馬旭升 劉瑜 王輝杰

兒童哮喘控制測(cè)試在基層醫(yī)院哮喘管理初期的應(yīng)用

馬旭升 劉瑜 王輝杰

在基層醫(yī)院，兒童哮喘管理初期往往依從性較差。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global INitiative for Asthma，GINA）[1]強(qiáng)調(diào)在哮喘臨床控制的同時(shí)，鼓勵(lì)患兒和家長(zhǎng)積極參與哮喘疾病評(píng)估管理，推薦使用兒童哮喘控制測(cè)試（Childhood Asthma Control Test，C-ACT）評(píng)估哮喘控制程度[2]。為有效提高患兒治療依從性，我們建立了患兒和家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員共同參與管理模式，在哮喘管理初期即應(yīng)用C-ACT結(jié)合肺功能來(lái)監(jiān)測(cè)哮喘病情，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年5至11月本院兒科門診新診斷的哮喘患兒57例，其中男38例，女19例；學(xué)齡前兒童（5～＜7歲）21例，學(xué)齡兒童（7～＜15歲）36例，平均（7.28±2.25）歲；哮喘病程5個(gè)月～4年，平均（2.4±1.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡5～14歲，哮喘病史3個(gè)月以上；（3）未曾接受規(guī)范化治療管理。剔除C-ACT評(píng)分完成困難者、未能堅(jiān)持定期隨訪、未能配合治療及管理過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范化管理治療及隨訪 建立患兒、家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員共同參與和管理模式，對(duì)57例患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基本知識(shí)教育、健康教育并定期隨訪等綜合管理措施，并參照GINA方案進(jìn)行規(guī)范化治療[1]。隨訪6個(gè)月，分別在初診、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行C-ACT評(píng)分及肺功能檢測(cè)，分析兩者動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)性；并比較管理前后患兒治療依從性改變；同時(shí)分析不同年齡段兒童C-ACT評(píng)估哮喘控制分級(jí)水平的差異。

1.2.2 C-ACT 應(yīng)用葛蘭素史克公司提供的C-ACT量表，首先由?？漆t(yī)生向患兒及家長(zhǎng)解釋問(wèn)卷內(nèi)容及填寫(xiě)要求和方法，然后請(qǐng)患兒和家長(zhǎng)分別回答各自的問(wèn)題。C-ACT共有7道問(wèn)題，前3題由患兒在醫(yī)生和家屬的指導(dǎo)下完成，采用4級(jí)評(píng)分法（0～3），后3題由其父母或照顧者完成，分6個(gè)等級(jí)（0～5分）進(jìn)行評(píng)估。最后將每個(gè)問(wèn)題的分?jǐn)?shù)加起來(lái)，得出該患兒的總分，分值越高表示哮喘控制越好。參照國(guó)內(nèi)吳謹(jǐn)準(zhǔn)等[4]制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，C-ACT得分≥23分為完全控制，20～22分為部分控制，≤19分為哮喘未控制。

1.2.3 肺功能檢測(cè) 肺功能儀（型號(hào)：MS-IOS，德國(guó)Jaeger公司產(chǎn)品）由專人操作，檢測(cè)前先向患兒反復(fù)進(jìn)行解釋和示范，使患兒能直觀地掌握測(cè)試的方法，檢測(cè)3次，取最佳的1次結(jié)果。測(cè)量肺功能主要指標(biāo)的第1秒用力呼氣量（FEV1）和最大呼氣流速（PEF），記錄FEV1%（FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比）和PEF%（PEF占預(yù)計(jì)值的百分比）。

1.2.4 用藥依從性 采用依從性指數(shù)（CI）作為參數(shù)[5]，CI即已按時(shí)遵醫(yī)囑給藥量×100%。CI≥75%為依從性好，CI＜75%為依從性差，不依從指患兒或家長(zhǎng)拒絕遵醫(yī)囑給患兒用藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)法。

2 結(jié)果

2.1 C-ACT評(píng)分與肺功能檢測(cè)比較 見(jiàn)表1。

表1 C-ACT評(píng)分與肺功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化比較

由表1可見(jiàn)，在隨訪過(guò)程中，哮喘治療管理3、6個(gè)月后57例患兒的C-ACT評(píng)分、FEV1%和PEF%值均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在進(jìn)行了Pearson相關(guān)分析后顯示，管理6個(gè)月后57例患兒的C-ACT評(píng)分與FEV1%和PEF%均存在明顯的相關(guān)性（r= 0.423、0.415，均P＜0.01）。

