金敬華 徐敏鷗 劉杰 候吳仁

MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折30例臨床分析

金敬華 徐敏鷗 劉杰 候吳仁

肱骨干骨折約占全身骨折的1%～3%[1]，以往常采用非手術(shù)治療，但近年來隨著內(nèi)固定材料的改良、手術(shù)技術(shù)的提高及患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，越來越多的患者要求手術(shù)治療。美觀的小切口、較小的軟組織及周圍血運(yùn)損傷、最大限度的骨折端保護(hù)、生物力學(xué)固定已成為創(chuàng)傷骨科的流行趨勢(shì)。隨著微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）技術(shù)在骨折中的廣泛應(yīng)用，目前也成為治療肱骨干骨折的重要手段之一。我院自2006年7月至2014年6月采用前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折30例，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組30例患者中男17例，女13例；年齡18～60歲，平均45歲；左側(cè)16例，右側(cè)14例。致傷原因：交通事故傷15例，機(jī)器絞傷7例，摔傷8例，均為閉合性骨折。骨折按AO分型：A型13例，B型10例，C型7例。合并傷：脛腓骨骨折1例，尺橈骨骨折3例，肋骨骨折3例，均無橈神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均7d。

1.2 手術(shù)方法 選用臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位，上臂外展完全旋后于可行X線透視的手術(shù)臺(tái)上。近側(cè)切口長約3cm，位于肱二頭肌和三角肌之間（中下1/3骨折）或三角肌和胸大肌之間（中上1/3骨折），保護(hù)頭靜脈，用骨膜剝離器貼肱骨干作肌下隧道達(dá)骨折端。遠(yuǎn)側(cè)切口起自肘橫紋近側(cè)1cm處，肱二頭肌外緣，長約3cm（圖1、2）；向內(nèi)拉開肱二頭肌，在肱二頭肌與肱肌間隙可見肌皮神經(jīng)（圖3）；注意保護(hù)。在中外1/4處縱形劈開肱肌遠(yuǎn)端約1/3，內(nèi)側(cè)部分和肱二頭肌腱一起拉向內(nèi)側(cè)，外側(cè)部分拉向外側(cè)以保護(hù)橈神經(jīng)，暴露肱骨，在肱肌下肱骨前方向近側(cè)用剝離器剝離，使上下隧道相通。如簡單骨折可手法復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，維持骨折暫時(shí)穩(wěn)定；復(fù)雜骨折及復(fù)位困難骨折，可用外固定支架輔助復(fù)位及臨時(shí)固定（圖4）；選用厚度為4.5mm、寬度為14mm的鎖定鋼板（10～12孔）自近端小切口插入，置于肱骨前側(cè)，肱肌深面，遠(yuǎn)端于冠狀窩上緣，遠(yuǎn)近端均直視下各擰入3枚螺釘，如需在中段加用螺釘，可經(jīng)皮采用單皮質(zhì)螺釘固定（圖5-7）?；顒?dòng)肩肘關(guān)節(jié)無異常后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢吊帶固定，第2天疼痛減輕后被動(dòng)屈肘運(yùn)動(dòng)和肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，5～7d后作主動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，2周后去除吊帶加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間55～105min，平均75min；術(shù)中出血50～110ml，平均85ml。術(shù)后切口均一期愈合，無橈神經(jīng)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻痹。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，平均12個(gè)月。X線攝片檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好，無內(nèi)固定鋼板松動(dòng)及斷裂，骨痂出現(xiàn)時(shí)間術(shù)后4～8周，骨折愈合時(shí)間術(shù)后12～16周，平均14周。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

大部分的肱骨干骨折通過適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療可獲得較好的療效，但據(jù)Sarmiento等[2]大樣本病例分析，肱骨干骨折患者經(jīng)功能支具治療后有40%出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙（活動(dòng)度喪失超過10%），24%出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙（活動(dòng)度喪失超過10%）。因此對(duì)有移位不穩(wěn)定的肱骨干骨折多采用各種方式手術(shù)治療，如髓內(nèi)釘、外固定支架、接骨板等。髓內(nèi)釘閉合治療肱骨干骨折，有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但術(shù)中并發(fā)肱骨近端骨折、肩袖損傷、術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊癥等影響肩關(guān)節(jié)功能亦有諸多報(bào)道，且手術(shù)時(shí)醫(yī)生長時(shí)間暴露在放射線下，因此未得到廣泛應(yīng)用。外固定支架由于釘?shù)酪赘腥?、固定不穩(wěn)定及生活不便等原因，也未得到廣泛應(yīng)用，只適用于軟組織條件差的患者。傳統(tǒng)的切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定成為手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于術(shù)中軟組織剝離損傷大，出血多，需暴露橈神經(jīng)，往往導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（發(fā)生率為17.16%～33.30%[3-4]），以及骨不愈合、感染等并發(fā)癥。

