黃云波+許偉

[摘要] 目的 研究地佐辛不同給藥方式對瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后蘇醒期拔管及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響。 方法 選取2015年1月～2016年4月我院接收的68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組34例。所有研究對象均給予瑞芬太尼復(fù)合麻醉；A組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射；B組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.2 mg/kg地佐辛靜脈注射。比較兩組患者不同時間點（蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度，術(shù)后躁動評分及鎮(zhèn)痛滿意度等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指標(biāo)。 結(jié)果 與B組患者比較，A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與B組比較， A組患者躁動評分降低，拔管、清醒時間及手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間縮短，惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率以及丙泊酚應(yīng)用率降低，鎮(zhèn)痛滿意率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肌肉注射地佐辛有助于減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉手術(shù)患者淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發(fā)生，相較于靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；復(fù)合麻醉；地佐辛；給藥方式；鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號] R614.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0124-04

麻醉是手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，麻醉藥物的使用能夠有效減少患者術(shù)后躁動、疼痛發(fā)生率，而瑞芬太尼由于吸收誘導(dǎo)速度快、生物半衰期短患者蘇醒快等優(yōu)點，成為擇期手術(shù)中使用最為廣泛的麻醉藥物[1]。但是文獻報道，瑞芬太尼在體內(nèi)清除速率快、血藥濃度下降快，患者容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)[2]，地佐辛是臨床常用的瑞芬太尼復(fù)合麻醉輔助藥物[3]，但是對于其給藥方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對象，對此進行初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月我院接收的68例擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對象，年齡40～62歲， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均知情同意，簽署知情同意書，排除合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重疾病者。入院后采用隨機數(shù)字表法將68例患者分為A組及B組，每組34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)方法：術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，入手術(shù)室后開通外周靜脈通路，給予氣管插管后進行機械通氣，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，吸呼比設(shè)定為1：2。麻醉誘導(dǎo)藥物咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后開始手術(shù)。術(shù)中麻醉維持方法：在患者進行手術(shù)的過程中靜脈滴注瑞芬太尼維持在0.2～0.3 μg/（kg·min），靜脈泵入的丙泊酚為15～25 mL/h，且要吸入0.5～0.8 MAC的七氟烷。

A組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛肌肉注射。B組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min予0.2 mg/kg地佐辛靜脈注射。

1.3 評價指標(biāo)

（1）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者不同時間點（蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h）的疼痛程度。VAS評分[4]：用1條10 cm長的直尺，患者將自己感受的疼痛強度標(biāo)記在直尺上。受試者面對無刻度的一面，研究者觀察有刻度的一面。0 cm 表示無痛（0分）；0～2.5 cm表示偶發(fā)或活動時輕微疼痛（2分）；2.6～5.0 cm表示活動時疼痛，休息時無疼痛（4分）；5.1～7.5 cm表示活動時疼痛，休息時亦可有自發(fā)痛（6分）；7.6～10 cm表示極痛，不可忍受（8分）。

（2）比較兩組患者術(shù)后躁動評分（Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分表）、拔管時間、清醒時間（麻醉結(jié)束至清醒）、呼吸恢復(fù)時間。Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分表[5]：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員， 在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分；需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管為6分；焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜為5分；安靜， 容易喚醒， 服從指令為4分；嗜睡， 語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又訊即入睡為3分；對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動為2分；對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令為1分。

（3）比較兩組患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚應(yīng)用率及鎮(zhèn)痛滿意情況。滿意度評價[6]：鎮(zhèn)痛結(jié)束或終止時，患者根據(jù)術(shù)后疼痛程度，并發(fā)癥發(fā)生情況及處理情況，術(shù)后疼痛管理巡視情況，分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意 4 個等級，主觀做出評價，滿意率=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或者F檢驗；計數(shù)資料以百分比或者例數(shù)表示，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒后不同時間點疼痛程度VAS評分比較

與B組患者比較，A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h及4 h疼痛程度較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者躁動評分及拔管、清醒、恢復(fù)時間比較

與B組比較，A組患者躁動評分降低，拔管、清醒時間及手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚應(yīng)用率及鎮(zhèn)痛滿意率比較

