蔡林靈 鄭玉芬 顏海希 李俊

亞臨床心肌損傷胸痛患者腎功能變化的臨床意義

蔡林靈 鄭玉芬 顏海希 李俊

心腎損害間的相互作用一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一些研究指出高敏肌鈣蛋白水平增加提示亞臨床心肌損傷，且在心肌損傷的早期階段能被檢出[1-2]。但是，僅表現(xiàn)為胸痛的亞臨床心肌損傷患者是否存在不同程度的腎功能變化還不明確。本研究通過(guò)檢測(cè)肌酐、尿素和尿酸及高敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）等指標(biāo)，分析亞臨床心肌損傷胸痛患者腎功能的變化及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年2月因胸痛至我院就診的患者104例，均診斷為亞臨床心肌損傷。其中男71例，女33例，年齡15～85（53.14±13.09）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病，甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退，腎功能衰竭、肝硬化。亞臨床心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在先前健康的人群中無(wú)癥狀的心臟異常[3]，左心室射血分?jǐn)?shù)減少，與充血性心力衰竭相關(guān)的癥狀：氣促、浮腫或運(yùn)動(dòng)性缺血，第三心音奔馬律或者心動(dòng)過(guò)速[4]。

1.2 方法 所有患者采集靜脈血2ml分離血清，分離后-20℃保存?zhèn)溆没蛄⒓礈y(cè)定hs-cTnI、肌酐、尿素、尿酸、促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平。肌酐、尿酸、尿素采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，TSH、FT4、T3、hs-cTnI采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Unicel DX I 800全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定。正常值參考范圍：（1）肌酐：女40～88μmol/K，男40～106μmol/K，尿素：1.78～7.4mmol/K，尿酸：208～428μmol/K；（2）T3：0.87～1.78ng/ml，F(xiàn)T4：0.61～1.02ng/dl，TSH：0.34～5.60μU/ml。hs-cTnI檢測(cè)正常人群99百分位數(shù)為0.0086ng/ml[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，通過(guò)ROC曲線分析確定肌酐的最佳臨界值。運(yùn)用二元logistic回歸分析，選用向前逐步法，變量進(jìn)入回歸模型的檢驗(yàn)水準(zhǔn)是0.05，剔除水準(zhǔn)為0.1，對(duì)于肌酐與亞臨床心肌損傷的關(guān)系進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 血清肌酐與hs-cTnI的ROC曲線分析 分析發(fā)現(xiàn)肌酐與hs-cTnI呈顯著正相關(guān)（r=0.244，P＜0.05）。診斷亞臨床心肌損傷的肌酐最佳臨界值為92μmol/K，曲線下面積為0.715，詳見(jiàn)圖1。

圖1 診斷亞臨床心肌損傷患者的肌酐ROC曲線

2.2 不同肌酐分層患者的一般資料比較 以肌酐92μmol/ K為臨界值，將所有患者分為兩組，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

2.3 亞臨床心肌損傷的單因素和多因素分析 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，調(diào)整年齡、高血壓、尿酸、T3后，多因素回歸分析顯示，肌酐是亞臨床心肌損傷的危險(xiǎn)因素（OR=5.32，95%CI∶2.0102～14.080，P＜0.01）。

