高美瑩 王金銳 苗立英

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100083)

·病例報(bào)告·

超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮注射凝血酶治療肝穿刺活檢術(shù)后出血1例報(bào)告

高美瑩 王金銳 苗立英*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100083)

本文報(bào)道2015年6月1例肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血，經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)肝臟活動(dòng)性出血的位置，并在超聲造影引導(dǎo)下對出血處行經(jīng)皮局部注射凝血酶治療，成功止血。

超聲造影； 超聲引導(dǎo)； 凝血酶； 肝破裂

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)是臨床診斷肝局灶性及彌漫性病變的重要微創(chuàng)方法之一，肝破裂出血為嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約為0%～5.3%，死亡率約為0%～0.4%[1]。一旦發(fā)生嚴(yán)重的肝破裂出血，必須進(jìn)行及時(shí)有效的治療。傳統(tǒng)的治療方法主要為動(dòng)脈栓塞和開腹探查手術(shù)[2]，但存在放射線輻射損傷、操作時(shí)間長等缺點(diǎn)。2015年6月，我們對1例肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血行超聲造影引導(dǎo)下凝血酶注射治療，取得成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，因超聲提示肝S8段6.0 cm×5.6 cm×5.3 cm低回聲腫物，腫物周邊及內(nèi)部可見少量血流信號，為確診肝腫物性質(zhì)，行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)。術(shù)前檢查凝血功能正常。用BARD自動(dòng)活檢槍18G組織切割活檢針穿刺取材，取出白色組織2條，組織長度均為1.7 cm，送組織學(xué)檢查。常規(guī)超聲未見明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后臥床休息。術(shù)后2 h出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，復(fù)查腹部超聲，見肝前間隙厚約1.0 cm不均勻稍高回聲區(qū)，提示肝前間隙血凝塊(圖1)、盆腔少量積血。血紅蛋白從術(shù)前138 g/L下降為121 g/L，血壓112/64 mm Hg。明確診斷為肝穿刺活檢術(shù)后肝破裂出血。即刻靜脈注射止血?jiǎng)?、輸液等治療，但血紅蛋白進(jìn)行性下降，術(shù)后5 h血紅蛋白降為90 g/L，血壓106/67 mm Hg，仍存在活動(dòng)性出血?？紤]肝穿刺活檢破口小，征得患者同意先試采用超聲造影引導(dǎo)局部注射凝血酶治療觀察療效。

首先行超聲造影檢查尋找出血部位。使用Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。使用注射用六氟化硫微泡(SonoVue，荷蘭Bracco公司，國藥準(zhǔn)字J20130045)行常規(guī)超聲造影，經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注造影劑2.0 ml，9 s后，于穿刺處的肝臟表面見高回聲造影劑持續(xù)向肝外緩慢溢出(圖2A)，局部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)延續(xù)至被膜的條狀無增強(qiáng)區(qū)(圖2B)，提示為肝破裂的活動(dòng)性出血處，于體表標(biāo)記該位置。再在超聲引導(dǎo)下用22G PTC針經(jīng)皮穿刺，針尖抵達(dá)造影劑溢出處肝表面，緩慢注射凝血酶80 U(長春遠(yuǎn)大國奧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021551)(圖3)，即刻可見局部肝臟表面形成片狀中等回聲的血凝塊，超聲造影條件下觀察，無高回聲造影劑繼續(xù)向肝外溢出。

操作用時(shí)4 min 28 s，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適。治療后2、4、6、8 h血紅蛋白分別為109、107、102、104 g/L，無明顯持續(xù)下降，提示原活動(dòng)性出血部位成功止血。

肝穿刺活檢術(shù)后病理傾向?yàn)榱夹愿渭?xì)胞增生性結(jié)節(jié)，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生或肝細(xì)胞腺瘤不能除外，目前未見明確惡性腫瘤。術(shù)后觀察1周，病情平穩(wěn)出院。隨訪2個(gè)月，無明顯不適癥狀，超聲示肝前間隙血凝塊范圍消失，原肝內(nèi)腫物無明顯變化。

圖1 經(jīng)皮肝穿刺活檢前后二維聲像圖。A.穿刺前肝S8段腫物(M)；B.穿刺后腫物未見明顯變化，肝前間隙血凝塊(HMA)厚約1.0 cm 圖2 超聲造影顯示肝臟出血位置。A.箭頭所示處可見高回聲造影劑持續(xù)向肝外溢出，為活動(dòng)性出血的部位，無增強(qiáng)區(qū)為血凝塊(HMA)；B.箭頭所示為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)延續(xù)至被膜的條狀無增強(qiáng)區(qū)，為肝穿刺活檢所致肝內(nèi)損傷處 圖3 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射止血?jiǎng)?。箭頭所示為針尖到達(dá)肝臟活動(dòng)性出血處，局部注射凝血酶。即刻可見局部肝臟表面形成片狀中等回聲的血凝塊(HMA)

