王康， 王之， 彭屹峰， 周翔

·乳腺影像學(xué)·

原發(fā)性乳腺非霍奇金淋巴瘤影像特點(diǎn)分析

王康， 王之， 彭屹峰， 周翔

目的：探討原發(fā)性乳腺非霍奇金淋巴瘤(PNHLB)的影像學(xué)特征。方法：回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PNHLB患者的影像表現(xiàn)。6例中，4例行X線檢查，4例行CT檢查(2例平掃+增強(qiáng)，2例平掃)，5例行MRI檢查。結(jié)果：6例均為單側(cè)發(fā)病，1例同側(cè)有2個(gè)病灶，中位瘤徑5.8 cm。乳腺X線攝片表現(xiàn)為分葉狀腫塊1例，不規(guī)則腫塊1例，大片密度增高影2例。4例CT平掃示病灶均呈軟組織密度，1例巨大腫塊的表面皮膚增厚，1例乳腺?gòu)浡龃竺芏仍龈撸?例腫瘤增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化。5例MRI平掃示病灶信號(hào)均勻，壓脂T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)；增強(qiáng)后3例呈均勻團(tuán)塊狀強(qiáng)化、1例呈外周結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化、1例呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線表現(xiàn)為速升緩降型3例，平臺(tái)型2例。結(jié)論：PNHLB的影像表現(xiàn)多樣但有一定特征，鉬靶X線片和CT對(duì)本病有一定診斷價(jià)值， MRI結(jié)合DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確顯示病灶的大小和范圍，對(duì)本病的診斷和鑒別診斷價(jià)值較大。

乳腺腫瘤； 淋巴瘤； 乳腺X線攝影術(shù)； 磁共振成像； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

乳腺淋巴瘤臨床極為少見，占乳腺惡性腫瘤的0.04%～1.10%[1]，如Ganjoo等[2]報(bào)道，1981-2005年共10125例淋巴瘤患者中僅有51例為乳腺淋巴瘤，至今國(guó)內(nèi)外綜合乳腺鉬靶X線片、CT及MRI等影像學(xué)方法對(duì)本病進(jìn)行分析的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，筆者對(duì)6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性乳腺非霍奇金淋巴瘤(primary mon-Hodgkin lymphoma of the breast，PNHLB)進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在探討本病的影像學(xué)特點(diǎn)。

材料與方法

本院2006年8月-2015年9月確診為PNHLB且有完整影像資料的6例患者，均為女性，年齡22～81歲，中位年齡56歲?；颊呔虬l(fā)現(xiàn)乳腺無(wú)痛性腫塊就診，無(wú)發(fā)熱、盜汗和體重減輕等臨床表現(xiàn)，否認(rèn)有乳腺癌或其它惡性腫瘤的家族史。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，4例行X線檢查，4例行CT檢查(2例行平掃+增強(qiáng)掃描，2例僅行CT平掃)，5例行MRI檢查。

數(shù)字化乳腺鉬靶X線檢查使用GE Senographe DS系統(tǒng)，全自動(dòng)曝光，常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺軸位和內(nèi)外側(cè)斜位片，必要時(shí)攝取病變切線位及局部放大片。CT掃描2例使用GE Lightspeed QX/i 4層螺旋CT機(jī)，2

圖1 女，59歲，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。鉬靶X線片示右乳內(nèi)下象限內(nèi)分葉狀腫塊，邊界清晰(箭)。 圖2 女，36歲，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。鉬靶X線片示致密型腺體內(nèi)有輪廓不清的密度增高影(黑箭)，右腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大(白箭)。 圖3 女，53歲，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。a) CT示右側(cè)乳腺巨大腫塊，其內(nèi)密度不均，乳頭增大光滑，腫塊表面皮膚增厚(箭)，皮膚與腫塊融合； b) 另

