侯義亮 王新國(guó) 王振征

·病例報(bào)告·

口咽及扁桃體原發(fā)性梅毒六例

侯義亮1王新國(guó)2王振征3

目的： 觀察口咽部梅毒組織病理學(xué)、血清學(xué)以及梅毒螺旋體免疫組化染色特點(diǎn)。方法： 運(yùn)用鼻咽鏡、組織學(xué)及免疫組化技術(shù)對(duì)6例口咽部梅毒進(jìn)行光鏡觀察及免疫組化標(biāo)記，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)和免疫組化特點(diǎn)等進(jìn)行綜合分析。結(jié)果： 6例患者男4例，女2例，平均年齡28.3歲。病損以黏膜紅斑、白斑及糜爛為主, 也可見隆起的斑塊伴淺潰瘍。血清學(xué)檢查均表現(xiàn)為RPR>1∶8(+)、TPPA(+)。組織學(xué)上在鱗狀上皮下黏膜固有層內(nèi)可見密集的漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，構(gòu)成肉芽腫樣病變,并可見血管炎。免疫組化染色可見組織內(nèi)散在分布的梅毒螺旋體。結(jié)論： 口咽及扁桃體原發(fā)性梅毒的組織學(xué)及病原學(xué)檢查具有特異性，以口咽部黏膜紅斑、白斑、糜爛或潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀的患者應(yīng)引起耳鼻咽喉科醫(yī)生重視，應(yīng)想到梅毒的可能性并做相關(guān)病理學(xué)和病原學(xué)檢查。

口咽部； 梅毒； 臨床病理特征； 免疫組化

梅毒是一種由蒼白密螺旋體(TP)引起的系統(tǒng)性性傳播疾病，其典型的發(fā)生部位是生殖器，口咽喉部是性器官以外較為常見的發(fā)病部位，大部分為二期梅毒，具有較強(qiáng)的直接和間接傳染的特點(diǎn)，因其發(fā)病較為隱匿，患者多隱瞞病史，易導(dǎo)致臨床漏診和誤診[1]。本文對(duì)6例口咽部梅毒進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)及免疫組化觀察，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)與分析，旨在探討該病的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年3月至2014年11月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院(3例)、肥城礦業(yè)中心醫(yī)院(2例)和濟(jì)南金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心(1例)，口咽梅毒患者共6例，男4例，女2例，平均年齡28.3(18～45)歲。6例患者均有2～4個(gè)月不同程度的口咽部疼痛不適，吞咽時(shí)疼痛明顯加重，無(wú)發(fā)熱、咳痰、咳血癥狀，均口服抗生素治療，效果不佳。體檢：2例患者右側(cè)腭扁桃體和左側(cè)扁桃體可見橢圓形潰瘍，分別為：1.5 cm×1.0 cm和1.3 cm×0.8 cm,邊界清晰,觸診呈軟骨樣硬度,潰瘍邊緣呈白色,稍高出扁桃體表面；潰瘍基底部紅白相間,未見明顯滲出分泌物。雙側(cè)頜下可捫及多個(gè)腫大淋巴結(jié),較大者約2.0 cm×1.5 cm,輕度觸壓痛。4例患者口咽部黏膜急性充血、水腫，雙側(cè)扁桃體II°腫大，呈乳頭狀增生，表面有白色假膜，會(huì)厭部充血；頜下及頸部淋巴結(jié)不同程度腫大、疼痛，腹股溝等全身其余區(qū)域淋巴結(jié)未見明顯腫大；外生殖器、肛門及直腸檢查未見明顯異常。6例患者臨床初診以口咽潰瘍伴頸部淋巴結(jié)炎、慢性扁桃體炎、口咽潰瘍(癌待排)收入院。入院后4例患者行口咽部組織活檢，2例行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 病理檢查方法 所有手術(shù)切除標(biāo)本及活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision二步法，DAB染色。所用抗梅毒螺旋體抗體購(gòu)自美國(guó)BIOCARE MEDICAL公司。免疫組化均設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照，同時(shí)用Warthin-Starry銀染色法對(duì)梅毒螺旋體進(jìn)行觀察，并與免疫組化染色結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。兩種染色操作步驟及結(jié)果判讀嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢測(cè)運(yùn)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)梅毒螺旋體對(duì)梅毒進(jìn)行初篩，TP明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)作為確診試驗(yàn)；所用試劑均由廈門英科公司提供。

2 結(jié)果

2.1 纖維喉鏡檢查 口咽部充血、腫脹，局部可見小潰瘍，扁桃體表面不光滑，略隆起于黏膜表面(圖1)，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，閉合時(shí)有縫隙。

