薛聰平 徐東芝 徐桂芳 費錦萍

透析患者磷管理的強化健康教育

薛聰平 徐東芝 徐桂芳 費錦萍

透析（包括血液透析和腹膜透析）是終末期腎臟病患者維持生存的常用方法，高磷血癥是其常見并發(fā)癥之一，我國透析患者血磷達標(biāo)率僅為33%。長期高磷血癥除了會引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還是導(dǎo)致心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化的始動因素，也是透析患者死亡的獨立危險因素[1]，血磷水平每增加0.32 mmol/L，其死亡風(fēng)險增加18%[2]。美國腎臟病基金會/改善全球腎臟病預(yù)后組織和腎臟病患者生存質(zhì)量指南提出磷管理須遵循“3D”（diet，dialysis，drug）原則，即低磷飲食、規(guī)律透析、使用磷結(jié)合劑[3]?？刂蒲壮藨?yīng)用磷結(jié)合劑、規(guī)律透析外，還必須進行飲食控制。因此強化透析患者磷管理的健康教育，使患者了解高磷血癥相關(guān)知識，提高自我磷管理認(rèn)知具有重要意義。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年4至9月在本院長期行維持性透析且血磷未達標(biāo)（血磷＞1.78mmol/L）患者78例，其中血液透析36例，腹膜透析42例；男32例，女46例；年齡30～60（中位數(shù)45）歲；透析時間均≥6個月；均具有小學(xué)及以上文化水平。

1.2 強化健康教育 本組患者在行規(guī)律透析的基礎(chǔ)上接受強化健康教育。（1）向患者發(fā)放疾病相關(guān)宣傳手冊，發(fā)放飲食營養(yǎng)成份表，指導(dǎo)用藥，舉辦疾病健康講座，重點患者磷管理床旁教育。（2）對部分磷控制較差患者進行一對一指導(dǎo)及電話跟蹤隨訪等，使患者全面認(rèn)識和了解高磷血癥的危害，必要時分析患者飲食記錄，進行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)，選擇磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。（3）對高磷血癥患者服用磷結(jié)合劑進行指導(dǎo)，掌握正確服用方法，并囑患者來院隨訪時攜帶空藥盒進行核對，以便加強患者自我管理及保證藥物治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 研究期間每周進行1次電話隨訪，并分別于強化健康教育前及強化健康教育后1個月抽取患者靜脈血檢測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，強化健康教育前后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

患者強化健康教育前后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平的比較見表1。

表1 患者強化健康教育前后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平的比較

由表1可見，患者強化健康教育后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平均較強化健康教育前下降（均P＜0.05）。

3 討論

人體磷平衡主要取決于飲食攝入、體內(nèi)利用及腎臟排泄之間的相互平衡。有研究顯示，慢性腎臟病患者的鈣磷代謝紊亂在疾病的早期即存在，且隨疾病的進展而惡化[4]。血磷升高是慢性腎臟病患者鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)。透析清除血磷有限[5]；磷結(jié)合劑可以減少腸道約40%的磷攝入[6]，但含鈣磷結(jié)合劑易引起高鈣血癥[7-8]，而非含鈣磷結(jié)合劑雖療效明顯但價格昂貴。因此低磷飲食顯得尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)減少飲食中磷攝入可以減少碳酸鈣的使用[9]。這進一步證實低磷飲食的重要性，而飲食控制很大程度上取決于患者的自我管理意識，這就需要醫(yī)護人員強化對透析患者磷管理的健康教育。

本研究發(fā)現(xiàn)強化健康教育前，部分患者雖然服用磷結(jié)合劑，但不限制飲食中磷的攝入?；颊呓邮軓娀】到逃?，意識到控制血磷很大程度上需要自我管理，應(yīng)盡量避免進食富磷食物。而后患者血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平均較前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對透析患者進行磷管理，提高患者自我管理意識意義重大。同時臨床上也應(yīng)注意不可盲目降磷。有研究隨訪7 970例慢性腎臟病5期的血液透析患者發(fā)現(xiàn)，血磷水平＜1.13mmol/L也會使患者病死率增高[10]，這提示臨床上降磷時不能過低。

綜上所述，強化健康教育對透析患者的磷管理有效，今后臨床可探索更合適的健康教育形式。

[1] Kendrick J,Chonchol M.The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification[J].Am J Kidney Dis,2011,58(5):826-834.

[2] Palmer S C,Hayen A,MacaskillP,et al.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11): 1119-1127.

[3] KDIGO CKD-MBD Work Group.KDIGO Clinical practice guideline forthe diagnosis,evaluation,prevention,and treatmentof chronic kidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD) [J].Kidney Int,2009,76(Suppl113):S1-130.

[4] 姜鴻,徐志宏,張凌,等.慢性腎臟病3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析[J].中國血液凈化雜志,2012,11(7):360-364.

[5] Granja C A,Juerfensen P,Finkelstein F O,et al.Phosphate balance in peritonealdialysis patients:role of ultrafiltration[J].Contrib Nephrol,2009,163:198-205.

[6] Sapir-Koren R,Livshits G.Bone mineralization and regulation of phosphate homeostasis[J].IBMS BoneKEy,2011,8(6):286-300.

[7] 邵寧俊,王德選,莊捷秋,等.碳酸鑭與醋酸鈣治療維持性透析患者高磷血癥的比較研究[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,45(7):484-487.

[8] LocatelliF,DelVecchio L,Violo L,et al.Phosphate binders for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease patients on dialysis:a comparison of safety profiles[J].Expert Opin Drug Saf,2014,13(5):551-561.

[9] JIANG N,FANG W,GU A P,et al.Improving diet recipe and cooking methods attenuates hyperphosphatemia in patients undergoing peritonealdialysis[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2015, 25(9):846-852.

[10] Floege J,Kim J,Ireland E,et al.Serum iPTH,calcium and phosphate,and the risk of mortality in a European haemodialysis population[J].NephrolDialTransplant,2011,26(6):1948-1955.

2015-11-10）

（本文編輯：李媚）

315010 寧波市第二醫(yī)院腎內(nèi)科

費錦萍，E-mail：fjp76@sina.com