杜素萍 丁克云 張 宇 孫彩虹

·臨床研究·

恙蟲(chóng)病18例誤診原因分析

杜素萍 丁克云 張 宇 孫彩虹

目的： 分析恙蟲(chóng)病的誤診原因，減少恙蟲(chóng)病的誤診。方法： 對(duì)2015年11～12月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院治療的24例恙蟲(chóng)病患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 24例患者中有18例誤診為其他疾病，恙蟲(chóng)病易誤診為上呼吸道感染性疾病、病毒疹、淋巴結(jié)炎、腸梗阻、肺炎等。結(jié)論： 誤診原因主要是恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)多樣化及臨床醫(yī)師對(duì)本病特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。

恙蟲(chóng)??； 誤診； 原因； 分析

恙蟲(chóng)病是由東方立克次體感染所致的急性發(fā)熱出疹性傳染病，由恙蟲(chóng)病幼蟲(chóng)叮咬后發(fā)病，由于恙蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，非疫區(qū)的臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，常誤診、漏診。2015年11～12月，我院共住院治療該病患者24例，其中18例誤診，誤診率75%，現(xiàn)將誤診原因分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 18例恙蟲(chóng)病誤診患者中，男9例，女9例，年齡24～75歲，平均58歲。 農(nóng)民12例，工人3例，離退休3例，均有野外活動(dòng)接觸草地史。4例擬診“病毒疹”收住皮膚科病房，8例以“發(fā)熱待查”、“感染性發(fā)熱”收住呼吸科、感染科，1例以“雙側(cè)腹股溝、頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱”收住普外科，2例因“發(fā)熱、血細(xì)胞下降”收住血液科，1例因急性腹痛擬診“腸梗阻”入住普外科，另外2例因腫瘤病史和基礎(chǔ)疾病分別收住腫瘤科和內(nèi)分泌科。入院時(shí)病程3～32天，多數(shù)發(fā)病1周左右就診。誤診時(shí)間2～5天，平均3天。14例予米諾環(huán)素100 mg日2次口服，1例予鹽酸多西環(huán)素0.1 g日2次口服，3例予阿奇霉素500 mg/d靜脈滴注，均連續(xù)用藥5～7 d，大多數(shù)病例1～2天后發(fā)熱消退，臨床癥狀逐漸消失。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有發(fā)熱100%(18/18)；畏寒83.3%(15/18)；肌肉酸痛27.8%(5/18)；頭痛39%(7/18)咳嗽咳痰27.8%(5/18)；淋巴結(jié)腫大55.6%(10/18)；褐色或黑色焦痂66.7%(12/18)(圖1)，其中1例女性患者腹部和右上臂各一枚焦痂，其余焦痂分布部位為：下肢3例，腹部3例，肩部、胸部、臍窩、腹股溝、臀部各1例；潰瘍22.2%(4/18)(圖2)，分別位于眼角、頸部、腋下和下肢，2例患者全身皮膚檢查未發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍；結(jié)膜充血44.4%(8/18)。皮疹72.2%(13/18)。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白升高83.3%(15/18)，外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低11.1%(2/18)；白細(xì)胞降低22.2%(4/18)，血小板計(jì)數(shù)降低33.3%(6/18)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高72.2%(13/18)，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高83.3%(15/18)，腺苷脫氨酶(ADA)升高88.9%(16/18)，乳酸脫氫酶(LDH)升高88.9%(16/18)。EB病毒陽(yáng)性11.1%(2/18)。胸片：肺炎改變22.2%(4/18)、腦脊液檢查：異常5.6%(1/18)。并發(fā)癥：合并肺炎4例，脾腫大1例，嗜血綜合征2例，中毒性腦病1例，急性腹痛、腹腔積液1例。

2 診斷

根據(jù)參考文獻(xiàn)[1]中標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)資料(草叢等接觸史)；(2)臨床表現(xiàn)(焦痂或潰瘍)；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等)，結(jié)合我院常規(guī)開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，部分患者或多科會(huì)診后排除其他疾病及診斷性治療有效后修正診斷為恙蟲(chóng)病。

圖1 左腹部綠豆大黑色焦痂，周邊紅暈，伴軀干部玫瑰色斑疹、斑丘疹 圖2 左下肢黃豆大潰瘍，周邊紅暈

3 討論

恙蟲(chóng)病立克次體進(jìn)入人體內(nèi)，主要為病原體釋放毒素引起血管系統(tǒng)的改變，導(dǎo)致血管炎及小血管的周?chē)住?shí)質(zhì)性器官充血水腫，細(xì)胞變性，以至灶性壞死，引發(fā)多臟器病變。因此，臨床表現(xiàn)趨向多樣化、復(fù)雜化，臨床醫(yī)生對(duì)此疾病不了解很容易導(dǎo)致該病誤診。

