徐春華，廖玉梅，高 敏，何 艷

(北京大學深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518036)

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腹透外接短管非常規(guī)更換的原因分析與預防

徐春華，廖玉梅，高 敏，何 艷

(北京大學深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518036)

目的 分析導致腹膜透析患者發(fā)生非常規(guī)更換腹透外接短管的原因，并探討預防對策。方法 回顧性分析544例腹膜透析患者發(fā)生非常規(guī)換管的原因，比較發(fā)生非常規(guī)換管與患者性別、年齡、文化程度、腹膜透析操作者、隨訪情況、醫(yī)療付費方式等的關系。結(jié)果 544例患者中是否發(fā)生非常規(guī)換管患者的文化程度、年齡比較差異有統(tǒng)計學意義(均P=0.000<0.05)，其中發(fā)生非常規(guī)換管144例，其原因主要為短管頭污染(63.89%，92/144)；透析齡6個月內(nèi)者發(fā)生率最高占43.75%(63/144)；不同透析齡間的非常規(guī)換管原因比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.568、P=0.271)。結(jié)論 發(fā)生非常規(guī)換管的原因主要為短管頭污染，其次為腹透管破損和短管脫落，是否發(fā)生非常規(guī)換管與患者年齡、文化程度有關。對腹透患者要進行全程監(jiān)管，置管后不僅要對患者及操作者進行系統(tǒng)、規(guī)范的理論操作培訓考核，還應定期進行理論操作再培訓，尤其應加強腹透置管出院前老年患者的自身操作培訓，重視管路的連接和保護，以減少非常規(guī)換管的發(fā)生。

腹膜透析； 外接短管； 原因； 對策

腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效方法之一，以居家透析為主，常見的并發(fā)癥是腹膜炎，它能導致腹透技術失敗和感染相關死亡。為了預防腹透相關性腹膜炎的發(fā)生，腹膜透析標準操作規(guī)程(SOP)要求腹透外接短管使用6個月必須常規(guī)更換1次，如果出現(xiàn)腹透管或外接短管破損或接口污染等應立即更換(即非常規(guī)換管)[1]，否則，如更換不及時或處理不當極易招致腹膜炎。為了避免非常規(guī)換管情況發(fā)生、降低發(fā)生腹膜炎的風險、減輕患者精神上、經(jīng)濟上的負擔，北京大學深圳醫(yī)院腎內(nèi)科對非常規(guī)換管透析患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，為制定預防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2003年1月至2014年12月收治的544例腹膜透析患者，其中男321例，女223例；年齡14～92(49.82±16.52)歲；透析齡1～136(33.46±23.03)個月；規(guī)律隨訪者464例(85.29%)，不規(guī)律隨訪80例(占14.71%)；自費76例(13.97%)，有醫(yī)療保險者468例(86.03%)；原發(fā)?。郝阅I炎309例(56.8%)，糖尿病腎病141例(25.92%)，高血壓腎病41例(7.54%)，梗阻性腎病20例(3.68%)，其他33例(6.06%)。所有患者均行持續(xù)非臥床腹膜透析，使用百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液、腹透管、鈦接頭、外接短管及碘液微型蓋，每天透析6～10 L。

1.2 觀察項目

收集544例患者臨床資料，統(tǒng)計發(fā)生非常規(guī)換管例數(shù),并分析其原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1)544例中是否發(fā)生非常規(guī)換管患者的文化程度、年齡比較差異有統(tǒng)計學意義(均P=0.000<0.05)，而操作者、是否規(guī)律隨訪、醫(yī)療付費方式、性別差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 544例腹膜透析患者中發(fā)生非常規(guī)換管單因素分析

項目n非常規(guī)換管發(fā)生率/%χ2P文化程度 大學及以上1365540．4420．2950．000 中學2715319．56 小學及以下1373620．28年齡/歲 <30721520．8320．7230．000 30～441844423．91 45～601482818．92 >601405740．71操作者 患者本人41410324．885．4070．067 家屬952627．37 家政人員351542．86隨訪 規(guī)律46411825．431．7520．186 不規(guī)律802632．50醫(yī)療付費方式 醫(yī)保46812526．710．0980．754 自費761925．00性別 男3218024．920．9650．326 女2236428．69

