王殷 陳曉颯 楊子浩

纖維支氣管鏡灌洗治療兒童重癥肺炎的臨床分析

王殷 陳曉颯 楊子浩

重癥肺炎是兒科重癥監(jiān)護的常見疾病，也是導致死亡的重要原因。該疾病具有來勢猛、進展快、搶救難的特點，往往經(jīng)吸痰、應用抗生素等處理方法效果不佳。纖維支氣管鏡對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療價值已被廣大臨床醫(yī)師所公認，尤其對危重癥的搶救，其價值更為突出。我院對近年來行機械通氣的重癥肺炎患兒使用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療后，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年3月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的重癥肺炎患兒18例，其中男11例，女7例，年齡3個月～10歲8個月，平均3歲6個月；合并基礎疾病10例，其中先天性心臟病6例，先天性支氣管肺發(fā)育不良2例，心肌病1例，癲癇1例。根據(jù)有無行纖維支氣管鏡灌洗術分為灌洗組和對照組，灌洗組10例，男6例，女4例，年齡3個月～10歲8個月，平均3歲10個月；除常規(guī)機械通氣外，在上呼吸機后1～2d內(nèi)行纖維支氣管鏡灌洗術；小兒危重病例評分（PCIS）64～88分，平均76.5分。對照組8例，男5，女3例，年齡5個月～9歲2個月，平均3歲2個月；PCIS 68～92分，平均80.6分；常規(guī)機械通氣而未行纖維支氣管鏡灌洗術。所有患兒均符合中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的重度肺炎診斷標準[1]，均為機械通氣病例，均經(jīng)過家屬知情同意并符合倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 全部患兒均經(jīng)口氣管插管，機械通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），禁食，灌洗組纖維支氣管鏡操作前半小時停用呼吸抑制劑；詳細了解患兒病史及血氣分析、凝血功能、X線胸片等檢查結果。

1.2.2 灌洗方法 采用日本Olympus BF XP-60型纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管進入，逐級觀察氣管、支氣管以及各分支情況；并根據(jù)X線胸片或胸部CT檢查結果，對肺部感染和肺不張的相應部位進行詳細檢查，盡量吸凈氣道分泌物；在炎癥明顯且分泌物較多的支氣管開口處予37℃0.9%氯化鈉溶液進行灌洗（每次灌洗量為0.5～1ml/kg，回收率在40%以上）。10例患兒支氣管肺泡灌洗液均送病原學檢測。纖維支氣管鏡檢查時均予心電監(jiān)測、外周血壓及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患兒體溫、C反應蛋白（CRP）恢復正常時間、撤除呼吸機時間；灌洗組纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前后1h SpO2、血氣分析、呼吸機參數(shù)及X線胸片的變化。

2 結果

2.1 纖維支氣管鏡灌洗術結果 灌洗組行纖維支氣管鏡術15次（1例灌洗2次，2例灌洗3次），無一例出現(xiàn)氣道出血、氣胸、嚴重心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。其中1例患兒病情危重，入院當時診斷為“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征”，因SpO250%而行急診纖維支氣管鏡灌洗治療。手術過程中患兒反復出現(xiàn)心率下降，經(jīng)多次心肺復蘇恢復后繼續(xù)行纖維支氣管鏡灌洗術。灌洗組患兒均有支氣管炎性改變，表現(xiàn)為黏膜充血水腫，伴大量黃白色黏稠分泌物；支氣管軟化1例；支氣管各分支大量痰栓阻塞2例，予吸引、灌洗后好轉。支氣管灌洗液培養(yǎng)顯示金黃色葡萄菌陽性1例，肺炎克雷伯菌陽性1例，肺炎鏈球菌陽性2例，余6例病原學均為陰性。

2.2 兩組患兒各項觀察指標結果 灌洗組經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療后體溫恢復正常2～7d，平均3.1d；灌洗后2～8d撤除呼吸機，平均3.5d，CRP恢復正常4～8d，平均5.6d。對照組體溫恢復正常4～10d，平均5.8d；3～12d撤除呼吸機，平均6.5d；CRP恢復正常6～13d，平均7.5d。灌洗組各指標優(yōu)于對照組。

2.3 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標情況見表1、2。

表1 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標情況

表2 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標情況

由表1可見，灌洗組患兒SpO2、血氣分析及X線胸片均有不同程度改善，呼吸機參數(shù)除1例外均有不同程度下降。其中例2第1次纖維支氣管鏡灌洗治療前后X線胸片明顯改善，見圖1。

圖1 例2纖維支氣管鏡灌洗前后X線胸片（A：灌洗前；B：灌洗后）

2.4 轉歸 所有患兒無一例死亡，灌洗組患兒經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療后，好轉出院2例，余8例病情穩(wěn)定后轉入普通病區(qū)繼續(xù)治療；對照組患兒均病情好轉穩(wěn)定后，轉至普通病區(qū)繼續(xù)治療。