例使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自鎖骨上緣至肺底，層厚5 mm，層距5 mm。MRI檢查使用GE Twinspeed 1.5T及3.0T超導(dǎo)MR成像儀和專用乳腺表面線圈，掃描序列包括TSE T1WI和脂肪抑制T2WI、DWI(b=800、1000 s/mm2)、雙側(cè)乳腺Vibrant平掃及多期增強(qiáng)掃描。閱片重點(diǎn)：乳腺腫塊數(shù)量、發(fā)生部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及周圍影像學(xué)特征，同時(shí)觀察乳頭、皮膚組織及腋窩淋巴結(jié)腫大情況。

結(jié) 果

(原表格1的內(nèi)容，在正文中基本都有描述和總結(jié)。避免重復(fù)和啰嗦，已刪減表格。如有部分內(nèi)容作者認(rèn)為正文總結(jié)不夠的，可將表格內(nèi)容提煉后補(bǔ)充到正文中。)6例均為單側(cè)發(fā)病，右乳3例，左乳3例，其中1例同側(cè)有2個(gè)病灶；病灶直徑3.0～10.5 cm，中位直徑5.8 cm；3例合并患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。病理診斷：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤5例，未分型1例。

4例的乳腺鉬靶X線表現(xiàn)：分葉狀腫塊1例(圖1)，不規(guī)則腫塊1例，患乳大片密度增高影2例，其中1例腋下可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖2)。4例的主要CT 表現(xiàn)：乳腺病灶平掃均呈軟組織密度，CT值33～45 HU，增強(qiáng)后呈輕度～中度強(qiáng)化，部分呈環(huán)形強(qiáng)化，CT強(qiáng)化值20～30 HU；1例乳腺巨大腫塊與增厚皮膚融合，乳頭增大光滑(圖3)；1例患者在左乳內(nèi)有2個(gè)病灶(圖4)；1例CT平掃僅表現(xiàn)為乳腺?gòu)浡龃?、密?shí)(圖5)。5例的主要MRI表現(xiàn)：病灶內(nèi)信號(hào)較均勻，T1WI上呈等～低信號(hào)，T2WI上以等信號(hào)為主，或夾雜少量高信號(hào)區(qū)，脂肪抑制T2WI上病灶信號(hào)略高；DWI上均呈明顯高信號(hào)，ADC 值降低(0.68×10-3～0.94×10-3mm2/s)；增強(qiáng)后3例呈團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，2例呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化及不均勻環(huán)形強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線表現(xiàn)為Ⅲ型(速升緩降型)3例(圖5)，Ⅱ型(平臺(tái)型)2例(圖6)。

討 論

乳腺原發(fā)性惡性淋巴瘤多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，多屬B細(xì)胞性，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的病理類型[3-4]，本組6例中5例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床上乳腺淋巴瘤患者的年齡、癥狀和體征等均與乳腺癌類似，通常都表現(xiàn)為無(wú)痛性增大的乳房腫塊，影像學(xué)特征也有相似之處，手術(shù)活檢前幾乎均被誤診為乳腺癌或其它乳腺疾病。正常乳腺組織中B淋巴細(xì)胞基本上分布于乳腺小葉的特殊間質(zhì)內(nèi)，位于小靜脈周圍及腺泡上皮內(nèi)[5]，乳腺小葉間有淋巴小結(jié)存在，小葉內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生乳腺淋巴瘤。Yhim等[1]將累及乳腺的大B細(xì)胞淋巴瘤分為單個(gè)乳腺內(nèi)病灶和多個(gè)結(jié)外病灶兩大類，5年生存率前者為74.3%，而后者僅24.5%，與Wiseman和Lian[6]提出的淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，筆者認(rèn)為Yhim等[1]提出的分類法能更好地反映乳腺淋巴瘤的治療結(jié)果、預(yù)后和進(jìn)展方式。