2)544例患者中發(fā)生非常規(guī)換管144例，發(fā)生率26.47%(144/544)。其原因主要是短管接頭污染(63.89%,92/144)，其次為腹透管破損、短管脫落、碘伏帽脫落、短管開關損壞等。見表2。

表2 非常規(guī)換管的原因分布n=144

原因 n構(gòu)成比/%短管接頭污染9263．89腹透管破損1611．11短管脫落1510．42碘伏帽脫落106．94短管開關損壞85．56管道堵塞21．39洗澡人工肛袋進水10．69

3)不同透析齡之間非常規(guī)換管的原因比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.568、P=0.271)。見表3。

表3 不同透析齡與非常規(guī)換管原因的關系 n=144,例

3 討論

腹膜透析管路是實施腹膜透析治療的唯一通路，它是由腹透管腹外段通過專用接頭(鈦金屬或塑料)與外接短管相連，再由后者與雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)連接。腹透管路任何部分破損和污染均須更換外接短管，既增加患者因換管而支出的醫(yī)療費用，又增加患者往返醫(yī)院時間和護士工作量，為持續(xù)質(zhì)量改進，本文對本院非常規(guī)換管的因素進行分析，并采取針對性預防措施。

3.1 非常規(guī)換管原因分析

表2顯示，144例非常規(guī)換管患者中，由短管接頭污染引起者最多，占63.89%(92/144)，其次為腹透管損壞、短管脫落、碘伏帽脫落和短管開關損壞等，分別占11.11%、10.42%、6.94%和5.56%等。引起短管接頭污染的主要原因是操作不熟練或經(jīng)驗不足、操作時注意力不集中、操作手法不正確、手眼不協(xié)調(diào)和操作動作匆忙等致短管接頭觸碰引起。短管脫落者8例發(fā)生在置管術后6個月內(nèi)，由于置管手術中未將外接短管與鈦接頭銜接緊密，隨著透析時間的延長而出現(xiàn)松脫，在與置管醫(yī)師溝通改進外接短管與鈦接頭連接方法，再未出現(xiàn)此類情況。2例置管6個月以上患者因意外用力拉扯致短管脫落(6個月內(nèi)都已常規(guī)換管，換管時已將鈦接頭與外接短管連接緊密)。由腹透管損壞引起者中，有6例因為經(jīng)常用碘伏或酒精消毒腹透管、經(jīng)常在腹部涂抹清涼油和風油精使腹透管損壞；4例為腹透管與鈦接頭銜接部分經(jīng)常打折磨損；3例是將安瓿玻璃碎片、針頭、牙簽等銳器刺破腹透管；另有3例為人為剪斷，其中1例為行出口處護理時意外剪斷，1例為夫妻吵架時故意剪斷，另1例是老年癡呆患者自行剪斷。由碘伏帽脫落引起者由于封管時碘伏帽未擰緊，加之睡覺、活動時未妥善固定、保護好外接短管。另外，短管開關損壞的原因是操作過程中用力過猛、短管使用時間過長(超1年)、沾入含糖的腹透液等造成短管開關損壞或失靈。提示在患者出院前要告知妥善保護好腹透管的方法；其他2例由于透出液中纖維素堵塞外接短管口引起出液緩慢、1例沖涼時保護袋進水引起。

3.2 老年人及透析6個月患者是非常規(guī)換管的主要人群

由表3顯示，不同透析齡中，6個月非常規(guī)換管所占比率最高(63/144)為43.75%，其次是6～12個月(21/144)為14.58%，隨著透析時間延長逐漸減少；換管原因主要是由短管接頭污染造成，而由短管接頭污染引起的92例換管病例中，48例發(fā)生在透析后6個月內(nèi)，占52.17%，透析齡在6個月內(nèi)的患者是發(fā)生非常規(guī)換管的高風險人群，究其原因，可能與透析初期患者或家屬對居家腹透操作不熟練有關，且培訓時是在模型上進行，并未實地操作或操作次數(shù)太少，實際自我護理能力較低，出院回家由于環(huán)境變化、缺乏醫(yī)護人員在場指導造成心理緊張、手抖引起管路污染。