2.2 病理檢查 眼觀：4例活檢組織分別為0.4 cm×0.4 cm×0.3 cm，0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，0.4 cm×0.4 cm×0.2 cm和0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm，灰紅色，質(zhì)韌；2例雙側(cè)扁桃體切除標(biāo)本，大的2.3 cm×2.0 cm×1.8 cm，小的2.0×1.6 cm×1.5 cm，表面粗糙，局部見小潰瘍，質(zhì)韌。鏡檢：見鱗狀上皮增生，棘層增厚，部分細(xì)胞水腫；可見炎性滲出物及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見微膿腫形成。間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，可見成熟的漿細(xì)胞圍繞小血管呈“袖套樣”浸潤(rùn)，部分小動(dòng)脈閉塞伴血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管壁內(nèi)可見浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞，呈血管炎病理改變(圖2)。扁桃體表面炎性滲出物可致“假膜”形成，下淋巴濾泡增生。免疫組化染色：抗梅毒螺旋體免疫組化染色見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞周圍細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)多量散在分布的梅毒螺旋體(圖3)；warthin-staryr(w-s)銀染色法也可見細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)少量散在的梅毒螺旋體(圖4)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者梅毒螺旋體抗體均陽(yáng)性，RPR抗體滴度3例為1∶8，1例為1∶16，其余2例均為1∶32。入院血常規(guī)、肝功生化檢查均未見異常。

2.4 病理診斷 4例診斷為口咽部梅毒，II期；2例診斷為口咽部梅毒I期伴雙側(cè)扁桃體化膿性炎。

圖1 纖維喉鏡示口咽部充血、腫脹，局部可見小潰瘍 圖2 鱗狀上皮黏膜內(nèi)大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見小血管炎(HE,×200) 圖3 抗梅毒螺旋體免疫組化染色可見大量散在分布的梅毒螺旋體(EnVision二步法,×600) 圖4 少量散在分布的梅毒螺旋體(warthin-staryr(w-s)銀染色法，×1000)

3 討論

3.1 臨床特征 口咽梅毒與生殖器梅毒一樣分為三期，耳鼻喉科就診患者大多是I期的扁桃體附近的無(wú)痛性結(jié)節(jié)和潰瘍或II期梅毒黏膜斑伴潰瘍。文獻(xiàn)報(bào)道II期梅毒患者約有22%～36.3%發(fā)生咽梅毒[2，3]。耳鼻喉科梅毒中以咽梅毒為好發(fā)，可能的感染途徑有:①直接接觸;②生殖器梅毒的血源播散；③梅毒患者輸血傳播。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，I期咽部梅毒好發(fā)于扁桃體，亦稱扁桃體硬下疳，占生殖器外硬下疳的7.5%。表現(xiàn)為一側(cè)扁桃體腫大，質(zhì)硬，無(wú)痛性結(jié)節(jié)，表面可見潰瘍或白膜，癥狀較輕，一般不發(fā)熱，常有頸部淋巴結(jié)腫大。II期口咽梅毒一般發(fā)生在感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周，80%～95%的患者可出現(xiàn)黏膜損害[5]，最典型的損害為梅毒斑，好發(fā)于唇、頰、舌部黏膜、懸雍垂、軟腭及扁桃體等處，梅毒斑初期呈潮紅伴水腫，隨后邊界逐漸清楚并形成弧狀，出現(xiàn)疼痛的匍匐性潰瘍，表面常有白色偽膜，類似蝸牛爬過的痕跡或酷似AgNO3燒灼樣外觀[6，7]，如臨床缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，易誤診為慢性咽炎、扁桃體炎及潰瘍等。本組6例患者均僅出現(xiàn)口咽部損壞及扁桃體潰瘍伴頜下淋巴結(jié)腫痛，而不伴皮膚和外生殖器病變，加之問診病史不詳及患者隱瞞不潔性交史，僅根據(jù)臨床癥狀而最初誤診為口咽潰瘍及急性化膿性扁桃體炎，隨后通過病變組織活檢結(jié)合梅毒血清學(xué)檢查最終得以確診。因此，臨床上如果發(fā)現(xiàn)咽喉部黏膜白斑、糜爛、紅腫伴有頜下淋巴結(jié)腫痛患者，要考慮是否有梅毒的可能性，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，必要時(shí)取組織活檢并做RPR及TPPA血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)一步確診。

3.2 病理學(xué)特征 上皮細(xì)胞間及血管周圍均可見大量螺旋體，上皮層內(nèi)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞以中性白細(xì)胞為主，固有層以漿細(xì)胞及組織細(xì)胞為特征[8]。本組病例組織切片梅毒抗體免疫組化染色在固有層細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)可見多量散在分布的棕褐色梅毒螺旋體。而warthin-staryr(w-s)銀染色法與免疫組化染色結(jié)果相比，病變組織中梅毒染色體陽(yáng)性率低，染色強(qiáng)度弱。

