曹敏， 張來運， 王鶴， 王霄英

·影像信息學專題·

直腸癌CT結構式報告的臨床應用研究

曹敏， 張來運， 王鶴， 王霄英

目的：研究直腸癌CT結構式報告的臨床應用效果。方法：按臨床工作常規(guī)和指南文件構建直腸癌CT的結構式報告模板。選取臨床確診為直腸癌、以術前分期為目的而行腹部CT增強檢查的30例患者，分為A、B組，每組各15例。經(jīng)過培訓后的9位影像科住院醫(yī)師納入研究，每位醫(yī)師采用盲法完成30例患者的診斷報告，每例患者的診斷報告書寫兩次。第一次：A組中采用結構式報告的形式，B組采用自由文本形式。第二次：一個月后，A組中采自由文本的形式，B組中采用結構式報告。記錄完成每份報告的時間。由一位高年資腹部影像專業(yè)醫(yī)師完成所有患者的診斷報告作為參照標準，對所有住院醫(yī)師診斷報告的準確性和完整性進行評分。采用非參數(shù)檢驗分析兩類報告的準確性、完整性及診斷用時的差異。結果：共330份住院醫(yī)師的診斷報告納入研究。結構式報告書寫用時[(16.83±9.55)min]小于自由文本報告[(21.13±11.22)min]，差異有統(tǒng)計學意義；診斷完整性和準確性優(yōu)于文本式報告(完整性評分：98.09±5.11 vs 85.24±16.38,P=0.00；準確性評分：58.23±18.75 vs 53.70±19.54,P=0.03)，差異均有統(tǒng)計學意義。結論：直腸癌CT結構式報告提高了影像科住院醫(yī)師報告的完整性和準確性，并減少了診斷用時，此種報告應在臨床推廣使用。

結構式報告； 直腸癌； 體層攝影術，X線計算機

結構式報告旨在使診斷報告的內容及用詞標準化，與自由文本報告相比，其具有用詞精準、語意清晰、便于臨床交流等優(yōu)點，受到臨床醫(yī)師的較高評價[1-3]。我科構建了直腸癌CT術前評估的結構式報告，并組織了住院醫(yī)師進行相關培訓。本研究旨在驗證直腸癌CT結構式報告在實際臨床應用中的效果，包括住院醫(yī)師書寫報告的時間、完整性和準確性等。

材料與方法

1.構建直腸癌CT結構式報告

我科于2014年1月-2014年6月進行了系統(tǒng)性的文獻學習[4-6]，創(chuàng)建了直腸癌CT術前評估的結構式報告模板，并于2014年7月-2014年10月與腹部影像診斷專家和普外科結腸專業(yè)醫(yī)師組協(xié)商，進行了模板的改進。最終形成的直腸癌CT結構式報告模板見圖1。

本報告的適用情況：經(jīng)臨床病理診斷已確診為直腸癌，行腹部CT增強檢查進行術前分期。結構式報告構建完成后，在科內進行系統(tǒng)培訓，包括結構式報告的相關理論知識、操作技巧、讀片和答疑等。

2.報告書寫

回顧性選擇30例臨床確診為直腸癌、行CT術前評估的30例患者，分為兩組(A組和B組)，每組15例。共9位醫(yī)學影像科住院醫(yī)師采用雙盲法完成全部報告的書寫，每份報告書寫兩次。第一次： A組病例以結構式報告形式書寫，B組病例以自由文本形式書寫；第二次：一個月后，A組病例以自由文本書寫，B組病例以結構式報告書寫。記錄每份報告的用時。由一位高年資腹部影像專業(yè)醫(yī)師進行全部報告的書寫，做為標準答案，對所有住院醫(yī)師書寫的報告進行評價。

3.報告評價

完整性評價：直腸癌CT報告中，需描述以下8項病灶特征：腫瘤位置、形態(tài)、徑線描述(長徑、短徑)、直腸環(huán)受累百分比、腫瘤距直腸周圍筋膜的距離、腫瘤遠端距盆底距離及腫瘤遠端距肛緣的距離。統(tǒng)計住院醫(yī)師撰寫的報告中，上述各個要素是否被提及，按照公式(1)計算每份報告完整性的總得分：

(1)

