林斌 朱景振 李龍坤

1四川省金堂縣第一人民醫(yī)院泌尿外科 610400 成都2第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院泌尿外科

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論 著

單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張隨機對照研究的Meta分析

林斌1朱景振2李龍坤2

1四川省金堂縣第一人民醫(yī)院泌尿外科 610400 成都2第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院泌尿外科

目的：基于隨機對照試驗，評價單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張的療效。方法：通過電子檢索PubMed、Embase、Cochrone圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)，并根據(jù)制定的納入和排除標準對文章進行篩選，采用Cochrone系統(tǒng)評價手冊推薦的隨機對照試驗的評估方法對文章的偏倚風險進行評估，通過RevMan 5.2軟件對各項觀察指標(手術時間、術中出血量、24 h疼痛評分、住院時間、住院費用、精子數(shù)量、精子活力、精子形態(tài))進行統(tǒng)計學分析。結果：共12項研究納入到本次的Meta分析中(單孔組325例，傳統(tǒng)組326例)。單孔腹腔鏡組的手術時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡組(SMD：0.70 [0.05，1.34]；P=0.03)；而單孔腹腔鏡組的術中出血量(SMD：-0.26 [-0.49，-0.03]；P=0.0.02)及24 h疼痛評分(SMD：-1.15 [-2.10，-0.20]；P=0.02)則低于傳統(tǒng)腹腔鏡組；兩組間的住院時間(SMD：-0.37 [-0.76，0.03]；P=0.07)、住院費用(SMD：0.02[-0.64，0.68]；P=0.94)、精子數(shù)量(SMD：-0.24 [-0.49，0.01]；P=0.06)、精子活力(SMD：0.06 [-0.94，1.05]；P=0.91)、精子形態(tài)(SMD：0.48 [-0.08，1.03]；P=0.10)沒有明顯差異。結論：和傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張相比較，單孔腹腔鏡是一種安全、有效、創(chuàng)傷更小、美觀效果更佳的手術方式。

單孔腹腔鏡；傳統(tǒng)腹腔鏡；精索靜脈曲張；Meta分析

精索靜脈曲張(varicocele)是泌尿外科的常見疾病，也是引起男性不育的最重要原因之一，其定義為精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。正常成年男性其發(fā)病率約為15%～20%，而原發(fā)性或繼發(fā)性不育的男性中的發(fā)病率則高達40%～70%[1]。精索靜脈曲張患者由于血液滯留使睪丸局部溫度升高，血中的含氧量及營養(yǎng)物質減少，過氧化物增加，進而通過直接或間接的作用降低了精子的數(shù)量和質量，最終導致不育[2, 3]。

精索靜脈曲張雖然是引起男性不育的重要因素，但可通過治療對其所引起的不育進行矯正[4]。目前精索靜脈曲張的治療方式很多，但主要以手術治療為主，包括：開放性手術(經(jīng)腹股溝管和經(jīng)腹膜后)、腹腔鏡技術(傳統(tǒng)腹腔鏡和單孔腹腔鏡)、顯微鏡技術、介入栓塞術等[5]。雖然目前精索靜脈曲張的治療仍不存在“金標準”，但腹腔鏡手術作為作為一種安全、有效、快速的治療方式已經(jīng)被廣大患者所接受[6]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及患者對腹腔鏡手術的創(chuàng)傷及美觀要求的提高，單孔腹腔鏡也被逐步應用于精索靜脈曲張的治療中。從2007年Kaouk等[7]第一次應用單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張至今，已有不少研究對單孔腹腔鏡的治療效果進行了報道，但其和傳統(tǒng)腹腔鏡相比究竟存在哪些優(yōu)點和不足仍不盡相同。本研究基于國內外的隨機對照試驗，對單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡的療效進行了系統(tǒng)評價，以期為臨床手術方式的選擇提供可靠的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①關于單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張的對比研究；②隨機對照試驗；③獲取全文并且數(shù)據(jù)可以提取。排除標準：①重復研究；②與我們的研究內容無關；③綜述、評論、動物實驗等。如果有多篇文章來源于同一項研究的數(shù)據(jù)，則數(shù)據(jù)最完整的一篇文章被納入到本研究中。本研究僅納入以英文或中文發(fā)表的文章。

