凌莉,宋寧,鐘先進(jìn)

(安徽省立醫(yī)院西區(qū),安徽省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230031)

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酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理觀察

凌莉,宋寧,鐘先進(jìn)

(安徽省立醫(yī)院西區(qū),安徽省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230031)

目的 探討酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊(常樂康)對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的預(yù)防效果。方法 120例ICU患者隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組同時(shí)加用常樂康。結(jié)果 與對(duì)照組相比較，觀察組患者腹瀉的發(fā)生率顯著下降(7%vs38%，P<0.001)，達(dá)到目標(biāo)供給量的時(shí)間顯著縮短(4.2vs8.7 d，P<0.001)。結(jié)論 合用常樂康鼻飼可有效預(yù)防ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腹瀉；酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊；護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的主要是危重患者，很多患者不能進(jìn)食，因而腸內(nèi)營養(yǎng)便成為患者綜合治療的重要組成部分[1]。然而，腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中的常見并發(fā)癥，使得患者達(dá)到目標(biāo)供給量的時(shí)間延長或腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，影響了治療效果[2]；部分患者還可能因?yàn)閲?yán)重腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致病情的惡化[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的原因多樣，其中一項(xiàng)重要因素是患者的腸道功能紊亂、腸道菌群失調(diào)[4]。酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊(常樂康)是目前公認(rèn)最安全的微生態(tài)制劑，對(duì)各種急慢性腹瀉的治療和預(yù)防均有較好的療效[5-7]。近年來，筆者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)患者同時(shí)給予常樂康，有效預(yù)防了腹瀉的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均來自安徽省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2015年2月至2016年2月期間收治的危重病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持；(2)鼻飼開始前無腹瀉發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用胃腸道抗生素治療的患者；(2)合并免疫系統(tǒng)缺陷的患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(4)精神極其躁動(dòng)，完全不能配合治療的患者；(5)合并重度低蛋白血癥的患者(白蛋白<21 g·L-1)；(6)使用胃腸動(dòng)力藥物、瀉劑、含有山梨醇的藥物以及其它影響胃腸功能藥物的患者。

最后共有120例患者納入實(shí)驗(yàn)，其中男性72例，女性48例，年齡21～84歲,平均(56±18)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例，兩組患者的一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 兩組患者均采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液選用西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司生產(chǎn)的立適康營養(yǎng)流食(每瓶500 mL，總熱量1 945 KJ，能量分布：蛋白質(zhì)17%、脂肪27%、碳水化合物56%)。營養(yǎng)液采用恒溫器維持在37～39 ℃，第1天輸注500 mL，采用輸液泵以20 mL·h-1的速度進(jìn)行輸注；之后根據(jù)患者的耐受情況逐漸提高輸注速度、增加供給量?；颊咭后w和營養(yǎng)不足時(shí)，由外周靜脈通道補(bǔ)充。

對(duì)照組腸內(nèi)營養(yǎng)僅給予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組在每天腸內(nèi)營養(yǎng)開始前經(jīng)鼻胃管(或鼻腸管)給予酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊(常樂康，山東科興生物制品有限公司)1粒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者腹瀉的發(fā)生率。腹瀉采用Hart腹瀉計(jì)分法進(jìn)行判斷(表2)，24 h內(nèi)每次糞便評(píng)分值相加即為當(dāng)天的Hart總分，當(dāng)其達(dá)到12分時(shí)診斷患者存在腹瀉。

表2 Hart腹瀉計(jì)分法/分

(2)兩組患者達(dá)到管飼完全供給量所需的時(shí)間和營養(yǎng)支持時(shí)間。營養(yǎng)素的供給量按照患者基礎(chǔ)能量消耗的1.6倍(惡性腫瘤)計(jì)算，后者則根據(jù)Harris-Benedict公式推算。

2 結(jié)果

60例對(duì)照組患者中，有23例患者發(fā)生腹瀉，腹瀉發(fā)生率為38%；60例觀察組患者中，有4例患者發(fā)生腹瀉，腹瀉發(fā)生率為7%。與對(duì)照組相比較，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率明顯下降(χ2=17.252，P<0.001)。

兩組患者的達(dá)到管飼完全供給量所需的時(shí)間和營養(yǎng)支持時(shí)間詳見表3，與對(duì)照組相比較，觀察組患者達(dá)到目標(biāo)供給量的時(shí)間和營養(yǎng)支持時(shí)間均顯著縮短。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間的比較

3 討論

我院是腫瘤專科三甲醫(yī)院，收治的絕大部分是腫瘤患者。由于腫瘤的存在，這些患者多存在營養(yǎng)不良、免疫力低下，這就嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)。重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情更為嚴(yán)重，大部分患者需要行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，研究也證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)降低了患者的病死率、增強(qiáng)了患者的免疫力、促進(jìn)了患者的康復(fù)[8]。但是，腹瀉作為腸內(nèi)營養(yǎng)過程的最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)60%，嚴(yán)重影響了患者的治療效果[3]。因此，如何預(yù)防或減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生就顯得尤為重要。

