羅春苗，高潮，馮俊，張靜

(合肥市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230011)

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冠心病及合并糖尿病患者冠脈病變程度和同型半胱氨酸及心率變異性的相關(guān)性研究

羅春苗，高潮，馮俊，張靜

(合肥市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230011)

目的 探討冠心病及冠心病合并糖尿病患者冠脈病變程度和同型半胱氨酸(Hcy)和心率變異性(HRV)的相關(guān)性。方法 連續(xù)納入住院并行冠脈造影的患者共116例，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果及既往史及血糖情況分為冠心病組(CHD組)48例、冠心病合并糖尿病組(CHD+T2DM組) 33例及正常組35例。對(duì)入選對(duì)象的冠脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini評(píng)分，測(cè)定血清Hcy水平，進(jìn)行HRV分析，比較各組間的差異。結(jié)果 (1)三組間比較冠心病組和冠心病合并糖尿病組血清Hcy水平明顯升高，冠脈病變程度增加，HRV(包括SDNN、SDANN)水平下降(P<0.05)；(2)CHD+T2DM組Hcy水平及Genisi評(píng)分在三組中最高；(3)通過對(duì)單支、雙支、多支分組比較發(fā)現(xiàn)隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的增加Hcy水平升高，HRV下降；(4)Gensini評(píng)分和血清Hcy呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 冠心病患者血清Hcy水平和 HRV變化對(duì)冠脈病變程度有評(píng)估意義。

冠心病;糖尿病;同型半胱氨;心率變異性;Gensini評(píng)分

大量國(guó)內(nèi)外新近研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并糖尿病患者(CHD+T2DM)心臟不良事件發(fā)生率及死亡率明顯增加。合并有糖尿病的冠心病患者常因內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗等原因，加重冠脈病變；造影常有累及主要分支血管、病變復(fù)雜、彌漫性病變及多支血管等特點(diǎn)[1-3]。合并有糖尿病的冠心病患者全因死亡及心臟不良事件的發(fā)生率明顯增加。心率變異(HRV)是指逐次心跳周期差異的變化程度，反映心臟自主神經(jīng)病變的一種無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸脫甲基生成的一種含巰基的氨基酸，其水平變化和冠心病病變的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的發(fā)生率的關(guān)系被逐漸重視[5]。但聯(lián)合探討兩者在冠心病，尤其是冠心病合并糖尿病患者中的水平變化的研究尚不多見。本研究通過對(duì)冠脈病變程度和Hcy及HRV變化的關(guān)系，探討兩者水平變化在冠心病及冠心病合并糖尿病患者中臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料和分組 收集2013年1月至2015年12月合肥市第二人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的患者116例，根據(jù)病史及冠脈造影結(jié)果分為對(duì)照組、冠心病組(CHD組)，及冠心病合并糖尿病組(CHD+T2DM組)，其中CHD組48例，其中男27例，女21例； CHD+T2DM組33例，其中男17例，女16例；對(duì)照組35例，其中男21例，女14例；所有患者均排除嚴(yán)重肝腎功能不全、重度心功能不全、急性腦血管意外、感染、腫瘤及甲狀腺功能異常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)檢測(cè) 所有患者均采集空腹靜脈血5 mL，置于含EDTA抗凝管，高速臺(tái)式離心機(jī)2 500 r·min-1離心10～15 min，分離澄清血漿1.5 mL到離心管中，-70℃冷凍保存。血清同型半胱氨酸水平采用自動(dòng)熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，正常標(biāo)準(zhǔn)為5～15 μmol·L-1，膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)生化指標(biāo)均在入院后第2～3天清晨空腹準(zhǔn)備行冠脈造影前留取標(biāo)本，由我院臨床檢驗(yàn)中心統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 HRV測(cè)定 所有患者均在術(shù)前行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄。采用北京美高儀有限公司十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)連續(xù)記錄，心電圖采集有效時(shí)間不少于22 h。應(yīng)用心率變異性分析軟件回放系統(tǒng)和人工對(duì)話分析相結(jié)合，去除異位搏動(dòng)干擾。采用時(shí)域分析指標(biāo):(1)24 h平均正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN 單位ms)；(2)每5 min正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN單位ms)。