X線檢查由于操作方便、價(jià)格低廉，目前仍是診斷乳腺淋巴瘤的首選檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道的乳腺淋巴瘤的X線表現(xiàn)主要分為2種，一種為腫塊結(jié)節(jié)型，一種為致密浸潤(rùn)型。劉佩芳等[7]報(bào)道的14例乳腺淋巴瘤中，12例表現(xiàn)為乳腺腫塊型，2例表現(xiàn)為乳腺內(nèi)致密浸潤(rùn)型。本組中表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則腫塊各1例，患乳密實(shí)浸潤(rùn)、邊界不清2例，兩類X線表現(xiàn)各占一半?；既槿鐬橹旅苄腿橄伲∽冇锌赡鼙蝗橄賹?shí)質(zhì)遮蓋而呈假陰性，因此X線很少能在術(shù)前作出正確診斷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于臨床捫及乳腺腫塊而鉬靶X線片未見明顯異常的，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查，MRI增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確顯示病灶的大小及范圍，在發(fā)現(xiàn)腫瘤多灶性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4,8]。結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為乳腺淋巴瘤的MRI和CT上表現(xiàn)有一定特征性：①乳腺淋巴瘤直徑一般較大，本組中腫瘤直徑的中位數(shù)為5.8 cm，6例中5例(5/6)病灶的直徑>4.0 cm，但本組病例中乳頭未見類似乳腺癌的內(nèi)陷、牽拉現(xiàn)象。②病灶輪廓清晰，周圍浸潤(rùn)少，未見明顯毛刺及鈣化征象。③MRI平掃病灶信號(hào)均勻，壓脂T2WI上信號(hào)略高，DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC值降低，說(shuō)明乳腺B細(xì)胞型淋巴瘤內(nèi)瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞大小一致，排列密實(shí)，細(xì)胞外間隙小(圖5)；同時(shí)細(xì)胞生物膜對(duì)水分子限制和大分子物質(zhì)對(duì)水分子吸附作用增強(qiáng)[9]，這些綜合因素使得病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散明顯受限。④乳腺淋巴瘤由多個(gè)瘤結(jié)節(jié)融合成較大腫塊時(shí)，融合結(jié)節(jié)交界面仍能分清。⑤彌漫型乳腺淋巴瘤可侵犯乳后間隙，常堵塞淋巴管導(dǎo)致乳腺表面皮膚增厚、淋巴水腫致脂肪間隙呈網(wǎng)狀改變。⑥動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)模型可反映乳腺淋巴瘤內(nèi)腫瘤血管生成和微循環(huán)特征，由于淋巴瘤內(nèi)血流量比良性病變明顯增多，同時(shí)腫瘤血管的高滲透性使得對(duì)比劑的交換率也明顯高于良性病變[10-11]，因此增強(qiáng)后淋巴瘤病灶多呈迅速、明顯、均勻的團(tuán)塊狀強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線主要表現(xiàn)為Ⅲ型和Ⅱ型，本組病例的表現(xiàn)與文獻(xiàn)對(duì)報(bào)道基本一致[12-13]。本組中一部分病灶呈邊緣明顯強(qiáng)化，是由于腫瘤邊緣區(qū)微血管密度高于中央?yún)^(qū)所致。

乳腺X線檢查的優(yōu)勢(shì)在于操作方便，在常規(guī)側(cè)斜位和橫斷位片的基礎(chǔ)上，還可放大或沿腫瘤的切線位攝片，檢出病變較為敏感，目前仍是PNHLB篩查的首選方法。CT 檢查的優(yōu)勢(shì)在于掃描速度快、檢查范圍大，尤其適合多部位聯(lián)合檢查，并且由于空間分辨率高，能夠清晰顯示乳腺的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能檢出鉬靶X線片難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)小鈣化灶，能很好地觀察病灶對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。目前廣泛采用的低劑量成像技術(shù)，在保證圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)上能夠使患者接受的輻射劑量明顯降低。因此，CT掃描比鉬靶X 線攝片對(duì)診斷本病具有更大的優(yōu)越性。MRI能準(zhǔn)確地反映病灶的大小及范圍，客觀評(píng)估治療效果，尤其是DWI已被廣泛應(yīng)用于乳腺良惡性疾病的鑒別診斷，它具有掃描時(shí)間短、無(wú)需對(duì)比劑、敏感性較高等優(yōu)勢(shì)。MR三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)，DWI背景信號(hào)抑制和MRS等新技術(shù)也開始應(yīng)用于乳腺疾病的診斷。