3.3 診斷及鑒別診斷 口咽喉部梅毒的診斷主要依據(jù)性接觸史、典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。由于口咽部是梅毒少見的發(fā)病部位，加之目前抗生素的廣泛應(yīng)用，使臨床癥狀和體征不典型，導(dǎo)致臨床早期診斷比較困難，且必須與口咽部結(jié)核、真菌感染、急性化膿性扁桃體炎、咽峽炎、口咽部潰瘍、鱗狀細(xì)胞癌以及淋巴瘤等疾病相鑒別。這些病變各有其臨床病理學(xué)特點(diǎn),當(dāng)臨床難以鑒別時(shí), 依靠相應(yīng)病原學(xué)檢查及病理學(xué)檢查可鑒別。當(dāng)病變處組織活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)有小血管炎、組織內(nèi)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是在小血管周圍呈“袖套樣”浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，及時(shí)做血清學(xué)檢查以明確診斷，避免漏診?？姑范韭菪w免疫組化染色在鏡下也可直觀清晰的觀察到病變組織中的梅毒螺旋體，具有高度特異性和敏感性。本組6例標(biāo)本抗梅毒螺旋體免疫組化染色均呈陽(yáng)性，與血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果高度一致，最終均確診為口咽部梅毒。梅毒的確定診斷主要依靠對(duì)病變組織或滲出物中梅毒螺旋體的檢查, 其中以免疫組化染色法為最佳, 以WS 法最為常用。當(dāng)梅毒螺旋體檢查和血清試驗(yàn)均為陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，即使患者否認(rèn)不潔接觸史和感染機(jī)會(huì)亦可確定診斷。

3.4 治療及預(yù)后 梅毒確診后及早進(jìn)行規(guī)范治療預(yù)后良好，早期梅毒經(jīng)過充分、足量的治療后約90%的患者可以治愈[9]。治療梅毒的首選藥物是青霉素，對(duì)青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉、四環(huán)素類和紅霉素類藥物,也可取得理想療效[10]。本組6例患者確診后均進(jìn)行“驅(qū)梅”治療2周,同時(shí)對(duì)患者配偶性伴進(jìn)行防治教育和檢查治療。6例患者均在治療第2周后口咽喉部癥狀消失，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫痛。査體示口咽扁桃體潰瘍面已愈合，出院前復(fù)査喉鏡示口咽病變完全消失，病損處黏膜恢復(fù)正常，復(fù)査快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)已轉(zhuǎn)為陰性。出院后每3個(gè)月復(fù)查RPR，結(jié)果均為陰性，口咽部檢查均正常，臨床癥狀未見復(fù)發(fā)，密切隨訪中。

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(收稿：2016-05-16 修回：2016-06-06)

Clinicopathologic features of syphilis in oropharynx: report of 6 cases and literature review

HOUYiliang1,WANGXinguo2,WANGZhenzheng3.

1.DepartmentofPathology,TheCenterHospitalofFeichengMineralGroupCompany,Feicheng271608,China; 2.JinanKingmedCenterforClinacalLab,Jinan250101,China; 3.DepartmentofPathology, 456thHospitalofPLA,Jinan250031,China

WANGZhenzheng,E-mail:zhenzhengw456@163.com

Objective: To investigate the features of the histopathologyand serologyof syphilis in oropharynx and the immunohistochemical staining characteristics of treponema pallidum. Methods: Six syphilis patients in oropharynx were analysed by means of epipharyngoscope, histopathology, immuno-histochemistry and serology. Furthermore, the features of clinical presentation, histology, and immunohistochemistry of those patients were generally analysed combined with the related literatures.Results: The average age of ten rolled patients was 28.3 years. Erythema, leukoplakia, and erosion of mucous membrane were the main presentation, and the protruding plaque was also noted. The serologic examination showed RPR>1∶8(+), TPPA(+). Histologic examination demonstrated the infiltration of massive plasma cells, histocytes, and lymphocytes in the lamina propria of mucous membrane underlying the squamous epithelium layer, constituting the granulomatous pattern. The vasculitis was also present. The scattered Micropironema pallidum was detected by immunostaining. Conclusion: The features of the histopathology and serology of syphilis in oropharynx mucosa had its specific characteristics, and the primary lesions of erythema, leukoplakia and erosion or ulcers in oropharynx should be attracted attention by the otolaryngology doctors, and the potential diagnosis of syphilis should be thought and confirmed by pathological and pathogenic examination.

oropharynx; syphilis; clinicopathologic features; immunohistochemistry

1山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院病理科，肥城,271608 2濟(jì)南金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，濟(jì)南,250101 3解放軍第456醫(yī)院病理科，濟(jì)南,250031

王振征，E-mail:zhenzhengw456@163.com