2.2 管理前后用藥依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 管理前后用藥依從性比較[例（%）]

由表2可見(jiàn)，管理后患兒用藥依從性明顯提高，比較管理前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝49.80，P＜0.01）。

2.3 不同年齡段兒童C-ACT評(píng)估哮喘控制水平比較 見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段兒童C-ACT評(píng)估哮喘控制水平比較（例）

由表3可見(jiàn)，學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童在初診時(shí)C-ACT評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），但在隨訪管理3、6個(gè)月后趨于一致，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是兒童期常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病，全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組于2010年進(jìn)行第三次全國(guó)規(guī)模的兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，顯示我國(guó)兒童哮喘的患病率顯著上升[6]，其嚴(yán)重威脅了兒童的身心健康。在兒童哮喘防治工作方面，目前我國(guó)現(xiàn)狀是基層醫(yī)院承擔(dān)著大量的防治任務(wù)，但兒童哮喘的控制情況卻不盡理想[3，6]。究其原因，可能由于哮喘需要較長(zhǎng)期規(guī)范化治療管理才能得到較好的控制，而基層醫(yī)院兒科日常工作任務(wù)繁重，導(dǎo)致哮喘疏于管理，此外，缺乏簡(jiǎn)單易行的臨床療效評(píng)估手段也是其中的一個(gè)重要原因。肺功能檢測(cè)是評(píng)估哮喘控制情況的客觀手段[7]，被多數(shù)指南推薦作為診斷和監(jiān)測(cè)兒童哮喘、評(píng)估療效的主要客觀指征，GINA方案中也將肺功能恢復(fù)正常水平作為哮喘治療的目的之一。但肺功能檢測(cè)存在耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等問(wèn)題，且一些患兒不能很好配合，基層醫(yī)院較難全面開(kāi)展。C-ACT是美國(guó)國(guó)立猶太醫(yī)學(xué)研究中心經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)及反復(fù)驗(yàn)證后開(kāi)發(fā)出的一個(gè)能反映哮喘控制情況的簡(jiǎn)易測(cè)試工具，國(guó)內(nèi)也完成了中文版兒童哮喘控制測(cè)試量表，并組織多中心研究[8]，證實(shí)可以有效評(píng)估兒童哮喘的控制情況和識(shí)別哮喘控制不良狀態(tài)。本地區(qū)屬沿海工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，患兒家長(zhǎng)從高級(jí)管理和技術(shù)人員到最基層的務(wù)工人員，哮喘知識(shí)水平差異巨大，導(dǎo)致兒童哮喘難以管理。應(yīng)用C-ACT評(píng)估哮喘控制水平，讓患兒及家長(zhǎng)共同參與哮喘疾病評(píng)估管理，感知哮喘治療效果，尤其是在管理初期，可能會(huì)使患兒依從管理，從而有效控制哮喘。我們對(duì)哮喘患兒進(jìn)行規(guī)范化治療管理，并分別于初診、管理3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)，進(jìn)行C-ACT評(píng)分結(jié)合肺功能檢測(cè)以評(píng)估哮喘控制情況，結(jié)果在隨訪過(guò)程中，C-ACT評(píng)分、FEV1%和PEF%值均顯示動(dòng)態(tài)提高，且C-ACT與肺功能具有良好的相關(guān)性。說(shuō)明C-ACT與肺功能作用相似且簡(jiǎn)易實(shí)用，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高哮喘管理水平，使哮喘病情逐步得到改善。