由表1顯示，發(fā)生非常規(guī)換管與年齡、文化程度有關，60歲以上老年人發(fā)生率為40.71%，可能與老年人視力下降、記憶力減退、動作緩慢、手眼協(xié)調(diào)能力差及對操作過程中出現(xiàn)的突發(fā)事件反應慢容易觸碰引起污染等有關，與郭玲玲等[2]的研究一致，而文化程度則與其報道的受教育水平越高，疾病自我護理能力越強不一致，可能與腹透換液操作簡單，患者思想上輕視有關。

3.3 對腹膜透析患者要進行全程監(jiān)管

由表3顯示，非常規(guī)換管原因與患者透析齡之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.568、P=0.271)，發(fā)生非常規(guī)換管與患者的透析齡無關，但透析齡6個月者中，非常規(guī)換管原因中短管接頭污染所占比例達76.19%(48/63)，透析齡6～12個月者占57.14%(12/21)，提示對腹透患者的初始培訓非常重要，且僅有初始培訓還不夠，初始培訓后的再培訓至少每半年1次，或在患者住院后、腹膜炎或管路感染后以及患者的活動力、視力、記憶力發(fā)生改變后進行[3]。

3.4 預防對策

3.4.1 置管前對患者及家屬進行評估

腹膜透析是一種居家透析治療方式，主要由患者或家屬、保姆幫助在家堅持實施，需做好手術置管前評估，了解患者的行為習慣、依從性、家庭居住環(huán)境、操作者的操作能力(如視力、手眼協(xié)調(diào)能力、精神體能狀況)和主要照顧者等。本組有1例患者因視力不好誤剪腹透管，1例老年癡呆患者1次剪斷腹透管、2次取下碘伏帽污染短管接頭，2例患者換液操作時雙手抖動觸碰污染短管接頭，故應妥善選擇患者，避免視力差、手眼不協(xié)調(diào)的人員進行腹透操作，以減少發(fā)生腹膜炎的風險。

3.4.2 重視對患者及家屬的首次培訓和再培訓、再考核

有文獻報道[4]，行為習慣好的患者腹膜炎發(fā)生少，在腹膜透析操作培訓時，經(jīng)常遲到的患者易感染腹膜炎。置管前后應對患者及操作者進行系統(tǒng)、正規(guī)的培訓，可將腹透相關理論知識、操作步驟、管路保護、無菌操作原則、注意事項等制成小冊子，在培訓開始前發(fā)放給患者，方便隨時翻閱學習；制定培訓計劃，建立患者培訓清單、腹透相關知識考核問卷、換液操作考核表，采取一對一培訓模式，逐項對照培訓、考核；強調(diào)無菌操作及腹透管路保護的重要性，養(yǎng)成嚴謹、認真的操作習慣；在模型上考核合格后，還需在專職護士監(jiān)管下獨立完成患者自身腹透操作至少4次，防止操作者為患者獨立操作時因緊張或不適應出現(xiàn)問題。

3.4.3 設立腹透專職護士，對腹透患者進行全程追蹤管理和教育

腹透治療的質(zhì)量在很大程度上取決于患者的依從性[5]，長期居家透析過程中易使患者無菌觀念淡漠、依從性逐漸下降。經(jīng)初期培訓后仍有92.2%的患者操作不規(guī)范[6]。設立腹透專職護士，與患者簽訂隨訪協(xié)議，要求患者治療初期1～2周隨訪一次，穩(wěn)定期每月隨訪一次，特殊情況不能來的應進行電話隨訪或家訪；建立電話隨訪表，規(guī)范電話隨訪內(nèi)容，避免電話隨訪時內(nèi)容遺漏或責任不到位；根據(jù)患者情況，每3～6個月進行操作再培訓、再考核；由于責任明確，促使腹透護士能熟悉每位患者的情況，如操作能力、行為習慣、依從性、對腹透知識的掌握程度、操作是否認真仔細與是否熟練規(guī)范等，根據(jù)患者的具體情況，再采取“一對一”護理模式，對患者進行針對性的延續(xù)護理干預，可有效地提高患者的依從性[7]，并可對腹透質(zhì)量進行分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進培訓方式，做到持續(xù)質(zhì)量改進。