1.2 文獻檢索策略

兩名研究者(林斌，朱景振)對下列數(shù)據(jù)庫進行檢索：PubMed、Embase、Cochrone圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)。檢索時限為從建庫到2016年4月21日。英文檢索策略：①“single port”or“single site”or“single incision”；②“conventional”or“traditional”；③“varicocele”or“varicocelectomy”；④“l(fā)aparoscopy”or“l(fā)aparoscopic”or“l(fā)aparoendoscopic”；以上4項以“and”的關系連接后進行檢索。中文檢索策略：①“單孔腹腔鏡”；②“傳統(tǒng)腹腔鏡”or“三孔腹腔鏡”；③“精索靜脈曲張”；以上3項以“and”或“并含”的關系連接后進行檢索。此外，我們還對符合納入排除標準文章的參考文獻進行了手動篩查。

1.3 數(shù)據(jù)的提取及質量評價

兩名研究者(林斌，朱景振)根據(jù)納入排除標準對文獻進行系統(tǒng)檢索、篩查及數(shù)據(jù)提取，如兩者間存在一定分歧，則通過討論的方式達成一致。提取的主要內容包括：第一作者、年份、國家、樣本量、年齡、靜脈曲張部位、靜脈曲張等級、主要觀察指標(手術時間、術中出血量、24 h疼痛評分、住院時間、住院費用、精子數(shù)量、精子活力、精子形態(tài))。

1.4 質量評價

納入研究的質量評價采用Cochrone系統(tǒng)評價手冊推薦的隨機對照試驗的評估方法，包括以下7個方面：①隨機方法是否正確；②分配方案是否隱藏；③所有研究者及參與者是否實施盲法；④結果的評估是否實施盲法；⑤結果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否存在選擇性報告；⑦是否存在其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用加權平均數(shù)(Weighted Mean Difference, WMD)及95%的可信區(qū)間(confidence interval, CI)作為評價指標，評價兩組間各效應量的差異。采用Z-檢驗評價合并效應量的統(tǒng)計學意義。采用Q檢驗和I2評價對各項研究間的異質性進行檢驗，若I2≥50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析；若I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析。采用RevMan 5.2(Cochrone Library, UK)軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

截止至2016年4月21日，通過電子檢索PubMed、Embase、Cochrone圖書館、CBM、CNKI及手動檢索納入文章的參考文獻，共檢索到文章195篇。經(jīng)排除重復文章72篇、通過標題和摘要排除文章90篇、通過全文通讀排除文章21篇(無關的3篇，非隨機對照試驗的12篇，無可提取數(shù)據(jù)的6篇)，共計12篇隨機對照試驗[8～19]納入到本次研究中，詳情見圖1。納入本次Meta分析的12項研究的詳細信息見表1。

2.2 納入研究的質量評價

根據(jù)Cochrone系統(tǒng)評價手冊推薦的隨機對照試驗的評估方法，納入的12項隨機對照試驗中，3項研究提及了具體隨機方法；1項研究采用了正確的分配隱藏方案；沒有研究對盲法進行描述；10項研究報道了完整數(shù)據(jù)；10項研究不存在選擇性的報道；8項研究對于其他偏倚因素進行了描述。納入研究的風險偏倚評價結果見圖2。

圖1 文獻篩選詳細流程圖

作者及年份國家樣本量單孔組/傳統(tǒng)組年齡單孔組/傳統(tǒng)組精索靜脈曲張部位單側/雙側精索靜脈曲張等級主要觀察指標Lee等，2011韓國39/4332．6±14．8/33．2±15．1單孔組：33/6傳統(tǒng)組：39/4不清楚手術時間；疼痛評分；住院時間；精子參數(shù)Wang等，2013中國44/4330．3±8．3/29．5±7．5不清楚Ⅱ：12/14；Ⅲ：33/31手術時間；疼痛評分；住院時間及費用；精子參數(shù)Youssef等，2015埃及41/3926±4．2/26．5±4．3單孔組：6/35傳統(tǒng)組：8/31Ⅰ：20/21；Ⅱ：19/17；Ⅲ：2/1手術時間；疼痛評分；精子參數(shù)尹心寶等，2010中國10/1028．8±4．3/30．2±4．0均為雙側Ⅱ～Ⅲ手術時間曹曉明等，2012中國20/2226．30±5．71/28．09±6．27均為雙側左側：Ⅱ：10/10；Ⅲ：10/12；右側：Ⅰ：8/10；Ⅱ：10/11；Ⅲ：2/1手術時間；術中出血量；住院時間李梅(1)等，2015中國30/3026．2±5．0不清楚不清楚手術時間；術中出血量；住院時間及費用李梅(2)等，2015中國38/3026．2±5．0均為左側Ⅱ～Ⅲ手術時間；術中出血量；住院時間及費用謝敏等，2012中國15/2126．5±4．3/27．2±5．0均為雙側均大于Ⅱ度手術時間；住院時間趙學良等，2013中國20/2027．70±7．35/26．25±6．36單孔組：15/5傳統(tǒng)組：17/3不清楚手術時間；術中出血量；疼痛評分；住院時間趙新輝，2012中國15/1529．87±6．54不清楚Ⅰ～Ⅲ手術時間；術中出血量；住院時間及費用陳亮，2013中國32/3226．56±4．21/26．27±4．44不清楚不清楚手術時間；術中出血量；住院時間及費用陳志雄等，2015中國21/2112．31±2．18/13．29±2．18不清楚不清楚手術時間；住院時間