1.2.3 Gensini評(píng)分和冠狀動(dòng)脈造影 由2～3名專業(yè)的心內(nèi)科介入醫(yī)生采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑穿刺，多體位造影，并根據(jù)Gensini評(píng)分方法分別對(duì)左主干、回旋支、前降支、右冠狹窄程度進(jìn)行評(píng)分。狹窄<25%評(píng)為1分、25%～50%評(píng)為2分、50%～75%評(píng)為4分、75%～90%評(píng)為8分、90%～99%評(píng)為16分、99%～100%評(píng)為32分；并根據(jù)分支血管不同分別乘以不同系數(shù):左主干×5，回旋支近端及前降支近端×2.5，前降支中端×1.5，右冠、鈍緣支、后側(cè)分支×1，其余的血管×0.5。上述各支血管累計(jì)得分為Genisi積分。按照病變累及主要冠狀動(dòng)脈血管且狹窄程度>50%分為組，其中單支血管為單支組(32例)，兩支血管為雙支組(23例)，大于兩支血管為多支組(26例)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及Hcy、Gensini評(píng)分組間比較 正常組、CHD組、CHD+T2DM組患者年齡、LDL-C、TC、尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與正常組及CHD組比較，CHD+T2DM組FBG升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與正常組比較，CHD組和CHD+T2DM組Hcy水平升高，心率變異性降低(SDNN、SDANN)，Gensini評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

2.2 不同冠脈病變程度組間Hcy、HRV的比較 單支血管和雙支血管及多支血管比較，Hcy水平變化明顯，隨著病變程度加重，血清Hcy水平明顯升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；單支血管和雙支血管及多支血管比較SDNN水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但在多支血管和雙支血管間比較SDNN、SDANN水平變化不明顯(P>0.05),見表2。

2.3 相關(guān)性分析 Gensini評(píng)分及空腹血糖水平和Hcy水平呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；和HRV呈負(fù)相關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左室舒張末徑和Hcy水平呈正相關(guān)，和HRV呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表1 對(duì)照組和CHD、CHD+T2DM組一般臨床資料和Hcy、Gensini評(píng)分比較

注：FBG：空腹血糖；LDL：低密度脂蛋白；TC：總膽固醇。與正常組及CHD組比較，aP<0.01;CHD組與正常組比較，bP<0.01；CHD+T2DM組與正常組比較，cP<0.01；與正常組及CHD組分別比較，bcP<0.01。

表2 不同冠脈病變程度組間Hcy、HRV的比較

注：與雙支和單支血管比較，aP<0.01；與多支和單支血管比較，bP<0.01；與多支和雙支血管比較，cP<0.01。

表3 相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，隨著生活方式的改變，近年來冠心病合并糖尿病的患者發(fā)病率逐年增加。在美國(guó)膽固醇教育第4次指南(NCEPATPⅢ)成人治療組當(dāng)中,特別強(qiáng)調(diào)了糖尿病作為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)分層,認(rèn)為糖尿病是冠心病的等位癥。同型半胱氨酸與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能異常，動(dòng)脈硬化、慢性炎性反應(yīng)等有關(guān)，除了在腦卒中的臨床研究外，近來在心血管疾病中的研究較多[6-8]。本研究顯示在冠心病患者血清同型半胱氨酸水平明顯升高，而對(duì)于合并有糖尿病的冠心病患者Hcy升高尤其明顯(P<0.001)，相關(guān)性分析Hcy水平和Gensini評(píng)分呈正相關(guān)。Whincup等[9]對(duì)386例有心梗病史年齡在40～59歲的中年男性和458例對(duì)照組中的前瞻性研究,在隨訪的12.8年中回顧性分析血清同型半胱氨酸水平，發(fā)現(xiàn)血清Hcy是其心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(14.2 μmol·L-1vs13.5 μmol·L-1)。Huang等[10]對(duì)納入了近4 011例糖尿病和對(duì)照組4 303例的Meta分析顯示高同型半胱氨酸是增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是MTHFR基因C677T位點(diǎn)突變可能是高同型半胱氨酸的重要遺傳因素。

HRV是指觀測(cè)一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)RR間期變化的變異數(shù)，具有可重復(fù)性、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，是定量反映心臟自主神經(jīng)活動(dòng)及調(diào)節(jié)的指標(biāo)[11-12]，是神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)的改變規(guī)律，在時(shí)域分析指標(biāo)中，SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力的變化，其值降低提示交感神經(jīng)張力增高。Li等[13]對(duì)納入了514例冠心病患者，其中203例行冠脈介入治療的研究發(fā)現(xiàn)，HRV水平降低，是冠心病患者尤其是高危冠心病的危險(xiǎn)程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究顯示冠心病患者冠脈病變程度越重，其HRV下降越明顯，冠心病患者，尤其是冠心病合并糖尿病患者HRV下降明顯。其原因可能有心肌長(zhǎng)期慢性缺血、氧自由基水平升高、胰島素抵抗導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力增加，迷走神經(jīng)受損對(duì)心臟的保護(hù)作用減弱。臨床是否能通過對(duì)于聯(lián)合血清Hcy水平和HRV變化對(duì)冠心病患者病變風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估及指導(dǎo)尚需更多及更大樣本量的臨床研究來證實(shí)。

[1] Rachas A,Raffaitin C,Barberger-Gateau P,et al.Clinical usefulness of the metabolic syndrome for the risk of coronary heart disease does not exceed the sum of its individual components in older men and women[J].Heart,2012,98(8):650-655.

