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整提線松緊度及氣腹針方向位置，從而使闌尾及其系膜保持充足張力，以便后續(xù)操作。電鉤不方便使用時(shí)，可用帶電的分離鉗夾起闌尾系膜臟層腹膜，電凝后分離系膜無血管區(qū)。用此方法懸吊固定闌尾，充分暴露闌尾及其系膜，電鉤緊貼闌尾電凝分離，逆行切除闌尾。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尋找闌尾困難、回盲部黏連嚴(yán)重、有壞疽性闌尾炎伴穿孔等，可考慮三孔法或中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。可通過留長的闌尾中段結(jié)扎線帶出戳孔外調(diào)整闌尾成豎直狀態(tài)置于取物袋中，以便從戳孔通道取出順利，不至于闌尾打橫或成團(tuán)狀取出困難，擴(kuò)大戳孔口徑，加重?fù)p傷。

綜上所述，筆者所在單位應(yīng)用氣腹針穿線懸吊牽拉固定暴露闌尾及系膜，在常規(guī)腹腔鏡器械下行二孔法闌尾切除術(shù)取得了滿意效果，術(shù)后傷口微創(chuàng)美觀。有條件的醫(yī)院，可以采用5 mm腹腔鏡，進(jìn)一步縮小傷口，美容效果更好。二孔手術(shù)時(shí)間縮短，腹壁損傷小，腹壁穿刺孔少。術(shù)后住院時(shí)間短，切口感染等術(shù)后并發(fā)癥少，操作基本同三孔腔鏡手術(shù)一樣不增加手術(shù)難度；且氣腹針穿線制作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，是一種簡單易行的方法。

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Application of pneumoperitoneum needle thread todouble-hole laparoscopic appendectomy

XU Chengwei,ZHANG Genlong,YU Zhiyong

(DepartmentofGeneralSurgery,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China)

Objective To explore the value(feasibility,safety,the main technical points and advantages)of pneumoperitoneum needle thread hanging and fastening appendix in double-hole laparoscopic appendectomy(LA).Methods The clinical data of 18 cases of appedndicitis who underwent improved laparoscopic appendectomy via hanging and fastening appendix with pneumoperitoneum needle thread were analyzed retrospectively.Results All 18 cases achievedsuccessful operation.The operation time was averaged(32±6)min(23～76 min).The blood loss during operation was 4～10 mL.The anus exhaust time was averaged(9.0±2.6)h(6.5～20.5 h).There were no complications including intestinal fistula,incision infection,abdominal abscess.All patients were discharged and abdominal incision hidden.After 2～10 months of follow-up,there were no complications including intestinal fistula or obstruction,incision infection,bleeding,abdominal abscess.Incision healed well and achieved good cosmetic effect in all patients.Conclusions Themethod is safe,feasibleand simple.There are many advantages including hidden incision,good cosmetic effect and lower cost,so it is worthy of clinical application.

Appendectomy;Laparoscopy

張艮龍，男，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科，E-mail：594000738@qq.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.035

2016-01-20，

2016-06-11)