通過(guò)對(duì)18例誤診恙蟲(chóng)病患者的臨床資料回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床誤診病例均具有發(fā)熱以及早期出現(xiàn)恙蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)，所有患者均明顯發(fā)熱；褐色或黑色焦痂或潰瘍，畏寒，咳嗽咳痰，肌肉酸痛，頭痛，玫瑰色斑疹，淋巴結(jié)腫大，結(jié)膜充血等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查大部分病例中C反應(yīng)蛋白，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，腺苷脫氨酶(ADA)，乳酸脫氫酶(LDH)升高。部分病例外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)降低及胸片肺炎改變、腹部B超脾腫大、腦脊液檢查異常等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本組18例誤診患者均是在皮膚科有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師會(huì)診或多學(xué)科討論排除其他疾病及試驗(yàn)性診斷治療有效后修正確診為恙蟲(chóng)病。

通過(guò)分析認(rèn)為造成恙蟲(chóng)病誤診的主要原因是：(1)該病主要在我國(guó)東南和西南地區(qū)發(fā)病，江蘇地區(qū)近年來(lái)出現(xiàn)散發(fā)病例主要中部、北部[2-7]，鎮(zhèn)江地區(qū)近10年來(lái)僅個(gè)別散發(fā)，此次發(fā)病集中于新區(qū)姚橋鎮(zhèn)周邊，臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，多因發(fā)熱首診于呼吸科、感染科。(2)接診時(shí)問(wèn)診不詳細(xì)，忽略患者野外作業(yè)或游玩史和恙蟲(chóng)病的季節(jié)流行性而導(dǎo)致誤診。(3)未能詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。恙蟲(chóng)病發(fā)病初期無(wú)特異的臨床癥狀，皮疹、焦痂或潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大是本病的重要特征，但非皮膚科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生常忽視，另外恙螨幼蟲(chóng)好侵入人體潮濕、氣味較濃的部位，特征性焦痂和潰瘍常隱匿于腋窩、臍窩、腹股溝、會(huì)陰、外生殖器、肛周等處，因此部位較為隱蔽，部分病程較長(zhǎng)患者焦痂和潰瘍可脫落愈合，留下表淺印跡而極易被漏診、誤診。 (4)恙蟲(chóng)病立克次體較易出現(xiàn)遺傳基因變異，導(dǎo)致各株間的抗原性有所不同，不同血清型的致病力不一樣，臨床表現(xiàn)多樣化，病情嚴(yán)重程度也不一，因毒血癥不同程度的臟器功能損害甚至功能衰竭。既往常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重癥肺炎、重癥嗜血綜合征、急性腎功能不全、腦膜腦炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡[8-10]，對(duì)病情分析不全面，易被某些突出的癥狀體征誤導(dǎo)。如本組18例誤診病例中發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大誤診為淋巴結(jié)炎；如持續(xù)高熱誤診為感染性發(fā)熱；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸片示雙下肺炎癥，誤診為肺炎；腹痛腹腔積液誤診為腸梗阻；發(fā)熱、脾腫大，全血細(xì)胞減少誤診為嗜血細(xì)胞綜合征；發(fā)熱、頭痛、腦脊液檢查異常誤診為中毒性腦病等。(5)近10年來(lái)本市偶有散發(fā)病例，我院僅2007年、2011年收治過(guò)2例恙蟲(chóng)病患者，臨床醫(yī)技缺乏有助于恙蟲(chóng)病診斷的血清外斐試驗(yàn)及病原學(xué)、分子生物學(xué)檢測(cè)手段也是導(dǎo)致誤診的原因之一。

綜上所述，恙蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一，在流行季節(jié)對(duì)發(fā)熱原因不明患者，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和細(xì)致體檢，是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。

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(收稿：2016-07-27)

Analysis of misdiagnosis of 18 cases with tsutsugamushi disease

DUSuping,DINGKeyun,ZHANGYu,SUNCaihong.

DepartmentofDermatology,AffliatedPeople'sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China

SUNCaihong,E-mail:njsuncaihong@163.com

Objective:To determine the causes of misdiagnosis of tsutsugamushi disease in order to reduce the misdiagnosis of scrub typhus. Methods:Twenty-four cases with scrub typhus from January 2015 to December 2015 in our hospital were analyzed retrospectively.Results:Of the 24 patients recorded, 18 cases were misdiagnosed as other diseases, such as upper respiratory tract infectious disease, herpes simplex virus, lymphadenitis, intestinal obstruction and pneumonia. Conclusion: The main causes of misdiagnosis includes complicated clinical manifestations of the disease and lack of the knowledge on the disease among the medical staff.

tsutsugamushi disease; misdiagnosis; reasons; analysis

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院皮膚科,鎮(zhèn)江，212002

孫彩虹，E-mail:njsuncaihong@163.com