張銀鳳，劉云娥，李 雯

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延伸護(hù)理在下肢骨折出院病人中的應(yīng)用

張銀鳳，劉云娥，李 雯

[目的]探討延伸護(hù)理在下肢骨折出院病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇90例下肢骨折病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組除常規(guī)出院指導(dǎo)外給予延伸護(hù)理干預(yù)，比較兩組病人出院時(shí)和出院6個(gè)月后生活自理能力(ADL)評(píng)分以及出院6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。[結(jié)果]出院6個(gè)月后，干預(yù)組病人ADL評(píng)分、滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]在下肢骨折出院病人中應(yīng)用延伸護(hù)理可有效提高病人的自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。

下肢骨折；延伸護(hù)理；自理能力；并發(fā)癥；滿意度

延伸護(hù)理指從病人出院轉(zhuǎn)移至社區(qū)后，醫(yī)務(wù)人員為促進(jìn)病人康復(fù)、提高其生活質(zhì)量提供的持續(xù)性護(hù)理服務(wù)。下肢骨折作為骨科常見(jiàn)疾病，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，由于醫(yī)保的限制[1-2]，病人出院時(shí)大多未達(dá)到完全康復(fù)的狀態(tài)，出院后常因照護(hù)不周、疾病護(hù)理知識(shí)缺乏而造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等失用綜合征。為使出院病人達(dá)到更好康復(fù)效果，從2015年初開(kāi)始，我科對(duì)出院病人實(shí)施延伸護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年7月—2016年1月在我院住院的90例下肢骨折病人，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不超過(guò)60歲；②溝通良好；③無(wú)其他伴發(fā)的嚴(yán)重疾病；④簽署協(xié)議書(shū)，同意全程配合干預(yù)。干預(yù)組：男29例，女16例；年齡18歲～60歲(40.2歲±5.3歲)；砸傷8例，交通事故傷26例，高處墜落傷11例；開(kāi)放性骨折14例，閉合性骨折31例；行關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，內(nèi)固定術(shù)30例，外固定術(shù)5例；住院時(shí)間8 d～25 d(14.0 d±3.1 d)；小學(xué)文化程度15例，中專(zhuān)12例，專(zhuān)科7例，本科及以上11例；月收入小于2 000元者13例，2 000元～4 000元20例，4 000元以上12例。對(duì)照組：男28例，女17例；年齡19歲～59歲(40.1歲±5.4歲)；砸傷7例，交通事故傷27例，高處墜落傷11例；開(kāi)放性骨折13例，閉合性骨折32例；行關(guān)節(jié)置換術(shù)9例，內(nèi)固定術(shù)31例，外固定術(shù)5例；住院時(shí)間8 d～24 d(14.0 d±3.2 d)；小學(xué)文化程度16例，中專(zhuān)11例，專(zhuān)科9例，本科及以上9例；月收入小于2 000元者12例，2 000元～4 000元21例，4 000元以上12例。兩組病人性別、年齡、受傷原因、骨折種類(lèi)、術(shù)式、住院時(shí)間、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)發(fā)放出院健康教育手冊(cè)，口頭進(jìn)行飲食、功能鍛煉等指導(dǎo)。干預(yù)組除常規(guī)出院指導(dǎo)外進(jìn)行院外延伸護(hù)理干預(yù)半年，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 成立院外干預(yù)組 成員10名，主管護(hù)師和護(hù)師各5名，分成5組，每組由1名主管護(hù)師帶1名護(hù)師，每組分管9例病人的院外干預(yù)。科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)管。干預(yù)前科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行骨科專(zhuān)科院外指導(dǎo)培訓(xùn)，并邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科主任、精神科醫(yī)師對(duì)飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)1周，培訓(xùn)時(shí)間為17：30～18：30。

1.2.2 建立電子健康檔案 為病人建立電子版健康檔案，其中包括病人姓名、性別、年齡、學(xué)歷、家庭成員、基礎(chǔ)疾病、病史、此次住院入院時(shí)間、主訴、臨床診斷、治療護(hù)理措施、出院時(shí)間、出院時(shí)病人傷口愈合程度、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患肢末梢循環(huán)情況、自理能力評(píng)分、心理狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、聯(lián)系電話、家庭住址等。