2.3 Meta分析結果

本研究對手術時間、術中出血量、24 h疼痛評分、住院時間、住院費用、精子數(shù)量、精子活力、精子形態(tài)共8項數(shù)據(jù)進行了分析。12項研究比較了單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡的手術時間[8～19]，I2=79%，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示單孔腹腔鏡組的手術時間要長于傳統(tǒng)腹腔鏡組(SMD：0.70[0.05，1.34]；圖3)。6項研究比較了兩組手術方式的術中出血量[12～14, 16～18]，I2=0%，采用固定效應模型進行分析，結果顯示單孔腹腔鏡組的術中出血量低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(SMD：-0.26 [-0.49，-0.03]；圖4)。4項研究比較了兩組手術方式的術后24 h疼痛評分[8～10, 16]，I2=93%，采用隨機效應模型進行分析，顯示單孔腹腔鏡組的術后24 h疼痛評分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(SMD：-1.15[-2.10，-0.20]；圖5)。10項研究比較了兩組手術方式的住院時間[8, 9, 12～19]，I2=80%，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組間住院時間沒有明顯差異(SMD：-0.37 [-0.76，0.03]；圖6)。5項研究比較了兩組手術方式的住院費用[9, 13, 14, 17, 18]，I2=88%，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組間住院費用沒有明顯差異(SMD：-0.02 [-0.64, 0.68〗；圖7)。3項研究比較了兩組手術方式的術后的精子數(shù)量[8～10]，I2=0%，采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組間術后的精子數(shù)量沒有明顯差異(SMD：-0.24 [-0.49，0.01]；圖8)。3項研究比較了兩組手術方式的術后精子

活力[8～10]，I2=0%，采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組間術后精子活力沒有差異(SMD：0.06 [-0.94，1.05]；圖9)。3項研究比較了兩組手術方式的術后精子形態(tài)[8～10]，I2=79%，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組間術后精子形態(tài)沒有明顯差異(SMD：0.48 [-0.08，1.03]；圖10)。

圖2 納入12篇隨機對照試驗偏倚風險評估結果

3 討論

前期有系統(tǒng)評價顯示腹腔鏡技術治療精索曲張的療效和開放性手術相當[20]，且腹腔鏡下可以更加清晰的辨別精索靜脈，減少了陰囊水腫、睪丸萎縮的發(fā)生并降低了復發(fā)率[21]。由于腹腔鏡技術所具有的這些特點，自1988年其首次應用于治療精索靜脈曲張以來，越來越受到廣大患者的青睞[22]。經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡的技術越來越成熟，設備越來越先進，而患者對于腹腔鏡技術的期望也越來越高，特別是年輕人及女性。如何在確保療效的基礎上減少手術創(chuàng)傷及提高美觀效果成為了腹腔鏡技術新的發(fā)展方向。

圖3 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術時間的對比結果

圖4 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡術中出血量的對比結果

圖5 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡術后24 h疼痛評分的對比結果

圖6 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡住院時間的對比結果

圖7 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡住院費用的對比結果

圖8 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡術后精子數(shù)量的對比結果

圖9 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡術后精子活力的對比結果

圖10 單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡術后精子形態(tài)的對比結果

單孔腹腔鏡技術是近幾年興起的一項新技術，目前該手術方式已廣泛應用于肝膽科、婦產(chǎn)科及泌尿外科等科室的手術治療中[10]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，該術式切口位于臍周，并充分利用這一天然的皺褶，隱蔽性較好，切口愈合后腹部不會見到明顯的手術瘢痕，滿足了患者對美觀的追求，減少了患者的心理創(chuàng)傷。然而對于單孔腹腔鏡技術這樣一項新興技術，是否能夠取代傳統(tǒng)腹腔鏡技術仍不明確。本研究基于國內外的隨機對照試驗，對單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張的療效進行了分析。