[2] Mottillo S,Filion KB,Genest J,et al.The metabolic syndrome and cardiovascular risk:a systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(14):1113-1132.

[3] 朱鳳平，唐友云，黃婷婷.2型糖尿病頸動(dòng)脈內(nèi)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素及與大血管病變的關(guān)系[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(7)：1324-1327.

[4] 肖慧敏，黃美琴，李青.2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013,11(7):1116-1117．

[5] Liu C，Yang Y，Peng D，et al.Hyperhomocysteinemia as a metabolic disorder parameter is independently associated with the severity of coronary heart disease[J].Saudi Med J，2015，36(7):839-846．

[6] Nafiye Y,Sevtap K,Muammer D,et al.The effect of serum and intrafollicular insulin resistance parameters and homocysteine levels of nonobese,nonhyperandrogenemic polycystic ovary syndrome patients on in vitro fertilization outcome[J].Fertil Steril,2010,93:1864-1869.

[7] Huang T,Tucker KL,Lee YC,et al.Methylenetetrahydrofolate reductase variants associated with hypertension and cardiovascular disease interact with dietary polyunsaturated fatty acids to modulate plasma homocysteine in puerto rican adults[J].J Nutr,2011,141:654-659.

[8] Khalili A,Ghorbanihaghjo A,Rashtchizadeh N,et al.Association between serum ferritin and circulating oxidized low-density lipoprotein levels in patients with coronary artery disease[J].J Cardiovasc Thorac Res，2012，4(1):1-4.

[9] Whincup PH,Refsum H,Perry IJ,et al.Serum total homocysteine and coronary heart disease:prospective study in middle aged men[J].Heart,1999,82(4):448-454.

[10] Huang T,Ren JJ,Huang JY,et al.Association of homocysteine with type 2 diabetes:a meta-analysis implementing Mendelianrandomization approach[J].BMC Genomics,2013,14:867.

[11] Li Y,Zhang H,Jiang C,et al.Hyperhomocysteinemia promotes insulin resistance by inducing endoplasmic reticulum stress in adipose tissue[J].Biol Chem,2013,288:9583-9592.

[12] Putz Z,Nemeth N,Istenes I,et al.Autonomic dysfunction and circadian blood pressure variations in people with impaired glucose tolerance[J].Diabet Med,2013,30:358-362.

[13] Li HR,Lu TM,Cheng HM,et al.Additive value of heart rate variability in predicting obstructive coronary artery disease beyond Framingham risk[J].Circ J,2016,80(2):494-501.

Correlation among homocysteine level,heart rate variability and extend of coronary lesions in CHD accompanied with T2DM

LUO Chunmiao,GAO Chao,FENG Jun,et al

(DepartmentofCardiology,TheSecondPeople′sHospital,Hefei,Anhui230011,China)

Objective To investigate the plasma homocysteine and heart rate variability and its correlation with coronary heart disease (CHD)and coronary heart disease accompanied with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods The study concluded 116 consecutive patients during January 2013 to December 2015 treated in The Second People's Hospital of Hefei and assigned them into simple CHD group(n=48),CHD accompanied with T2DM group(CHD+T2DM group,n=33)and control group(n=35).The Gensini's score of coronary atherosclerosis was defined by coronary angiography,plasma homocysteine was detected,and the index of HRV was recorded in all participants.The results were analyzed and compared.Results In CHD group and CHD+T2DM group Hcy level was significantly increased,coronary lesions were severer,and HRV level(including SDNN,SDANN)was decreased(P<0.05).The level of serum homocysteine and the Gensini's score in CHD+T2DM group were the highest among three groups.By comparison among single-vessel lesions，double-vessel lesions and multi-vessel lesions,the level of serum homocysteine increased and the level of HRV declined with the severity of coronary lesions.The Gensini's score was significantly positively correlated with serum homocysteine levels(P<0.05).Conclusions The level of plasma homocysteine and HRV are associated with the severity of coronary atherosclerosis.

Coronary heart disease;Type 2 diabetes mellitus;Homocysteine;Heart rate variability Gensini's score

安徽省教育廳科研項(xiàng)目(Kj2013z131)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.023

2016-08-20，

2016-10-10)