3 討論

重癥肺炎是兒科的常見、多發(fā)病，是引起5歲以下兒童死亡的首要原因[2-3]。以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)的癥狀和體征，目前認為肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通/換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即可診斷為重癥肺炎[4]。重癥肺炎的兒童往往年齡小，自身咳嗽排痰功能差；或合并有基礎疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。?，長期處于營養(yǎng)不良、免疫力低下狀態(tài)，引起病情遷延不愈；或因肺部病變范圍廣泛，氣道黏膜充血水腫，分泌物多，極容易因痰液阻塞而引起肺不張，影響肺部進行有效的氣體交換；應用機械通氣后并發(fā)混合感染、氣胸的概率增大。而臨床治療中常規(guī)吸痰及抗感染治療療效差，是PICU醫(yī)師經(jīng)常碰到棘手的問題。而纖維支氣管鏡術能發(fā)揮其獨到的優(yōu)勢，特別是支氣管肺泡灌洗術的開展為治療提供了有效手段。

纖維支氣管鏡術已普遍應用，實踐證明纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療方面起著重要作用。該技術適用于各種兒童呼吸道疑難雜癥的病因診斷和病原學檢測，并輔助治療[5-7]。肺炎危重時，患兒往往表現(xiàn)為呼吸功能減弱，呼吸道凈化功能已很差，此時采用纖維支氣管鏡檢查能在直視下可逐級吸凈氣道內(nèi)的分泌物，在病變部位灌洗可清理呼吸道，可快速解除呼吸道阻塞，改善氣管通氣及換氣功能。同時，灌洗液送相應的病原學檢測，陽性率較高，并且可以得到較為可靠的病原學結果。灌洗組均為重癥患兒，并經(jīng)常規(guī)氣道護理、經(jīng)驗性抗感染等綜合治療均療效不佳，但應用纖維支氣管鏡灌洗均得到良好的療效，無一例發(fā)生氣胸、氣道大出血、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。我們認為對于痰液過多阻塞氣道所致的肺不張，纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效較好，尤其是X線胸片上表現(xiàn)為一側/一葉的大片不張甚至“白肺”，或表現(xiàn)為大片的融合病灶的患兒均有行纖維支氣管鏡灌洗的指征。如例2患兒呼吸機條件高（FiO2100%，PEEP 15cmH2O），SpO2低，X線胸片提示重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)3次纖維支氣管鏡灌洗治療后，病情明顯改善。該患兒灌洗后4d體溫恢復正常，5d拔除氣管插管、撤離呼吸機，10d轉普通病區(qū)繼續(xù)治療。

國內(nèi)普遍認為，一般情況較差、多臟器衰竭、肺功能嚴重損害、生命體征不穩(wěn)定等均為纖維支氣管鏡禁忌證[5，8]。但在兒科重癥監(jiān)護室中，需要行纖維支氣管鏡檢查的患兒往往已經(jīng)到了呼吸衰竭、機械通氣條件高、生命體征不穩(wěn)定的狀態(tài)。在搶救生命時，我們認為以上條件均為相對禁忌證，但術前必須進行全面的有效性與安全性評估。結合本研究結果，對于重癥肺炎患兒在機械通氣時行纖維支氣管鏡檢查，應注意以下幾點：（1）檢查前，完善術前準備，了解患兒病史及各項化驗、檢查結果并取得家屬充分理解和支持。同時，對于SpO2特別低的患兒應予100%氧濃度吸氧2min，以提高患兒對纖維支氣管鏡灌洗治療的耐受性；（2）檢查時，技術熟練，操作仔細，動作輕柔，避免刺激患兒，造成氣道痙攣，加重缺氧。對于重癥患兒，應做好心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心率、SpO2下降，及時中止操作，必要時需及時心肺復蘇。嚴格無菌操作，以免繼發(fā)醫(yī)源性感染；（3）灌洗后，仍要做好心電監(jiān)測，密切觀察病情變化。復查血氣分析、X線胸片及化驗檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況如氣促、咯血等，及時作出相應處理。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術既能提高病原學診斷的正確性，又能對局部病灶進行灌洗治療，對于小兒重癥肺炎是非常有效的治療手段。只要嚴格掌握適應證，術前準備充分，同時術中進行嚴密的心電監(jiān)測和SpO2監(jiān)測，配備床旁急救設備，保證操作技術熟練，在兒科監(jiān)護室內(nèi)開展纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎是安全有效的。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J]．中華兒科雜志,2007,45:83-90．

[2] Rudan I,Boschi-Pinto C,Biloglav Z,et al．Epidemiology and etiology of childhood pneumonia[J]．Bull World Health Organ,2008,86 (5):408-416．

[3] 陸敏,陸權,車大鈿,等．纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價值[J]．臨床兒科雜志,2008,26(9):811-815．

[4] 喬俊英,欒斌．小兒重癥肺炎的診治策略[J]．醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2007,28(5):36-39．

[5] 陳志敏．兒科纖維支氣管鏡臨床應用進展[J]．實用兒科臨床雜志,2008, 23(16):1236-1238．

[6] 安淑華,王萌萌,李金英,等．纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應用[J]．中國當代兒科雜志,2011,13(7):547-550．

[7] 顧浩翔,陸敏,車大鈿,等．纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術在肺不張診斷和治療中的價值[J]．實用兒科臨床雜志,2012,27(4):262-264．

[8] 陳志敏．兒童纖維支氣管鏡術的安全性[J]．臨床兒科雜志,2009,27(1): 12-14．

2015-08-17）

（本文編輯：馬雯娜）

杭州市科技局一般項目（20150633B81）；浙江省衛(wèi)計委一般項目（2014KYA259）

311300 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院PICU（王殷系臨安市人民醫(yī)院兒科進修醫(yī)師）；臨安市人民醫(yī)院兒科（陳曉颯）