王大禹 魏鋒 魏云海

●調(diào)查研究

湖州地區(qū)基層醫(yī)院推廣選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

王大禹 魏鋒 魏云海

膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且成本-效用優(yōu)等特點，是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，目前已在基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普及。為了能在缺乏磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）條件下避免膽總管探查，防止膽道殘余結(jié)石、膽管損傷的發(fā)生，筆者結(jié)合以往經(jīng)驗制定選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影（selectivity laparoscopic intraoperative cholangiography，SLIOC）入選條件，對湖州地區(qū)3家基層醫(yī)院60例膽囊炎膽囊結(jié)石患者行LC+ SLIOC。目前國內(nèi)對膽石癥患者手術(shù)方式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法主要是成本-效果評價法[3]，本文采用等量效果評價法[4]比較分析LC+SLIOC與LC的醫(yī)療成本與治療效果，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度探討在基層醫(yī)院推廣SLIOC的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 以湖州地區(qū)3家基層醫(yī)院（長興中醫(yī)院、吳興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院）2013年1月至2014年12月行LC的膽囊炎膽囊結(jié)石患者為研究對象，治療完成隨訪時間超過半年。其中2014年1至12月行LC+SLIOC的膽囊炎膽囊結(jié)石患者60例為SLIOC組，入選條件：（1）術(shù)前彩超檢查未能明確膽總管結(jié)石且患者無法行MRCP；（2）有梗阻性黃疸病史，胰腺炎、膽管炎反復(fù)發(fā)作史者，DBil升高超過正常值2倍以上；（3）上腹部彩超檢查結(jié)果提示膽總管明顯增粗1cm以上，和（或）膽囊管較粗，膽囊結(jié)石細(xì)小可能落入膽總管；（4）術(shù)前上腹部彩超檢查提示細(xì)小膽囊結(jié)石，術(shù)中標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或術(shù)中疑有膽總管結(jié)石患者；（5）術(shù)中無法確定膽道解剖或疑有膽道損傷者。SLIOC組術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石12例，膽道損傷5例，經(jīng)及時處理后均治愈。以2013年1至12月行LC符合SLIOC入選條件但未行SLIOC的患者52例為對照組；術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石13例，膽道損傷4例，經(jīng)治療后最終均治愈。兩組患者均無腹部手術(shù)史，在平均年齡、性別等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；除SLIOC外，兩年來3家基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)方法、手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)療收費等均無變動，見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 評估指標(biāo) （1）直接醫(yī)療成本包括醫(yī)療費用（床位費、藥品費、手術(shù)麻醉費、材料費、檢查費、治療費、處理并發(fā)癥等額外費用）以及非醫(yī)療費用（伙食費、看護費、交通費等）；為方便計算，本文采用醫(yī)療費用衡量直接醫(yī)療成本。（2）間接醫(yī)療成本包括患者因病損失的工資、家屬因陪護產(chǎn)生的誤工費，即（患者住院天數(shù)+家屬陪同天數(shù)）×日平均工資，每例患者按每天需要一位陪護計算，湖州地區(qū)2013年和2014年在崗職工日平均工資分別為130和141元。（3）以治愈率作為臨床效果指標(biāo)，治愈率=治愈例數(shù)/全部患者×100.00%。（4）采用等量效果比較法（臨床直接效果的最小平均成本比較），即某治療方法達(dá)到治愈的平均成本=治療總成本/（治愈率×全部患者例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計軟件，醫(yī)療成本用表示，兩組間比較采用成組t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 直接醫(yī)療成本 SLIOC組直接醫(yī)療費用（9 072± 1 282）元，低于對照組的（10 941±4 063）元（P＜0.01）。兩組各有17例患者需要附加治療，其中SLIOC組附加直接醫(yī)療費用（10 828±1 101）元，明顯低于對照組的（16 533±1 733元）（P＜0.01）；此外，SLIOC組無需附加治療的43例患者，其直接醫(yī)療費用（8 378±326）元，與對照組無需附加治療的35例患者（8 225±363）元比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 間接醫(yī)療成本 SLIOC組與對照組間接醫(yī)療費用分別為（2 039±1 020）元和（2 100±1 172）元，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 成本-效果分析 兩組治愈率均為 100.00%。SLIOC組每例患者達(dá)到治愈的醫(yī)療成本為11 111元，比對照組13 041元少1 930元。