乳腺淋巴瘤在臨床上常易被誤診，但仔細(xì)分析乳腺淋巴瘤的影像征象，一定程度上也能與常見的乳腺癌及纖維腺瘤進(jìn)行鑒別。乳腺癌腫塊多表現(xiàn)為周邊浸潤(rùn)，邊緣表現(xiàn)為星芒狀、蟹足狀等惡性征象，腫塊常伴不均質(zhì)鈣化灶，當(dāng)腫塊較大或位于表淺部位時(shí)常伴有局部皮膚增厚、乳頭凹陷和大導(dǎo)管增粗，而淋巴瘤較少出現(xiàn)上述征象。乳腺纖維腺瘤好發(fā)于表淺部位，腫瘤雖大但邊緣比淋巴瘤更為光滑銳利，大部分病灶在壓脂T2WI上呈高信號(hào)，DWI上呈低信號(hào)，ADC值明顯升高，MRI增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是病灶內(nèi)可見低信號(hào)分隔，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線多為單向上升型[14]，以上特點(diǎn)有利于鑒別。

由于乳腺組織是激素依賴性器官，乳腺淋巴瘤與性激素的相關(guān)性已有文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，一系列解釋發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)也已提出，乳腺內(nèi)淋巴組織受到全身系統(tǒng)性激素水平的影響，尤其是女性在懷孕、產(chǎn)后或哺乳期或者男性患者服用類固醇激素后，激素刺激或許是乳腺淋巴瘤形成的重要因素，詳細(xì)的發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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Analysis of imaging characteristics of primary non-Hodgkin lymphoma of the breast

WANG Kang,WANG-Zhi,PENG Yi-feng,et al.

Department of Radiology,Putuo Hospital,Shanghai Chinese Medicine University,Shanghai 200061,China

Objective：To study the imaging manifestations of primary breast non-Hodgkin lymphoma.Methods：Imaging data from 6 patients with primary breast lymphoma confirmed histologically were retrospectively analyzed.Mammography was performed in 4 cases,while CT in 4 cases (2 patients accepted enhanced CT examination) and MRI in 5 cases.Results：Unilateral lesions were found in all cases,including one case with two lesions.The mean size was 5.8cm.On mammogram the lesion manifested as a lobulated mass (n=1),irregular lump (n=1) or diffuse increased opacity (n=2).On plain CT of 4 cases,the tumors presented as soft tissue density,a huge mass with skin thickening in one case,diffuse increased opacity with enlargement of breast in one case,and mild to moderate homogeneous enhancement in two cases.Plain MRI of 5 cases showed that the tumors were homogeneous isointense on T1WI,mildly hyperintense on fat suppression T2WI,and hyperintense on DWI.On post-contrast images,3 cases showed homogeneous and obvious enhancement,one case showed peripheral nodular enhancement,one case showed heterogeneous ring-like enhancement.Time-signal intensity curve showed rapid raise and delayed washout in 3 cases,platform type in 2 cases.Conclusion：Primary breast non-Hodgkin lymphoma has various imaging findings with certain characteristic features.Mammography and CT are helpful to the diagnosis of this disease,MRI combined with DWI and dynamic contrast enhancement can accurately display the size and extent of the lesions,and is of great value to the diagnosis of breast lymphoma.

Breast neoplasms； Lymphoma； Magnetic resonance imaging； Tomography，X-ray computed； Mammography

200061 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院放射科

王康(1971-)，男，安徽肥東人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸腹部影像學(xué)診斷工作。

王之，E-mail：wpp614@163.com

R737.9；R445.2；R814.42；R814.41

A

1000-0313(2016)12-1201-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.021

2016-05-16

2016-08-21)