許柳琴 陳瑜 郭秋蘭 羅漢媚 鐘建美

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945)

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快速康復外科護理與傳統(tǒng)護理在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的應用研究

許柳琴 陳瑜 郭秋蘭 羅漢媚 鐘建美

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945)

目的 探討快速康復模式與傳統(tǒng)模式在腹腔鏡下膽囊切除圍手術期護理的應用效果。方法將2011-2015年收治的136例需要行腹腔鏡膽囊切除的病人按住院號隨機分為對照組70例和觀察組66例，對照組患者采取常規(guī)護理，觀察組患者采用用快速康復護理路徑，比較兩組患者康復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組患者在術后排氣時間、下床活動時間、術后疼痛、住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生明顯優(yōu)于對照組。結論快速康復外科護理優(yōu)于傳統(tǒng)護理，其術后恢復快、住院時間短，在臨床上值得推廣。

快速康復外科； 腹腔鏡膽囊切除； 圍手術期； 護理

The fast track surgery; Laparoscopic cholecystectomy; Perioperative; Nursing

快速康復外科 ( Fast Track Surgery, FTS)最早由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet提出，最早在歐美國家開展，結合近年來麻醉的方法、微創(chuàng)外科、護理技術等方面的進步，已得到外科學領域的廣泛認同。其主要內容是在圍手術期采取一系列標準化措施以加速患者術后胃腸道功能的恢復、減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院總費用[1]。我科應用FTS理念對腹腔鏡膽囊切除患者進行護理干預，達到快速康復的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2015年1月入我科擇期行腹腔鏡膽囊切除手術的患者共136例，按住院號單雙數(shù)隨機分為觀察組和對照組，觀察組66例，男34例，女32例，年齡25～62歲，平均年齡42歲；對照組70例，男36例，女34例，年齡28～58歲，平均年齡45歲；選取病例排除標準：(1)非單純性膽囊結石，需要急診手術者。(2)肝功能Child分級未達到A級，心肺腎功能異常者。(3)合并肝內外膽管結石者。(4)兩月內發(fā)生過膽囊炎、膽管炎、胰腺炎，或合并黃疸、膽管擴張者[2]。兩組患者在年齡、性別、手術方式、用藥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 圍手術期具體護理措施 見表1。

表1 兩組患者護理措施

1.3 觀察指標 收集同一主刀、均行3孔腹腔鏡膽囊切除的病人，且麻醉方法相同。出院標準：恢復自理能力(Barthel指數(shù)評分>60分)，體溫正常，可進食半流質，無惡心、腹痛，可下床活動，病人和家屬同意出院。觀察患者術后首次肛門排氣時間、術后3 d血糖情況、術后下床時間、輸液總量、術后3 d疼痛情況、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPPS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 見表2。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術在治療膽囊疾病已廣泛展開，在FTS中，特別強調的術前宣教、術中保溫、術后止痛及早期下床活動以促進各系統(tǒng)功能恢復，突顯圍手術期護理在快速康復理念中是重要的組成部分。

3.1 術前準備的差異 (1)術前禁食禁飲和留置胃管：傳統(tǒng)理念認為，為了避免氣管插管引起肺部誤吸，患者在擇期手術前 12 h禁食，手術前 4 h禁飲，加上傳統(tǒng)方法中逆行腸道準備進行得過早，使患者空腹時間大大增加，容易引起麻醉期間低血壓，嚴重者加重術后的胰島素抵抗并延續(xù)至3周之久，使血糖持續(xù)處于高值狀態(tài)[2]。在本研究中，觀察組的血糖明顯較對照組接近正常血糖水平。而在FTS理念中，術前常規(guī)留置胃腸減壓，除了帶來不適感以外，還延遲病人術后早期活動和進食。不常規(guī)留置胃管，不但不會增加病人術后惡心、腹脹、膽漏的發(fā)生率，而且可以減少術后病人咽炎、肺部感染的危險，有利于病人術后早期恢復進食。(2)術前腸道準備的探討。傳統(tǒng)方法中，膽囊切除術前都進行腸道準備，其中包括口服瀉劑和灌腸，但FTS理念認為，術前不進行腸道準備并不會增加手術并發(fā)癥。包括最近的一些歐洲國家多中心研究[3]結果也表明，擇期手術并不一定需要腸道準備，且是相對安全的。本研究中，觀察組的患者切口感染率的發(fā)生與對照組并無明顯差異。而近年一些研究[4]表明，盲目進行腸道準備，更容易引起脫水、低血壓、水電解質紊亂、腸道應激性水腫、腸麻痹等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術中護理的差異 (1)術中保溫：術中室溫、術野暴露及大量補液和沖洗液的影響，是引起病人低體溫的幾個主要因素。低體溫容易加快機體代謝，嚴重者誘發(fā)心律失常、凝血障礙、代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[5]。有報道[6]顯示，出現(xiàn)低體溫的病人切口感染率可增加2倍，并且住院時間延長約20%。所以，在本研究中，觀察組病人輸入液體和灌洗液經(jīng)過設定溫度為37 ℃的恒溫箱恒溫[7]，室溫控制在22～24 ℃。麻醉復蘇時使用暖風機保溫。(2)術中輸液：在傳統(tǒng)方法當中，術中一般沒有嚴格控制補液量的。一般患者在手術日的24 h補液量達到2 000～4 000 mL，越來越多的研究[8]表明，術中術后補液過多會增加心肺疾病的發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復，延長住院時間。在 FTS的新理念中，術前應該先評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，一般擇期膽囊切除病人并無需行常規(guī)的腸內或腸外營養(yǎng)支持。所以，觀察組病人中，縮短術前禁食時間，術中控制性輸液，及時調整輸液速度，進行術中個體化輸液，從而達到減輕術后腸道水腫的情況，并爭取盡快恢復經(jīng)口進食。

