劉彤梅 ，王冬波

(黑龍江省醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

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中心靜脈壓指導(dǎo)冠脈造影患者水化預(yù)防對(duì)比劑腎病的研究

劉彤梅 ，王冬波

(黑龍江省醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的：根據(jù)CVP調(diào)整水化補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，研究探討是否可預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生。方法：入選我科2015-01～2016-06于我院行冠脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者420例，隨機(jī)分為CVP指導(dǎo)水化組和標(biāo)準(zhǔn)水化組。CVP指導(dǎo)水化組根據(jù)CVP水平調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。CIN定義為術(shù)后72h，血肌酐(SCr)絕對(duì)值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或較基線水平升高>25%。結(jié)果：該研究CVP指導(dǎo)水化組研究對(duì)象為210例，標(biāo)準(zhǔn)水化組為210例。CVP指導(dǎo)水化組較標(biāo)準(zhǔn)水化組明顯減少CIN的發(fā)生(0.47% vs1.9%，P<0.05)。CVP指導(dǎo)水化組補(bǔ)液量較標(biāo)準(zhǔn)水化組補(bǔ)液量明顯增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。兩組間急性心力衰竭發(fā)生率無明顯差異(0.47% vs 0.47%，P>0.05)。結(jié)論：CVP指導(dǎo)冠脈造影患者水化可以安全有效的降低CIN的風(fēng)險(xiǎn)。

中心靜脈壓; 水化療法；對(duì)比劑腎病

對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)是指無其他原因可解釋的對(duì)比劑運(yùn)用后新發(fā)的腎功能不全，或原有腎功能不全患者腎功能惡化。隨著心臟介入診療技術(shù)在臨床上的廣泛運(yùn)用，CIN的發(fā)生也在臨床上常見。CIN的總發(fā)生率在0.6%～2.3%，但在特殊高危人群中高達(dá)40%[1,2]。CIN不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)也增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是罹患CIN需進(jìn)行透析的患者，年累計(jì)死亡率高達(dá)45%。目前，預(yù)防CIN的手段有等滲造影劑在術(shù)中的應(yīng)用、運(yùn)用利尿劑、N-乙酰半胱氨酸、多巴胺、預(yù)防性透析等，而水化治療是最早的，得到公認(rèn)的預(yù)防CIN的重要手段，但至今尚未有明確的指導(dǎo)水化治療的具體方案。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是反應(yīng)機(jī)體循環(huán)血量的重要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，CVP大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系。若有效循環(huán)血量少，靜脈回心血量減少，CVP則低，反之心臟前負(fù)荷增加或心臟射血功能障礙則導(dǎo)致CVP升高，因此CVP可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。本研究根據(jù)CVP調(diào)整水化補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，研究探討是否可預(yù)防CIN的發(fā)生，指導(dǎo)臨床安全有效的補(bǔ)液。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

入選我科2015-01～2016-06于我院行冠脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎??；已行血液透析者；接受腎移植者；年齡<18歲；孕婦；哺乳期；急診冠脈介入治療(如急性心肌梗死行直接PCI者)；7d內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑者；急性心力衰竭；心源性休克。

1.2 試驗(yàn)方法

對(duì)入選研究對(duì)象隨機(jī)1:1分為CVP指導(dǎo)水化組和標(biāo)準(zhǔn)水化組。所有研究對(duì)象水化液均采用0.9%氯化鈉，CVP指導(dǎo)水化組由右側(cè)鎖骨下靜脈植入5F鞘管，術(shù)前測(cè)定最初CVP。CVP指導(dǎo)水化組根據(jù)最初CVP數(shù)值分為三組：CVP<6cmH2O設(shè)為組1，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O設(shè)為組2，CVP>12cmH2O設(shè)為組3。CVP指導(dǎo)水化組根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)整補(bǔ)液速率，CVP<6cmH2O時(shí)以3mL/kg·h進(jìn)行水化，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O時(shí)以1.5mL/kg·h進(jìn)行水化，CVP>12cmH2O時(shí)以1mL/kg·h進(jìn)行水化[3]。CVP指導(dǎo)水化組每一小時(shí)測(cè)量一次CVP，根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)整水化速率。標(biāo)準(zhǔn)水化組以1mL/kg·h進(jìn)行水化。所有研究對(duì)象水化時(shí)間為術(shù)前6h開始，持續(xù)至術(shù)后12h。采用的對(duì)比劑均為碘海醇(300mg /ml，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后三天的相關(guān)指標(biāo)。