準確性評價：對住院醫(yī)師報告中的8項病灶特征及T、N、M分期進行評價。對比住院醫(yī)師所書寫報告與標準報告，評價其準確性。環(huán)周受累誤差<±10%；長徑、腫瘤距盆底距離、腫瘤肛緣距離誤差<±1cm；腫瘤距直腸系膜筋膜距離、短徑誤差<±0.5cm時，均認為診斷正確。定義以上8項必須書寫的項目中報告實際提及的項目數(shù)記為b，提及并診斷準確的項目數(shù)記為a，按照公式(2)計算每份報告的總準確性得分：

(2)

診斷用時：記錄完成每份報告所用時間，以分鐘為單位。

表2 結構式報告和文本式報告的診斷完整性評分

表3 結構式報告與文本式報告的診斷準確性評分

注：*結構式報告與文本式報告的差異有統(tǒng)計學意義。

4. 統(tǒng)計學分析

結 果

共9位住院醫(yī)師完成規(guī)定培訓及報告書寫，共完成報告333份，其中3份報告由于未統(tǒng)計診斷時間而剔除，最終納入330份研究報告，其中結構式報告165份，自由文本報告165份；每次評估時，A組完成了62份報告，B組完成了103份報告。

兩次評估時結構式報告和自由文本報告的診斷時間見表1。第一次評估時2種報告診斷用時的差異無統(tǒng)計學意義，而第二次及總體上結構式報告的診斷用時明顯少于文本式報告，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 結構式報告和文本式報告的用時 (min)

兩類報告對直腸癌8項關鍵征象的評估完整性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表2。結構式報告對8個關鍵征象及總體上的完整性均高于自由文本報告，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

結構式報告對直腸癌8項關鍵征象的評估準確性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表3。在對8個關鍵征象的評估中，結構式報告僅在T分期的準確性上優(yōu)于自由文本報告，但其總體評估準確性亦高于自由文本報告，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

醫(yī)學影像報告是影像檢查的“產(chǎn)品”，是為臨床提供服務的載體。經(jīng)過長期的臨床實踐，影像科室和臨床科室已基本對報告應涵蓋的內容達成共識，北美放射學會(RSNA)、美國放射學會(ACR)和歐洲放射學會(ESR)等學術團體也發(fā)布了對影像報告形式和內容的指導建議[7-9]。理想情況下，影像報告應即時發(fā)布給臨床醫(yī)師，報告內容應完整、規(guī)范、明確，報告形式應簡潔、易讀，報告結論應清楚地傳遞診斷信息和診斷者的信心，必要時應給出后續(xù)的處理建議[10-12]。在日常工作中使用的自由文本報告常有不足之處，如可讀性差、內容不完整、使用了不規(guī)范的術語而不能準確地傳遞信息、或因語義模糊而不能明確表達診斷者的信心等。上述問題的存在，使得診斷報告中的信息不能很好地被臨床醫(yī)師解讀，影像檢查的價值就不能得到充分體現(xiàn)[13-14]。

結構式報告是近年被提出并部分應用于臨床的報告形式[15]。理論上結構式報告具有如下特點[16]：首先，結構化的格式，即報告中的基本要素由獨立的段落和標題呈現(xiàn)；第二，分項描述，如以解剖部位分項描述的腹部影像報告，更易于信息的獲??；第三，使用標準術語，對報告中的語匯進行規(guī)范定義，有明確的意義。與傳統(tǒng)自由文本報告相比，結構式報告具有更標準化的內容和更為簡潔的格式。為了使影像報告更加規(guī)范，RSNA組織了專門的影像報告工作組(Radiology Reporting Initiative,ww.rsna.org/reporting_initiative.aspx)，由行業(yè)內的專家達成共識，發(fā)布了大量的報告模板，這些報告模板均為結構式報告。各個醫(yī)療機構也逐步構建本單位的結構式報告，并應用于臨床工作中[17]。

但在實際使用時，結構式報告對影像報告效率和質量的影響尚未獲得一致結論[18]。在西方國家，對結構式報告負面評價的主要原因是結構式報告打斷了傳統(tǒng)口述式報告延續(xù)多年的由閱片到口述的直接過程，結構式報告通常需要間斷閱片和鼠標點擊或鍵盤錄入，影響了閱片的連續(xù)性。但在國內，影像醫(yī)師對間斷閱片和鍵盤錄入的報告方式較為習慣，為結構式報告發(fā)揮其優(yōu)勢奠定了基礎。