3.3 術后護理的差異 (1)術后止痛：傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術后患者往往采用間歇使用阿片類藥物止痛，護士和病人都很被動，且效果不佳而延緩了患者早期離床活動。FTS認為，術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，不但提高止痛效果，而且減少阿片類藥物的應用，有利于各臟器特別是胃腸道功能的恢復，并通過緩解疼痛、早期進食，達到早期下床活動減少肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)早期進食：傳統(tǒng)膽囊手術認為，患者術后腸道排氣、排便后方可逐漸進食，否則可因為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。但近年來有研究[9]表明，術后禁食、腸道休息和鼻胃管減壓已不是處理腸麻痹必需的方法，術后早期恢復經(jīng)口飲食、可以促進切口愈合、增加臟器循環(huán)血量、刺激腸道蠕動、減少腸道水腫 ,從而促進腸道功能的恢復、減少腹腔感染等并發(fā)癥，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率。FTS提倡的術后早期經(jīng)腸進食，并不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能，故在本研究中患者術后6 h經(jīng)口飲少量清流質如白開水、米湯等，并以咀嚼香口糖刺激增加唾液分泌、促進胃腸蠕動。(3)早期活動。鼓勵患者早期活動是 FTS術后的護理要點之一，要有計劃地制訂下床活動表，確定每天的快速康復目標。術后6～8 h麻醉清醒即可搖高床頭或由健康助理扶坐在床邊，術后第二天即可在護士協(xié)助下床行走。Jakobsen等[10]甚至要求患者手術當天在床邊活動2 h，術后第1天活動8 h，第2天恢復正常活動。在本研究中，護士做好活動時間和路線安排，應用Barthel指數(shù)做好ADL評估，落實防跌倒措施。因此，早期術后活動更有利于患者的快速康復，而且術后持續(xù)性硬膜外阻滯對疼痛的緩解以及早期拔除引流管、鼻胃管和導尿管創(chuàng)造了有利條件。FTS下的腔鏡膽囊切除術患者通過采取以上圍手術期措施，大多3～4 d達到出院標準，但并發(fā)癥通常發(fā)生在術后3～7 d，護士應根據(jù)患者的就診條件、病情制訂出院及隨訪計劃，減少再住院率。

[1] 杜永紅，張雪芳，張莉，等.腹腔鏡結直腸腫瘤手術快速康復的護理[J].護士進修雜志，2012，27(4)：344-345.

[2] 侯振宇, 呂金利，李雪平，等. 快速康復模式和傳統(tǒng)模式治療膽囊結石的前瞻性隨機對照研究[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2014,31(10)：901-903.

[3] 江志偉，黎介壽. 快速康復外科理論指導下的圍手術期處理[J]. 腹部外科，2009，22(5)：305-306.

[4] 施姬，李雷雪，林巧，等. 快速康復外科理念對胃腸道手術患者護理的意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013，10 (30)：72-74.

[5] 李德輝，孫備. 腹部損傷控制性手術的研究進展[J].中國實用外科雜志，2006，26 (8)：638-640.

[6] 朱丹，周力. 手術室護理學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：154.

[7] 劉小春. 快速康復理念在體外循環(huán)心臟患者圍術期護理中的應用[J].護士進修雜志，2011,26(13)：1198-1199.

[8] 朱安東，邢金. 快速康復技術在腹腔鏡膽囊切除術圍術期的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014,8(16)：701-703.

[9] 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等.快速康復外科理念對老年膽囊手術患者術后康復的影響[J].中國老年學雜志，2013,8(33)：3785-3787.

[10] Jakobsen DH，Sonne E，Andreasen J，et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J].Colorectal Disease, 2005, 8(8)：683-687 .

許柳琴(1983-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.019

2016-01-05)