3.4.4 加強對新護士的培訓和考核

制作圖文并茂的“腹透患者護理安全隱患及對策”幻燈片，對新入科護士進行腹透安全隱患教育，使之明確腹透操作的可能風險，強化安全意識；細化各種流程和指引，如腹透環(huán)境布置要求、腹透換液指引、出口處護理指引、更換短管操作指引和管組異常處理指引等；在進行腹透操作前進行系統(tǒng)的理論知識和操作技能的培訓，理論與操作考試合格后方可準予獨立腹透操作，采取晨間提問及每月抽考相結(jié)合的方法檢查護士對腹透知識的掌握情況及操作的規(guī)范性；另外，還需為新入科護士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境，減輕其心理壓力，指導其合理安排工作流程，避免工作忙亂觸碰腹透管路接頭造成污染。

3.4.5 定期舉辦腎友會或建立腹透患者QQ群

為病友之間的交流提供平臺，邀請受過系統(tǒng)教育與培訓、具有良好自我管理能力、腹透經(jīng)驗和樂意助人的腹透患者進行現(xiàn)身說法，腹透專職醫(yī)護人員加入腹透患者QQ群，及時為患者答疑解難，提示居家腹透相關注意事項。

[1] 陳香美.腹膜透析標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:33.

[2] 郭玲玲,胡雁,費錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2013,48(5):436-438.

[3] 許瑩.以國際指南為基礎的腹膜透析患者培訓[J].中國護理管理,2013,13(8):13-15.

[4] 廖玉梅,徐春華,高敏,等.家庭腹膜透析病人首次發(fā)生腹膜炎的原因及影響因素分析[J].護理學報,2009,16(10):1-3.

[5] 姜玲,陳建民,武聲納.社區(qū)護理對腹膜透析病人水鈉控制依從性的效果評價[J].南方護理學報,2005,12(7):55-56.

[6] 謝大洋,譚妮娜,黃靜,等.腹膜透析相關腹膜炎的防治[J].生物醫(yī)學工程與臨床,2013,17(5):503-506.

[7] 王惠琴,張鳳英,金靜芬,等.持續(xù)性腹膜透析患者的延續(xù)護理[J].中國護理管理,2012,12(9):15-17.

(責任編輯：羅芳)

Causes and Prevention of Irregular Replacement of External Short Tube in Peritoneal Dialysis Patients

XU Chun-hua,Liao Yu-mei,GAO Min,HE Yan

(DepartmentofNephrology,ShenzhenHospitalofPekingUniversity,Shenzhen518036,china)

Objective To analyze the reasons for irregular replacement of external short tube in peritoneal dialysis patients,and to explore the prevention countermeasures.Methods Reasons for irregular replacement of external short tube were analyzed retrospectively in 544 peritoneal dialysis patients.The relationships of irregular tube replacement to the gender,age,education level,peritoneal dialysis operators,follow-up situation and medical payment methods were analyzed.Results There were significant differences in education level and age between patients who underwent irregular tube replacement and patients who did not undergo irregular tube replacement(P=0.000).Short tube tip pollution was the main reason for irregular external short tube replacement(63.89%,92/144),which occurred most frequently within 6 months of dialysis(43.75%,63/144).No significant differences in reasons for irregular tube replacement were found among different dialysis durations(χ2=7.568,P=0.271).Conclusion The main reason for irregular external short tube replacement is short tube tip pollution,followed by peritoneal tube breakage and short tube detachment.The occurrence of irregular tube replacement is correlated with the age and education level.Peritoneal dialysis patients should be supervised thoroughly.After catheterization,systematic and standardized training and examination of theory and operation should be performed at regular intervals in patients and operators,especially in elderly patients before discharge.In addition,the connection and protection of tube should be emphasized to reduce the occurrence of irregular tube replacement.

peritoneal dialysis; external short tube; reasons; countermeasures

2015-07-31

深圳市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)2009年科技計劃資助項目(200902059)

徐春華(1963—)，女，主管護師，大專，主要從事腹膜透析臨床護理和研究。

R473.5

A

1009-8194(2016)03-0076-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.030