2 討論

超聲引導(dǎo)肝穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，在一項(xiàng)1961例的研究[1]中，超聲引導(dǎo)肝穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為1.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.5%。但由于操作者經(jīng)驗(yàn)水平、肝腫瘤位置及患者凝血功能等因素的影響，仍有部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肝出血。本例術(shù)前凝血功能正常，但腫瘤位置靠近肝被膜，穿刺部位過淺，肝包膜損傷局部難以閉合，可能是導(dǎo)致本例發(fā)生肝穿刺活檢術(shù)后出血的主要原因。

超聲造影劑是一種血池造影劑，可以反映組織的血流灌注情況，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器破裂的診斷，其診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于二維超聲，且與增強(qiáng)CT有較好的一致性[3]。我們應(yīng)用超聲造影檢查，不僅可以顯示無增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)損傷區(qū)，更能迅速發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位(表現(xiàn)為高回聲的造影劑持續(xù)向肝外溢出)，為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮注射凝血酶治療提供了準(zhǔn)確的信息。

凝血酶能使纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白單體并聚合，釋放一系列凝血因子，并促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，從而促使出血部位止血[4]。凝血酶已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)止血、消化道出血止血、假性動(dòng)脈瘤栓塞等治療中，療效肯定，安全性好[5，6]。在肝實(shí)質(zhì)損傷止血方面已有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)初步證實(shí)凝血酶的有效性。湯雨等[7]報(bào)道，對肝臟經(jīng)皮穿刺術(shù)后活動(dòng)性出血的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予超聲造影引導(dǎo)蛇毒凝血酶局部注射治療，活動(dòng)性出血即刻停止，腹腔游離出血量明顯少于局部注射等量生理鹽水的對照組。Lv等[8]用蛇毒凝血酶和α-氰基丙烯酸酯黏合膠聯(lián)合注射，治療肝臟及脾臟的閉合性創(chuàng)傷，取得了良好的效果。

本例為肝穿刺活檢術(shù)后出血，肝臟破口較小，且患者生命體征較平穩(wěn)，可先試行創(chuàng)傷較小的止血方法。首先應(yīng)用超聲造影迅速發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的位置，進(jìn)而在超聲造影引導(dǎo)下對出血處局部注射凝血酶，同時(shí)利用超聲造影評估止血效果。另外，超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮凝血酶注射治療具有微創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn)，可以在床邊實(shí)施，減少不必要的患者搬動(dòng)，為治療破口不大的肝破裂提供新的快捷、有效的方法。

1 Mueller M,Kratzer W,Oeztuerk S,et al.Percutaneous ultrasonographically guided liver punctures:an analysis of 1961 patients over a period of ten years.BMC Gastroenterol,2012,12:173.

2 金 平,李子龍,楊建科,等.創(chuàng)傷性肝破裂的非手術(shù)和手術(shù)處理.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3)：320-322.

3 Menichini G,Sessa B,Trinci M,et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the identification and characterization of traumatic solid organ lesions in children:a retrospective comparison with baseline US and CE-MDCT.Radiol Med,2015,120(11):989-1001.

4 歐光武,李 威.尖吻蝮蛇類凝血酶的研究現(xiàn)狀.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(12)：9-11.

5 張 憲,劉紅升,蘇 琴,等.不同聯(lián)合用藥方案救治非甾體類抗炎藥物致上消化道出血的臨床療效.中國急救醫(yī)學(xué),2015,35(8):712-714.

6 朱明煒,曹金鐸,賈振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手術(shù)中止血作用以及對凝血功能的影響.中華外科雜志,2002,40(8)：581-584.

7 湯 雨,韓增輝,于 銘，等.超聲造影引導(dǎo)止血?jiǎng)┚植孔⑸鋵?shí)驗(yàn)動(dòng)物肝臟活動(dòng)性出血的治療觀察.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2010,7(8)：1397-1402.

8 Lv F,Tang J,Luo Y,et al.Percutaneous treatment of blunt hepatic and splenic trauma under contrast-enhanced ultrasound guidance.Clin Imaging,2012,36(3):191-198.

(修回日期：2016-03-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Contrast Enhanced Ultrasound-guided Percutaneous Injection of Thrombin in the Treatment of Hemorrhage After Percutaneous Liver Biopsy: Case Report

GaoMeiying,WangJinrui,MiaoLiying.

DepartmentofUltrasound,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MiaoLiying,E-mail:liyingmiao@aliyun.com

Contrast-enhanced ultrasound; Ultrasound guidance; Thrombin; Hepatic rupture

，E-mail：liyingmiao@aliyun.com

D

1009-6604(2016)05-0472-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.025

2015-12-20)

【Summary】 This paper reported a patient suffering from hemorrhage after percutaneous liver biopsy treated by contrast enhanced ultrasound-guided percutaneous injection of thrombin in June 2015. Firstly, we performed contrast-enhanced ultrasound examination to find the position of active bleeding. And then, percutaneous injection of thrombin was performed under the guidance of ultrasonography. The active bleeding was stopped successfully.