3.1 ICU患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的原因非常復(fù)雜，有患者疾病自身的因素，也有藥物治療方面的因素[9]。其可能的原因主要如下：(1)腸道菌群失調(diào)是最主要的原因。腸道正常菌群是腸道的重要生物學(xué)屏障，由于疾病的刺激及藥物的使用，腸道菌群的穩(wěn)定下下降，菌群正常組合轉(zhuǎn)化為異常組合，導(dǎo)致“菌群失調(diào)”，進(jìn)而引發(fā)腹瀉的發(fā)生。(2)腫瘤患者存在惡病質(zhì)，常伴有低蛋白血癥，其腸道黏膜容易發(fā)生萎縮，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良性腹瀉。(3)大量廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，破壞了腸道的微生態(tài)平衡，正常益生菌被抑制，致病菌和耐藥菌株異常繁殖，導(dǎo)致腹瀉。(4)患者心理上創(chuàng)傷以及手術(shù)、放療、化療等導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，使得腸黏膜出現(xiàn)缺血、完整性受損，正常定值的菌群隨上皮細(xì)胞的壞死而脫落。

3.2 常樂康的作用 常樂康本質(zhì)上是一種微生態(tài)制劑，其內(nèi)含有酪酸梭狀芽孢桿菌活菌菌粉和嬰兒型雙歧桿菌活菌菌粉兩種成分，兩者存在相互促進(jìn)生長的作用，均對(duì)機(jī)體無害。由于常樂康內(nèi)不含有任何條件致病菌，是目前公認(rèn)的最安全的微生態(tài)制劑，被SFDA批準(zhǔn)為唯一可以安全用于哺乳期婦女以及孕婦的益生菌制劑。重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者病情重，所有更加需要選擇安全的藥物。

在臨床實(shí)踐中，常樂康對(duì)于ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的預(yù)防也取得了非常滿意的效果。在對(duì)照組中，我們雖然采用了各種護(hù)理方法試圖降低腹瀉的發(fā)生率，但仍有將近40%的患者出現(xiàn)了腹瀉，雖然采用及時(shí)的治療，腹瀉得到了控制，但是肯定影響了腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行。而在預(yù)防性使用常樂康后，僅僅不到10%的患者出現(xiàn)腹瀉，不僅腹瀉的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，最終達(dá)到營養(yǎng)支持供給量的時(shí)間也較對(duì)照組縮短了4.5 d，營養(yǎng)支持時(shí)間縮短了2.4 d。這些結(jié)果均表明了常樂康對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉預(yù)防的有效性。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn) 無論是否應(yīng)用常樂康，對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)采用及時(shí)有效的護(hù)理是預(yù)防腹瀉發(fā)生的重要因素[10]。在腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的過程中，需要注意如下護(hù)理要點(diǎn)：(1)妥善固定鼻腸管，輸注前后用生理鹽水沖洗以保持鼻腸管的暢通；(2)每日行口腔護(hù)理以保持口腔的清潔衛(wèi)生，減輕咽部不適，提高患者的耐受能力；(3)腸內(nèi)營養(yǎng)液配制及輸注過程中嚴(yán)格無菌操作，防止感染性腹瀉的發(fā)生；(4)保持腸內(nèi)營養(yǎng)液適宜穩(wěn)定的輸注溫度，減少過冷或過熱對(duì)胃腸道的刺激；(5)從小劑量、低流速開始輸注營養(yǎng)液，以后根據(jù)患者難受情況逐漸增加；(6)密切觀察并記錄患者大便的次數(shù)、性狀，估計(jì)其容量，懷疑患者有腹瀉表現(xiàn)時(shí)隨即向主管醫(yī)師匯報(bào)處理。

綜上所述，在腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)合用常樂康鼻飼可有效預(yù)防ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。由于受人力、時(shí)間等因素限制，本研究僅僅考慮了患者腹瀉發(fā)生率和營養(yǎng)支持情況，未對(duì)患者的其它指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，今后將進(jìn)一步考慮常樂康使用對(duì)于患者全身狀態(tài)的影響。

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Nursing observation about preventive effect of combined clostridium butyricum and bifidobacterium on enteral nutrition related diarrhea in ICU patients

LING Li,SONG Ning,ZHONG Xianjin

(ICU,AnhuiTumorHospital,Hefei,Anhui230031,China)

Objective To analyze the preventive effect of combined clostridium butyricum and bifidobacterium on enteral nutrition related diarrhea in ICU patients.Methods Sixty ICU patients were randomized into experimental group and control group equally.All the patients were infused enteral nutrition through nasointestinal tube.The routine nursing was excuted in control group,while additional combined clostridium butyricum and bifidobacterium was used in experimental group.Results Compared with the control group,the incidence of diarrhea in the experimental group was significantly decreased(7%vs38%,P<0.001),and the time to reach standard amount was significantly shortened(4.2vs8.7 d,P<0.001).Conclusion Combined clostridium butyricum and bifidobacterium can prevent the enteral nutrition related diarrhea in ICU patients effectively.

Enteral nutrition;Diarrhea;Combined clostridium butyricum and bifidobacterium;Nursing

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.053

2016-05-29，

2016-08-17)