3 討論

術(shù)中膽道造影對膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率高達(dá)94%～100%[5-7]，但湖州地區(qū)基層醫(yī)院多數(shù)未開展該技術(shù)，其對膽囊炎膽囊結(jié)石的診斷以彩超檢查為主，對膽總管尤其是下段膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率不高[8]；腹部CT、肝功能檢查亦很難確診膽總管結(jié)石；MRCP檢查在術(shù)前評估膽道系統(tǒng)病變的臨床價值較大，但基層醫(yī)院并未普及。因此在基層醫(yī)院，合并膽總管結(jié)石的膽囊炎膽囊結(jié)石患者的術(shù)前確診率不高，對于結(jié)石細(xì)小、膽囊管較粗的患者，手術(shù)操作中易發(fā)生膽囊結(jié)石墜入膽總管而無法發(fā)現(xiàn)，從而造成術(shù)后膽總管結(jié)石。此外，LC造成的膽管損傷亦不容忽視；國內(nèi)外報道膽管損傷發(fā)生率為0.5%～1.6%[9-11]。一旦發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或膽道損傷，需行再次開腹手術(shù)或ERCP補救，這不僅會增加患者痛苦和醫(yī)療費用，也容易引起醫(yī)療糾紛。然而，SLIOC可及時發(fā)現(xiàn)并處理膽囊結(jié)石墜落，降低膽管損傷率[12-15]。

膽囊切除后依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否行膽總管探查，并不十分準(zhǔn)確。國內(nèi)報道有膽總管相對探查指征且未行腹腔鏡術(shù)中膽道造影者直接切開膽總管進行探查，其陰性率達(dá)16%～25%[16-17]。膽總管探查術(shù)不僅危險性、術(shù)后并發(fā)癥高于LC，而且明顯增加患者痛苦，延長住院時間，增加住院費用和醫(yī)療成本。

依據(jù)筆者制定的SLIOC入選條件，能及時發(fā)現(xiàn)、處理并減少并發(fā)癥，避免再次住院、ERCP或手術(shù)治療，患者直接醫(yī)療成本明顯降低。成本-效果分析結(jié)果顯示，SLIOC組每例患者達(dá)到治愈的醫(yī)療成本為11 111元，比對照組13 041元少1 930元。平均住院日是評價衛(wèi)生資源利用的一項重要指標(biāo)，SLIOC組患者平均住院時間亦低于對照組。

綜上所述，LC+SLIOC能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，有利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置，可在基層醫(yī)院推廣。

[1] 黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平常無事[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):1-3．

[2] 覃瀟茗,向前,周杰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本一效用分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(33):3938-3943.

[3] 向前,覃瀟茗,許軍.膽石癥患者手術(shù)方式經(jīng)濟學(xué)評價研究進展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(5):84-86.

[4] 鄭二維,曲松濤.不同術(shù)式下的卵巢囊腫剝除術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(8):66-68.

[5] 高緒仲,王憶勤,劉明奎,等.腹腔鏡選擇性術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用價值[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,35(3):444-446.

[6] 余元東.開腹膽囊切除術(shù)中膽道造影在基層醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2014,21(18):62-63.

[7] 孫振芝,操海舟,李少偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床價值研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(36):55-57.

[8] 吳孟超,吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013,8:449.

[9] 王宏,羅建管,梁鵬,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷危險因素分析[J].中國實用外科雜志,2011,31(7):591-593.

[10] Yousefpour Azary S,Kalbasi H,Setayesh A,et al.Predictive value and main determinants of abnormal features of intraoperative cholangiographyduring cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2011,10(3):308-312．

[11] 袁德漢,陳應(yīng)軍,衛(wèi)洪波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的相關(guān)危險因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(5):492-495.

[12] Roy P G,Soonawalla Z F,Grant H W.Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during laparoscopic cholecystectomy[J]. HPB(Oxford),2009,11(2):130-134．

[13] 唐曉勇,王東紅,朱曉銘.術(shù)中膽道造影151例應(yīng)用體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(3):287-288．

[14] Ikeda T,Yonemura Y,Ueda N,et al．Intraoperative cholangiography using an endoscopic nasobiliary tube during a laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Today,2011,41(5):667-673．

[15] 陶東升,蔣結(jié)志,葉臨生,等．腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合術(shù)中膽道造影的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2014,22(6):462-463．

[16] 鄭蘭東.膽囊切除術(shù)中膽總管探查陰性臨床分析與處理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(15):72-73.

[17] 楊育新,楊承斌.膽道探查陰性13例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(3):180-181.

2015-12-07）

（本文編輯：陳丹）

浙江省適宜技術(shù)項目（2014ZHB007）

313000 湖州市中心醫(yī)院普通外科

王大禹，E-mail:12460856@qq.com