圖1 肱骨骨折術(shù)前X線片

圖2 手術(shù)切口

圖3 暴露肱二頭肌與肱肌之間的肌皮神經(jīng)

圖4 肱骨骨折外固定支架輔助復(fù)位及臨時(shí)固定后X線透視所見骨折位置

圖5 手術(shù)切口中插入鋼板（a）及螺針固定（b）

圖6 術(shù)后第2天X線片

圖7 術(shù)后14周骨折愈合X線片

20世紀(jì)80年代，建立在橋接鋼板基礎(chǔ)上的MIPO技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，該技術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是小切口，避免直接暴露骨折端，維持骨折相對(duì)穩(wěn)定固定，最大限度地保護(hù)骨折端及其周圍血運(yùn)，為骨折愈合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生。自Fernanndez[5]2002年報(bào)道將MIPO技術(shù)成功地應(yīng)用到肱骨干骨折以來，很多應(yīng)用此技術(shù)治療肱骨干骨折的報(bào)道均顯示臨床療效滿意[6]。我院采用前側(cè)入路MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折30例，獲得了滿意療效。所有患者均采用小切口，外固定支架輔助下間接復(fù)位并維持骨折穩(wěn)定，鎖定鋼板通過肌下隧道推進(jìn)，達(dá)到了不剝離骨膜及對(duì)骨折端周圍血運(yùn)破壞少且有利于骨折愈合的目的。而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，手術(shù)切口大，軟組織剝離嚴(yán)重，出血多，手術(shù)時(shí)間長，需暴露橈神經(jīng)，往往導(dǎo)致感染、骨折不愈合、延遲愈合、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組患者手術(shù)時(shí)間55～105min，平均75min；術(shù)中出血50～110ml，平均85ml。切口均I期愈合，無橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)損傷發(fā)生，無內(nèi)固定鋼板松動(dòng)及斷裂，骨折無延期愈合或不愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。

我們采用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折有如下體會(huì)：（1）手術(shù)中應(yīng)遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少軟組織損傷。（2）整個(gè)手術(shù)過程中保持前臂旋后位，以避免損傷橈神經(jīng)。如需在肱骨中1/3處加用螺釘，則選用單皮質(zhì)螺釘經(jīng)皮固定，避免螺釘穿過肱骨后壁損傷橈神經(jīng)。Apivatthakakul等[7]研究表明，MIPO技術(shù)治療肱骨骨折，前臂旋后位前側(cè)鋼板與橈神經(jīng)之間的距離為2.0～4.9mm（平均3.2mm），旋前位該距離變?yōu)?～3mm，理論上不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但Pospula等[8]報(bào)道11例患者中有1例出現(xiàn)術(shù)后一過性醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹。本組無一例神經(jīng)損傷。（3）暴露遠(yuǎn)端切口的肌皮神經(jīng)并加以保護(hù)，直視下擰入遠(yuǎn)端螺釘，可避免損傷肌皮神經(jīng)。（4）由于上臂是肱骨單骨支撐，骨折極不穩(wěn)定，當(dāng)骨折間接復(fù)位成功后，徒手很難維持骨折穩(wěn)定并順利置入鋼板及螺釘，這樣就可能導(dǎo)致骨折再移位，往往需要重新復(fù)位固定，這樣反復(fù)復(fù)位固定會(huì)增加患肢的損傷，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。紀(jì)方等[9]報(bào)道MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折時(shí)曾出現(xiàn)成角畸形未完全糾正，導(dǎo)致二次手術(shù)。本組所有患者骨折復(fù)位后均采用克氏針臨時(shí)固定或外固定支架輔助下復(fù)位及臨時(shí)固定，維持骨折穩(wěn)定，再置入鋼板，無一例出現(xiàn)骨折端鋼板固定后再移位。外固定支架螺釘在肱骨干近端三角肌下1/3處擰入，可避免損傷腋神經(jīng)，遠(yuǎn)端在肱骨外髁可觸及的骨嵴上,由外側(cè)偏后向內(nèi)前10°～15°擰入，這樣外固定支架在上臂的外后側(cè)，既不影響骨折復(fù)位外固定支架臨時(shí)固定時(shí)正側(cè)位X線透視，又不影響前置鋼板的置入。（5）肱肌外側(cè)1/4為橈神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)3/4為肌皮神經(jīng)支配。本組患者在中外1/4處縱形劈開肱肌遠(yuǎn)端置入鋼板，不會(huì)使肱肌失神經(jīng)支配，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，MIPO技術(shù)結(jié)合克氏針或外固定支架固定治療肱骨干骨折，不僅遵循微創(chuàng)原則，還發(fā)揮了外固定支架的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，克服了傳統(tǒng)切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定的弊端，有利于患者的康復(fù)，值得在臨床上推廣。

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2015-11-09）

（本文編輯：沈叔洪）

317016 臨海市第二人民醫(yī)院骨科