1.2.3 成立病友討論咨詢(xún)?nèi)?建立QQ群，干預(yù)組成員定期上傳骨折健康教育視頻和圖文資料，幫助病人進(jìn)行自我學(xué)習(xí)。干預(yù)組成員通過(guò)病人從群中上傳傷口、鍛煉情況等照片了解病人傷口愈合情況、功能恢復(fù)程度、飲食是否合理等，并給予及時(shí)干預(yù)指導(dǎo)。病人有疑問(wèn)時(shí)可在群中隨時(shí)咨詢(xún)干預(yù)組成員，向其他病友傳授經(jīng)驗(yàn)、分享感受。

1.2.4 制定鍛煉方案 功能鍛煉在骨折病人康復(fù)中有非常重要的作用，可以減輕創(chuàng)傷或疾病的病理后果，盡可能保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，使功能獲得最大限度的恢復(fù)[3]。本研究鍛煉計(jì)劃包括基本鍛煉步驟和個(gè)體鍛煉步驟?；惧憻挷襟E分3個(gè)階段：①出院開(kāi)始至術(shù)后2個(gè)月，床上運(yùn)動(dòng)主要為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，鍛煉時(shí)術(shù)側(cè)肢體應(yīng)處于外展位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)屈角度不超過(guò)90°，并根據(jù)情況遞增；下床時(shí)先挪至健側(cè)床旁，健腿先著地，患肢外展，他人協(xié)助扶起上身，然后患腿離床著地，自行拄拐杖站起；上床時(shí)先將患肢扶上床。1個(gè)月后可根據(jù)肢體恢復(fù)情況，拄雙拐練習(xí)平步走和上下樓梯，上樓時(shí)健側(cè)肢體先上，下樓時(shí)患側(cè)肢體先下。②術(shù)后2個(gè)月～3個(gè)月，以直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸展和單腿平衡練習(xí)為主，每天10次，每次1 min，直到患肢能單獨(dú)站立，繼續(xù)用拐杖步行，活動(dòng)量不宜過(guò)大，遵守循序漸進(jìn)的原則，直腿抬高45°或足跟離床20 cm～ 30 cm[4]。③術(shù)后3個(gè)月后，以培養(yǎng)日常生活能力為主。如步行時(shí)無(wú)疼痛感可不用拐杖慢走，從事簡(jiǎn)單的家務(wù)。囑病人鍛煉時(shí)避免劇烈活動(dòng)，避免在有障礙物的路上行走，避免站起時(shí)髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋位，避免雙膝合攏雙腳分開(kāi)時(shí)身體轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)取東西，不坐矮凳子、不盤(pán)腿、不負(fù)重過(guò)度[5]。個(gè)體鍛煉步驟是針對(duì)個(gè)體制定的鍛煉計(jì)劃，由干預(yù)組成員示范，教會(huì)病人功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)量、開(kāi)始時(shí)間、具體鍛煉部位等，并鼓勵(lì)病人遵循早期規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則，堅(jiān)持不懈地完成功能鍛煉計(jì)劃內(nèi)容，并對(duì)癥加強(qiáng)適應(yīng)生活的訓(xùn)練。

1.2.5 心理干預(yù) 病人的心理會(huì)對(duì)依從性產(chǎn)生重要影響[6]，焦慮及抑郁情緒還會(huì)影響骨折的愈合以及病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也是影響病人預(yù)后的主要因素[7-8]。本組中有18例病人在訓(xùn)練過(guò)程中因?yàn)檫_(dá)不到預(yù)想的目標(biāo)而出現(xiàn)心灰意冷、急躁等情緒，或害怕疼痛不愿意再繼續(xù)鍛煉，39例病人有不同程度的抑郁情緒。因此，在干預(yù)過(guò)程中，除幫助病人恢復(fù)肢體功能外，還要進(jìn)行心理干預(yù)。干預(yù)前利用Colaizzi[9]分析資料的方法，嘗試融入受訪者的感受，分析病人產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因，并根據(jù)病人的性格、接受能力、病情等進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)。通過(guò)錄像、示范詳細(xì)講解骨折術(shù)后疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，糾正病人的認(rèn)知偏差，建立康復(fù)的信心。同時(shí)協(xié)助病人做好家屬工作，取得家屬的支持，讓家屬協(xié)助督促病人堅(jiān)持鍛煉。