與B組比較，A組患者惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率以及丙泊酚應(yīng)用率降低，鎮(zhèn)痛滿意率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。對于出現(xiàn)寒顫的患者給予物理保溫措施，輕度低血壓、心動過緩、惡心嘔吐患者不進行處理，停藥后自愈，嚴重者給予去甲腎上腺素等藥物對癥治療。

3 討論

目前，手術(shù)成為臨床主要的治療手段之一，但是有文獻報道[7，8]，手術(shù)過程中患者自身性生理功能降低，對疼痛耐受性較差，如果不進行鎮(zhèn)痛干預(yù)或者鎮(zhèn)痛效果較差會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素Ⅱ分泌異常，進而誘發(fā)心血管副反應(yīng)。此外，由于傷口的機械損傷，或者術(shù)后膈下積血積液等，90%的患者在術(shù)后會產(chǎn)生疼痛感覺，其發(fā)生會對患者的功能狀態(tài)造成影響，進而影響患者預(yù)后[9]。麻醉是外科手術(shù)中必不可少的環(huán)節(jié)，也是鎮(zhèn)痛的主要手段之一。瑞芬太尼作為新型的μ型阿片類靜脈麻醉藥，由于起效快、不受年齡等因素影響、長時間輸注不顯著延長拔管時間等優(yōu)點，是使用最為廣泛的麻醉藥物，但是其吸收入血速度快、作用維持時間短，導(dǎo)致其單獨使用麻醉效果并不理想，同時，其會刺激神經(jīng)末梢的感受器讓兒茶酚胺類物質(zhì)釋放進入血液，導(dǎo)致術(shù)后痛覺敏感，誘發(fā)痛覺過敏[10-12]。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片類激動-拮抗劑，能夠通過激動阿片κ受體及δ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，研究表明[13]，將其用于瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發(fā)生。目前，地佐辛的給藥方式有兩種，即靜脈給藥與肌肉給藥，本文針對“不同給藥方式對瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果影響”進行研究，結(jié)果顯示，與靜脈注射的B組患者相比，肌肉注射的A組患者蘇醒時及蘇醒后1 h、2 h、4 h的疼痛程度顯著降低（P<0.05），同時躁動評分顯著降低（P<0.05），拔管、清醒時間及手術(shù)后呼吸恢復(fù)時間顯著縮短（P<0.05），提示相較于靜脈注射，肌肉注射地佐辛有助于降低蘇醒期躁動的發(fā)生，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳。進一步分析取得較好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的原因，考慮與靜脈注射地佐辛，患者需要濃度在15 min達到峰值，而肌肉注射吸收較慢，30 min后才能達到峰值，且峰值低于靜脈輸注，使藥物在體內(nèi)藥效時間可以持續(xù)3 h以上有關(guān)[14，15]。文獻報道[16]，使用阿片類藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時，患者容易發(fā)生惡心嘔吐等副反應(yīng)，本研究中肌肉注射的A組患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于靜脈輸注的B組，提示肌肉注射地佐辛的安全性更高，也與肌肉給藥后，地佐辛以較低濃度存在體內(nèi)發(fā)揮藥效，外周和中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張性較低有關(guān)。

傷害性感受器一旦建立持久性興奮和疼痛行為會影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用效果，因此，理想的鎮(zhèn)痛措施是在有害刺激作用于機體之前發(fā)揮藥效作用，過早發(fā)揮作用會影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，而延遲作用則達不到鎮(zhèn)痛效果。本研究根據(jù)文獻報道的地佐辛不同給藥方式血藥濃度達到峰值的時間，確定于手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛，為地佐辛給藥時機的選擇提供了依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)[17，18]，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量與患者生命體征變化及各種不良反應(yīng)發(fā)生具有相關(guān)性，也是影響患者預(yù)后的因素之一，但是臨床上對于地佐辛輔助瑞芬太尼復(fù)合麻醉的使用劑量未嚴格規(guī)定，也沒有統(tǒng)一的要求。本研究中參照既往研究，選擇給藥劑量為0.2 mg/kg，也是不良反應(yīng)較低的重要原因之一。

綜上所述，肌肉注射地佐辛有助于減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉手術(shù)患者淺麻或者麻醉消失后疼痛對機體的刺激及蘇醒期躁動發(fā)生，相較于靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳。

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（收稿日期：2016-06-08）