記錄所有研究對(duì)象的一般資料、心臟彩超、相關(guān)疾病病史(冠心病、高血壓、糖尿病等)、血清腦鈉肽(NT-ProBNP)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、估計(jì)腎小球過濾分?jǐn)?shù)(estimated glomerular ltration rate, eGFR)、CIN危險(xiǎn)因素評(píng)分、藥物治療、PCI患者數(shù)目、尿量、對(duì)比劑劑量及水化液劑量。冠脈介入當(dāng)天及術(shù)后連續(xù)3d，每天都進(jìn)行尿量、血肌酐、血尿素氮及血電解質(zhì)等檢測(cè)。CIN定義為術(shù)后72h，SCr絕對(duì)值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或較基線水平升高>25%。急性心力衰竭(acute heart failure,

AHF)定義為50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L，50歲以上血漿濃度>900ng/L，75歲以上>1 800ng/L同時(shí)具備急性心力衰竭的臨床特征，通過研究對(duì)象的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查來評(píng)定CIN危險(xiǎn)因素評(píng)分[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，離散變量采用百分比表示；組間的連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn) (正態(tài)分布)或秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)的分布)；分類變量采用數(shù)字及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

該研究入選我科擬行冠脈造影或冠脈介入治療患者共420例，隨機(jī)1:1分組CVP指導(dǎo)水化組為210例，標(biāo)準(zhǔn)水化組為210例。兩組研究對(duì)象基線見表1。研究對(duì)象平均年齡為62歲，其中男性占69.2%，糖尿病占30.2%。兩組eGFR比較未見明顯差異[92(84～100)mL/min/1.73m2 vs 99(84～114)mL/min/1.73m2，P=0.235]。兩組對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素評(píng)分基本相當(dāng)(4±3 vs 4±2，P=0.493)。

BMI 體重指數(shù)；NT-proBNP 心室鈉尿肽；LVEF 左室射血分?jǐn)?shù)；eGFR 估計(jì)腎小球?yàn)V過率；ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB 血緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑；PCI 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療CVP指導(dǎo)水化組補(bǔ)液量較標(biāo)準(zhǔn)水化組補(bǔ)液量明顯增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。同時(shí)CVP指導(dǎo)水化組尿量較標(biāo)準(zhǔn)水化組明顯增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，見圖1。

圖1 兩組間補(bǔ)液量對(duì)比

2.2 終點(diǎn)事件

入選研究對(duì)象總CIN發(fā)生例數(shù)為5例(1.19%)，CVP指導(dǎo)水化組為1例(0.47%)，標(biāo)準(zhǔn)水化組為4例(1.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖2。入選研究對(duì)象中AHF發(fā)生例數(shù)為2例(0.47%)，CVP指導(dǎo)水化組為1例(0.47%)，標(biāo)準(zhǔn)水化組為1例(0.47%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖2 兩組間終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比

2.3 造影前后eGFR對(duì)比

標(biāo)準(zhǔn)水化組和CVP指導(dǎo)水化組患者行冠脈造影前eGFR90分別為89(62-107)，94(75-117)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。標(biāo)準(zhǔn)水化組和CVP指導(dǎo)水化組患者冠脈造影后eGFR分別為80(72-88),92(78-117)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖4。