1.2.6 定期隨訪 病人出院后第1個(gè)月每周電話回訪1次，并上門(mén)回訪1次；第2個(gè)月～第6個(gè)月每2周電話回訪1次，第6個(gè)月上門(mén)隨訪1次。電話回訪前應(yīng)事先列好問(wèn)題，語(yǔ)氣柔和、語(yǔ)言簡(jiǎn)單，主要了解病人出院后的情況，指導(dǎo)正確的生活方式、用藥、休息、飲食、跌倒防護(hù)知識(shí)、疼痛處理、壓瘡防護(hù)、關(guān)節(jié)功能康復(fù)、體位、使用拐杖和助行器、預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、預(yù)防關(guān)節(jié)感染等[10-11]。上門(mén)隨訪時(shí)提前與病人約好時(shí)間，征得病人同意后與病人面對(duì)面溝通，評(píng)估病人骨折恢復(fù)情況，根據(jù)病人文化程度、心理狀態(tài)和家庭環(huán)境等進(jìn)行個(gè)體化教育[12]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人出院時(shí)和出院6個(gè)月后ADL評(píng)分以及出院6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，ADL評(píng)分比較用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院時(shí)和出院6個(gè)月后ADL評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人出院時(shí)和出院6個(gè)月后ADL評(píng)分比較分

2.2 兩組病人出院6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較 干預(yù)組病人出院6個(gè)月后，2例病人發(fā)生傷口感染，對(duì)照組7例病人發(fā)生傷口感染，2例病人發(fā)生下肢靜脈血栓，1例病人發(fā)生肢體失用綜合征。兩組比較見(jiàn)表2。

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率與滿意度率比較 例(%)

3 討論

3.1 延伸護(hù)理可促進(jìn)病人康復(fù) 制定詳盡的個(gè)體化功能鍛煉方案并進(jìn)行持續(xù)追蹤干預(yù)，有助于促進(jìn)病人進(jìn)行科學(xué)鍛煉。干預(yù)組成員通過(guò)QQ群、定期電話回訪和上門(mén)隨訪了解病人的康復(fù)情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，疏導(dǎo)病人的負(fù)性情緒，可有效促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2 延伸護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度 護(hù)士通過(guò)延伸護(hù)理可了解病人的病情、追蹤病人的康復(fù)進(jìn)展，有助于幫助護(hù)士判斷哪種鍛煉方法更適合于病人，對(duì)于后期同樣的病人具有臨床指導(dǎo)意義，預(yù)防因?yàn)榉椒记傻腻e(cuò)誤導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，且可以補(bǔ)充到出院指導(dǎo)知識(shí)體系中，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高病人滿意度。

3.3 存在的問(wèn)題及建議 目前很多醫(yī)院尚沒(méi)有成熟的院外延伸護(hù)理服務(wù)體系，服務(wù)意識(shí)欠缺，且由于本身人力資源的匱乏，干預(yù)人員需要利用休息時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，精力和時(shí)間的投入都難以滿足大量院外病人的需求。因此，建議醫(yī)院制定延伸護(hù)理服務(wù)管理制度，成立由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)技師、心理咨詢(xún)師等組成的專(zhuān)業(yè)化延伸護(hù)理服務(wù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，全程跟蹤指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作，為病人建立長(zhǎng)期持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)[13-14]，加大對(duì)社區(qū)高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人力資源投入和建設(shè)，完善院外延伸服務(wù)系統(tǒng)。

延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)出院時(shí)還處于恢復(fù)期的骨折病人有極其重要的意義，骨折病人出院后常由于康復(fù)訓(xùn)練或護(hù)理不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥，影響病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命[15]。本研究通過(guò)院外全程跟蹤隨訪、鍛煉指導(dǎo)、心理干預(yù)，及時(shí)獲取病人出院后疾病康復(fù)的第一手資料，使病人在家也能得到專(zhuān)業(yè)、科學(xué)、系統(tǒng)的指導(dǎo)，糾正病人認(rèn)知和行為上的偏差，可有效提高病人日常生活自理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of extended care for discharge patients with lower limb fracture

Zhang Yinfeng,Liu Yun’e,Li Wen

(The People’s Hospital of Lüliang City,Shanxi Province,Shanxi 033000 China)

張銀鳳，副主任護(hù)師，本科，單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院；劉云娥、李雯單位：033000，山西省呂梁市人民醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.040

1009-6493(2016)12C-4590-03

2016-09-29；

2016-11-16)

引用信息 張銀鳳，劉云娥，李雯.延伸護(hù)理在下肢骨折出院病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4590-4592.