本文對我科住院醫(yī)師的直腸癌CT結構式報告的應用情況進行了分析，結果顯示，住院醫(yī)師使用結構式報告時，書寫報告的時間短于文本式報告，報告的完整性和準確性均優(yōu)于文本式報告，差異具有統(tǒng)計學意義。在報告用時方面，結構式報告的標準化模板在減少了文本輸入時間的同時，強化了報告內容和描述形式，減少了對報告內容、結構的規(guī)劃時間，從而提高了影像醫(yī)師的報告效率。在報告完整性方面，直腸癌的臨床特點和相對穩(wěn)定的外科治療原則，對報告描述內容形成了具體且固定的要求，因此與基于影像醫(yī)師個人經(jīng)驗、書寫習慣和工作狀態(tài)的自由文本式報告相比，內容標準化的結構式報告通常更能夠涵蓋臨床所需的診斷要點。

由于使用了結構式報告，可以逐項分析住院醫(yī)師對每個報告要素的診斷準確性。根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，可見當住院醫(yī)師以不同模式進行報告書寫時，T分期的準確性的差異有統(tǒng)計學意義。分析其原因，考慮是在結構式報告的模板中，直接嵌入了對分期的定義，住院醫(yī)師在寫報告時，直接可見征象與分期的一一對應關系，就能很容易地做出分期的結論。而在書寫自由文本式報告時，住院醫(yī)師要根據(jù)自己的記憶來判斷分期，有一定誤判的可能。

本研究有一定的局限性。首先，由于參與研究的住院醫(yī)師人數(shù)較少，結果是否具有普遍適用性尚待更大樣本的研究驗證。第二，由于本單位的報告流程決定了住院醫(yī)師為報告書寫人群，上級醫(yī)師只負責審核、不需書寫報告，所以僅觀察了住院醫(yī)師群體(通常認為這些醫(yī)師的經(jīng)驗較少)對結構式報告的使用情況，這一群體受限于自身較少的閱片經(jīng)驗和知識儲備，或許更能從結構式報告中受益。而更高年資的醫(yī)師群體，基于自身的閱片習慣和知識體系，往往已經(jīng)建立起一套內在的個性化診斷思路，因此結構式報告對高年資醫(yī)師報告質量的影響，仍有待進一步研究。第三，影像報告的種類很多，本項目的適應證明確、知識條目清晰，所以結構式報告的使用得到了較好的反饋。但在適應證不明確、知識條目不清晰的情況下，是否可以很好地構建并使用結構式報告，尚不能通過本研究的結果進行推論，應進一步進行相關研究。

總之，直腸癌CT結構式報告提高了影像科住院醫(yī)師書寫報告的完整性和準確性，并降低了診斷時間，此種報告可在臨床推廣使用。

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Clinical value of a structured CT report template for rectal cancer

CAO Min，ZHANG Lai-yun，WANG He,et al.

Department of Radiology,Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

Objective:To evaluate the impact of a structured report template on the quality of CT report for rectal cancer.Methods:The structured CT report template for rectal cancer was generated according to instuitional regulations and guidelines.Totally 30 patients with confirmed rectal cancer underwent abdominal contrast-enhanced CT for preoperative staging and were divided into group A and group B (15 cases for each group).Nine residents trained for the knowledge of rectal cancer imaging and the structured report were enrolled in this study.There were two time phases of reporting.In the first phase,in group A the CT report of each case was written in free text,and in group B in structured format;in the second phase (one month later),the report of each case was written again using the different manner from the first time.The reference report was given by an experienced abdominal radiologist.The accuracy,completeness and time used were collected and compared between the text report and structured report.Results:330 reports were finished in the study.The average time used for structured report was significantly less than that of conventional text report [(16.83±9.550 min vs (21.13±11.22)min,P=0.00].The average score of completeness and accuracy of structured report was significantly higher than those of conventional text report (completeness score:98.09±5.11 vs 85.24±16.38,P=0.00;accuracy score，58.23±18.75 vs 53.70±19.54，P=0.03).Conclusion:Structured report has a positive effect on residents for improving the efficiency，completeness,and accuracy of CT report for rectal cancer.

Structured report； Rectal cancer； Tomography，X-ray computed

100034 北京，北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科

曹敏(1989-)，女，山西陽泉人，博士研究生，主要從事影像診斷研究工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R814.42； R735.3

A

1000-0313(2016)12-1146-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.009

2016-10-17

2016-11-15)