我們研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡組的手術時間明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，這可能由于以下原因所致：首先，單孔腹腔鏡引入時間較短，術者操作技術相對來說比較生疏；其次，單孔腹腔鏡的操作器械和觀察鏡經(jīng)同一孔道進入腹腔，器械間呈平行位置，進行手術操作時難免會發(fā)生碰撞[23]；再者，因為手術時呈現(xiàn)同軸的視野，手術者缺乏良好的立體感、空間感，這對于習慣了傳統(tǒng)腹腔鏡的醫(yī)師來說需要一個重新適應的過程[24]。但隨著術者技術的不斷嫻熟及預彎腹腔鏡器械的應用，單孔腹腔鏡技術的手術時間會逐漸縮短[25]。我們研究還發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡組的術中出血量明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，這可能是因為單孔腹腔鏡臍部切口的腹壁較薄，容易穿透，出血較少，且手術總的切口長度要低于傳統(tǒng)腹腔鏡組[18]。目前，很多研究對單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡兩種術式的術后疼痛評分進行了報道，究竟單孔腹腔鏡能否降低術后疼痛仍存在比較多的爭議[5, 8, 9, 26, 27]。本研究的結果表明相比傳統(tǒng)腹腔鏡，單孔腹腔鏡可以降低術后24 h的疼痛評分，這可能與手術切口較少有關[10]。Azurin等[28]的研究也支持我們的研究結果，單孔腹腔鏡組手術后早期的體內炎癥介質IL-6的含量明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組。兩組間的住院時間及住院費用相比較沒有明顯差異，這表明單孔腹腔鏡既達到了美觀的目的，也沒有增加患者的住院時間及住院費用。許多患者施行精索靜脈曲張手術治療的最主要目的是提高精子質量從而改善生育功能，本研究對兩組手術的術后精子數(shù)量、精子活力及精子形態(tài)進行了分析，結果顯示這些指標在兩組間相比沒有明顯差異，說明單孔腹腔鏡手術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術一樣具有確切的治療效果。

本研究基于隨機對照試驗，雖然排除了證據(jù)等級較低的隊列研究，但是所納入研究的總體質量仍偏低(詳細信息見圖2)，這在一定程度上影響了本次評價的論據(jù)強度。此外，本研究存在以下局限性：①納入的研究的樣本量偏少；②沒有根據(jù)疾病等級及發(fā)病部位進行亞組分析；③部分數(shù)據(jù)存在一定異質性。

綜上所述，和傳統(tǒng)腹腔鏡治療精索靜脈曲張相比較，除手術時間有所延長外，單孔腹腔鏡具有相當或者更佳的治療效果，且手術創(chuàng)傷更小，美觀效果更好。

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Effects of single-incision laparoscope and conventional laparoscope in the treatment of varicocele: a meta-analysis of randomized contolled trials

Lin Bin1Zhu Jingzhen2Li Longkun2

(1Department of Urology, Jintang First People's Hospital, Chengdu 610400, China;2Department of Urology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University)

Corresponding author: Lin Bin, 762556050@qq.com

Objective: To compare the effects of single-incision laparoscope and conventional laparoscope in the treatment of varicocele based on randomized controlled trials. Methods: By searching PubMed, Embase, Cochrone liberary, the Chinese biomedical literature database (CBM) and China National Knowledge Infrastructure (CNKI), all of the eligible articles which conformed to the inclusion and exclusion criteria were harvested, and the risk of bias was evaluated according the Cochrone's methods. The observation indexes (operating time, bleeding, pain scores, length of hospital stay, hospital costs, sperm counts, sperm motility, sperm morphology) were analyzed using the software of RevMan 5.2. Results: A total of 12 articles (325 cases of single-incision group and 326 cases of conventional group) were analyzed in our study. The operating time (SMD: 0.70 [0.05, 1.34]) in single-incision group was significantly longer than in conventional group. The bleeding (SMD: -0.26 [-0.49, -0.03]) and the pain scores (SMD: -1.15 [-2.10, -0.20]) in single-incision group were significantly lower than in conventional group. However, there were no significant differences in the length of hospital stay (SMD: -0.37 [-0.76, 0.03]), the hospital costs (SMD: 0.02[-0.64, 0.68]), the sperm counts (SMD: -0.24 [-0.49, 0.01]), the sperm motility (SMD: 0.06 [-0.94, 1.05]), and the sperm morphology (SMD: 0.48 [-0.08, 1.03]) between single-incision group and conventional group. Conclusions: As compared with conventional laparoscope, single-incision laparoscope is a safe and effective minimally invasive surgical alternative for varicocele.

single-incision laparoscope; conventional laparoscope; varicocele; meta-analysis

林斌，762556050@qq.com

2016-07-05

R697.24

A

2095-5146(2016)06-336-07