圖3 造影前兩組間eGFR對(duì)比

圖4 造影后兩組間eGFR對(duì)比

3 討論

CIN的發(fā)生機(jī)制有兩種：腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺氧和造影劑的直接毒害作用。造影劑的作用下，血管緊張素、血管加壓素和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)的生成增多，而舒血管物質(zhì)生成減少時(shí)導(dǎo)致腎臟血管收縮，損壞血管，減少腎髓質(zhì)的血流[5]。此外，促炎性細(xì)胞因子和補(bǔ)體活性導(dǎo)致腎小管蛋白質(zhì)的沉積，進(jìn)而導(dǎo)致腎小管堵塞[6,7]。水化治療的作用在于對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕球管反饋，減少縮血管物質(zhì)的生成，促使腎臟血管的擴(kuò)張，降低腎小管內(nèi)造影劑的濃度，減少對(duì)腎小管的毒性，降低尿的黏度，增加尿量，促進(jìn)造影劑的排泄。圍手術(shù)期水化液體量對(duì)尿量有直接的影響，如果水化后患者尿量沒有顯著增加，則并不一定能降低腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明CVP指導(dǎo)水化預(yù)防CIN的發(fā)生，增加了補(bǔ)液量，并且尿量亦增加，減少了CIN的發(fā)生[8,9]?；颊叩目傮w尿量可能與腎功能結(jié)果有著最佳的相關(guān)性。

水化療法的關(guān)鍵在于充分補(bǔ)液，糾正機(jī)體亞臨床脫水狀態(tài)，充足的血容量能夠一方面能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，減輕球管反饋，抑制腎血管收縮，同時(shí)能夠增加尿量，對(duì)腎小管進(jìn)行沖刷，促進(jìn)造影劑排除體外而抑制造影劑對(duì)腎間質(zhì)的直接毒性作用。本研究發(fā)現(xiàn)CVP指導(dǎo)水化組補(bǔ)液量明顯高于標(biāo)準(zhǔn)水化組(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)，提示標(biāo)準(zhǔn)水化組患者中仍有部分患者存在亞臨床的脫水，這也是標(biāo)準(zhǔn)水化組對(duì)CIN的預(yù)防作用較差的原因。同樣，CVP指導(dǎo)水化組尿量較標(biāo)準(zhǔn)水化組明顯增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，使得腎小管得到?jīng)_刷促進(jìn)造影劑快速排出體外。這些都可以解釋CVP指導(dǎo)水化組較標(biāo)準(zhǔn)水化組減少CIN的發(fā)生率(0.47%vs1.9%, P<0.01),減少eGFR下降，CVP指導(dǎo)水化療法對(duì)于預(yù)防CIN的有效性。

CVP壓是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力,可判斷患者血容量,心功能與血管張力的綜合情況，正常值為4～12mmH2O。當(dāng)有效容量不足時(shí)CVP下降，反之，當(dāng)心力衰竭、循環(huán)血量過多時(shí)CVP升高。因CVP測(cè)量操作簡(jiǎn)便、靈敏度高，在臨床上廣泛開展，能夠更科學(xué)安全的指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療。研究提示水化液體量增多，亦誘發(fā)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)也越高，尤其是伴有左心室功能不全的患者，監(jiān)測(cè)CVP可以明確患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)，心衰風(fēng)險(xiǎn)降低的患者水化速度加快，而心衰風(fēng)險(xiǎn)較高的患者水化速度減慢[10,11]。本研究中，CVP指導(dǎo)的水化療法組，根據(jù)CVP的不同，制定梯度補(bǔ)液速度和補(bǔ)液總量，在補(bǔ)液總量明顯高于標(biāo)準(zhǔn)水化組的情況下，AHF的發(fā)生率(0.47% vs 0.47%,P>0.05)沒有升高,證明了CVP指導(dǎo)水化療法的安全性。

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劉彤梅(1967～)女，山東青州人，碩士，主任醫(yī)師。

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1008-0104(2016)06-0124-03

2016-06-19)