3 討論

hs-cTn靈敏度高，能夠檢測(cè)到低于傳統(tǒng)cTnI低限值10倍的水平。正常情況下健康個(gè)體外周血中檢測(cè)不到cTn[6-7]。只有當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增高，大量的cTn持續(xù)釋放至血液中。目前非常微小的心肌損傷也能被檢測(cè)出來(lái)[8]。嚴(yán)重的心肌損傷（心肌梗死）與甲狀腺激素之間的關(guān)系已有文獻(xiàn)報(bào)道。研究表明[9]，終末期腎病患者血清中的cTnI升高是由于存在有一定程度的心肌損傷[10]，同時(shí)存在終末期腎病對(duì)cTnI有蓄積作用。Jacobs等[11]研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎臟疾病患者在隨訪期間cTnT濃度至少會(huì)有一次升高。但關(guān)于亞臨床心肌損傷與腎功能之間關(guān)系報(bào)道較少。本文通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)肌酐與hs-cTnI有顯著正相關(guān)。單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌酐、年齡是相關(guān)危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)肌酐（≥92μmol/K）與胸痛患者亞臨床心肌損傷相關(guān)，且高肌酐組發(fā)生亞臨床心肌損傷的概率是低肌酐組（＜92μmol/K）的5.32倍。這也表明在排除了相關(guān)因素的干擾，肌酐升高是胸痛患者亞臨床心肌損傷的獨(dú)立因素，

表1 不同肌酐分層患者的一般資料比較[例（%）]

表2 亞臨床心肌損傷的單因素和多因素分析

我們通過(guò)ROC曲線找出亞臨床心肌損傷（hs-cTnI≥0.0086ng/ml）患者肌酐最佳臨界值為92μmlo/K，對(duì)于胸痛患者亞臨床心肌損傷與肌酐之間的關(guān)系，可能的機(jī)制是肌酐的相對(duì)升高，表明胸痛患者的腎功能下降，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，引起心室重構(gòu)和纖維化，又可引起壓力感受器反射失調(diào)、心律穩(wěn)定性降低及心律失常的易感性增加[12]，從而使心肌受損。

總之，高肌酐水平組（＞92μmol/K）患者有更高的hs-cTnI，且肌酐升高是胸痛患者亞臨床心肌損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但本研究相對(duì)較小的樣本量且不是前瞻性研究，結(jié)果和結(jié)論具有一定的局限性。

[1] Morrow D A,Antman E M．Evaluation of high-sensitivity assays for cardiac troponin[J]．Clin Chem,2009,55:5-8．

[2] Sabatine M S,Morrow D A,de Lemos J A,et al．Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay:results from TIMI 35[J]．Eur Heart J,2009,30:162-169．

[3] Bryant J,Picot J,Levitt G,et al．Cardioprotection against the toxic effects of anthracyclines given to children with cancer:a systematic review[J]．Health Technol,Assess,2007,11:1-84．

[4] Seidman A,Hudis C,Pierri M K,et al．Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials experience[J]．J Clin Oncol,2002,20: 1215-1221．

[5] Apple F S．A new season for cardiac troponin assays:it s time to keep a scorecard[J]．Clin Chem,2009,55:1303-1307．

[6] Varughese J F,Chalovich J M,Li Y．Molecular dynamics studies on troponin(TnI-TnT-TnC)complexes:insight into the regulation of muscle contraction[J]．J Biomol Struct Dyn,2010,28:159-174．

[7] Antman E M．Decision making with cardiac troponin tests[J]．N Engl J Med,2002,346:2079-2082．

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J]．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:1073-1076．

[9] 胡惠林,陸建洪,唐關(guān)敏,等．急性心肌梗死不同心功能患者甲狀腺激素的變化[J]．浙江醫(yī)學(xué),2010,32(1):81-82．

[10] 李冬云．腎功能改變對(duì)心肌標(biāo)記物的影響[J]．中國(guó)老年心腦血管病雜志,2008,4:245．

[11] Jacobs L H,van de Kerkhof J,Mingels A M,et al．Haemodialysis patients longitudinally assessed by highly sensitive cardiac troponin T and commercial cardiac troponin T and cardiac troponin I assays[J]．Ann Clin Biochem,2009,46(4):283-290．

[12] Bongartz L G,Cramer M J,Doevendans P A,et al．The severe cardiorenal syndrome：'Guyton revisited'[J]．Eur Heart J,2005, 26:11-17．

2015-01-19）

（本文編輯：馬雯娜）

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李俊，E-mail：lij@enzemed.com