哮喘是一種慢性氣道炎性疾病，哮喘的發(fā)作是階段性的，而氣道炎性反應(yīng)長(zhǎng)期存在，兒童哮喘國(guó)際共識(shí)[9]強(qiáng)調(diào)吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteyoid，ICS）是最有效的兒童哮喘長(zhǎng)期控制治療藥物，唯有較長(zhǎng)期規(guī)范化吸入ICS才能有效控制哮喘。但由于患兒及家長(zhǎng)缺乏哮喘的相關(guān)知識(shí)，只接受哮喘發(fā)作時(shí)緩解癥狀的對(duì)癥治療，不接受或經(jīng)常自行中斷長(zhǎng)期控制治療，使得哮喘不能得到良好控制。哮喘管理的作用主要體現(xiàn)在提高兒童哮喘治療依從性[10]，故如何提高治療依從性是管理的關(guān)鍵，但在哮喘管理中很難說(shuō)服患兒及家長(zhǎng)，患兒難以堅(jiān)持用藥，可能因?yàn)檩^多患兒家長(zhǎng)擔(dān)心長(zhǎng)期吸入ICS的藥物不良反應(yīng)[11]。我們發(fā)現(xiàn)在哮喘管理初期，患兒使用ICS依從性較差，故建立患兒和家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員共同參與管理的模式，讓患兒及家長(zhǎng)較多地參與疾病自我評(píng)估，隨訪中能積極地進(jìn)行醫(yī)患之間的配合與溝通。CACT也適用于哮喘控制的家庭監(jiān)測(cè)，方法簡(jiǎn)單易掌握，實(shí)用性好，容易被患兒及家長(zhǎng)理解。我們?cè)诠芾沓跫粗笇?dǎo)患兒及家長(zhǎng)，應(yīng)用C-ACT進(jìn)行家庭監(jiān)測(cè)哮喘病情和控制情況，隨著治療管理進(jìn)程，C-ACT評(píng)分逐步提高，結(jié)合肺功能檢測(cè)結(jié)果的好轉(zhuǎn)，提高了患兒及家長(zhǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，患兒用藥依從性也隨之提高。研究結(jié)果顯示管理6個(gè)月后患兒吸入ICS依從性較管理前明顯提高。C-ACT可作為肺功能檢測(cè)之外的一種補(bǔ)充工具，即通過(guò)主觀評(píng)價(jià)和客觀指標(biāo)來(lái)全面評(píng)估哮喘控制水平，而在哮喘管理初期，我們認(rèn)為應(yīng)用C-ACT是提高患兒用藥依從性的重要手段，尤其在工作繁忙的基層醫(yī)院。管理開(kāi)始即讓患兒和家長(zhǎng)共同參與監(jiān)測(cè)哮喘病情，通過(guò)CACT自我在家中測(cè)試來(lái)評(píng)估和感知療效，從而有效提高治療依從性，逐步達(dá)到哮喘理想控制狀態(tài)。

患兒及家長(zhǎng)認(rèn)知程度對(duì)兒童哮喘控制測(cè)試量表結(jié)果有一定的影響[12]，患兒因年齡關(guān)系而認(rèn)知能力存在差異，可能C-ACT評(píng)分結(jié)果可靠性不同，尤其患兒年齡越小，理解能力越差，表達(dá)能力越弱，C-ACT完成率相對(duì)較低，故如何提高患兒正確進(jìn)行C-ACT評(píng)分尤為關(guān)鍵。我們?cè)诠芾沓跫窗l(fā)現(xiàn)不同年齡段兒童C-ACT評(píng)分完成情況不同，尤其學(xué)齡前兒童相對(duì)困難，故將學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童分組比較C-ACT評(píng)估哮喘控制分級(jí)水平，結(jié)果初診時(shí)兩組差異顯著，說(shuō)明學(xué)齡前兒童初診時(shí)C-ACT可靠性欠佳，C-ACT應(yīng)用存在局限，這與吳謹(jǐn)準(zhǔn)等[4]研究結(jié)果略有不同，可能因?yàn)橄膶?shí)際癥狀水平和年齡較小患兒控制感知水平存在著一定的差異。我們隨即由哮喘專科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘知識(shí)和健康教育，并反復(fù)解釋C-ACT問(wèn)卷中每句話的含義和詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)要求及方法，同時(shí)增加門診隨訪次數(shù)、或采用電話隨訪方式等。隨著隨訪次數(shù)的增多和教育管理的加強(qiáng)，顯示學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童C-ACT評(píng)估結(jié)果逐漸一致，在隨訪3、6個(gè)月時(shí)兩組比較已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明反復(fù)多次的隨訪和教育管理，可能可以降低患兒哮喘癥狀錯(cuò)誤感知率，提高患兒及家長(zhǎng)評(píng)估病情的準(zhǔn)確性，從而提高C-ACT的可靠性。目前有關(guān)不同年齡段兒童C-ACT完成率和可靠性及改進(jìn)措施等研究較少，有待于大樣本、多中心進(jìn)一步研究論證，以期為基層醫(yī)生提供良好的哮喘病情評(píng)估工具。

綜上所述，因年齡差異可能C-ACT可靠性不同，但隨著加強(qiáng)教育管理，C-ACT能動(dòng)態(tài)反映出哮喘的控制水平。C-ACT與肺功能具有良好的相關(guān)性，且方法簡(jiǎn)單實(shí)用，管理初期應(yīng)用能提高患兒治療依從性，從而有效管理哮喘，適合在基層醫(yī)院兒童哮喘管理中廣泛使用。

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2015-12-09）

（本文編輯：沈昱平）

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