黃鑫琪 岑嘯 劉鈞

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院正畸科（四川大學(xué)）；2.牙槽及種植外科，成都 610041

·臨床研究·

功能矯治對安氏Ⅱ類錯(cuò) 畸形患者髁突位置影響的Meta分析

黃鑫琪1岑嘯2劉鈞1

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院正畸科（四川大學(xué)）；2.牙槽及種植外科，成都 610041

目的 評估使用功能矯治對安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者髁突位置的影響。方法 檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、Medline、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、PubMed、Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)庫，納入所有使用功能矯治器對安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者進(jìn)行矯治并評估髁突位置變化的臨床對照研究。2位評價(jià)者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)并提取數(shù)據(jù)，運(yùn)用Revman 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 最終納入文獻(xiàn)6篇，共6項(xiàng)研究（5項(xiàng)高質(zhì)量研究，1項(xiàng)微低質(zhì)量研究）。與治療前相比，Herbst矯治器治療后關(guān)節(jié)間隙無明顯改變，而使用Twin-block矯治器治療后關(guān)節(jié)后間隙平均增加0.31 mm（P<0.000 01）且關(guān)節(jié)前間隙平均減少0.32 mm（P<0.000 01）。結(jié)論 Twin-block矯治器可以使髁突位置前移，改善Ⅱ類磨牙關(guān)系。

功能矯治器； 安氏Ⅱ類錯(cuò)； 髁突； Meta分析； 系統(tǒng)評價(jià)

本文通過系統(tǒng)評價(jià)的方法，全面總結(jié)使用Herbst矯治器、Twin-block矯治器或Fr?nkel功能調(diào)節(jié)器治療安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者并評估髁突位置改變的臨床對照研究，以評估功能矯治器對安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形患者髁突位置的改變，探討其作用機(jī)制。

1 材料和方法

制定詳盡的計(jì)劃書，并在整個(gè)系統(tǒng)評價(jià)過程中嚴(yán)格遵照計(jì)劃書執(zhí)行。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床對照試驗(yàn)，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究及自身對照研究；下頜后縮，處于生長發(fā)育期；試驗(yàn)組患者在醫(yī)生指導(dǎo)下佩戴Herbst矯治器、Twin-block矯治器或Fr?nkel功能調(diào)節(jié)器，對照組未接受治療或接受其他治療。

1.2 指標(biāo)

1.2.1 關(guān)節(jié)前、上、后間隙量 用Cohlmia標(biāo)記法[7]，具體方法是：直線1與關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)相切于SF點(diǎn)，并且平行于放射片的上緣。直線2與直線1平行且與髁突的上緣切于SC點(diǎn)。從SF點(diǎn)引出兩條直線分別與髁突的前緣和后緣相切，切點(diǎn)為AC及PC點(diǎn)。過AC與PC點(diǎn)切線的垂線分別與關(guān)節(jié)窩相交于AF點(diǎn)和PF點(diǎn)。關(guān)節(jié)前間隙即為AC點(diǎn)至AF點(diǎn)的距離，關(guān)節(jié)后間隙為PC點(diǎn)至PF點(diǎn)的距離，關(guān)節(jié)上間隙為SC點(diǎn)至SF點(diǎn)的距離（圖1）。

圖1 Cohlmia標(biāo)記法Fig 1 Method of Cohlmia

1.2.2 關(guān)節(jié)間隙指數(shù)（R值） R=（Post-Ant）/（Post+ Ant）×100，Post表示關(guān)節(jié)后間隙量，Ant表示關(guān)節(jié)前間隙量，R=0表示其髁突為中性位置，R>0表示髁突為前移位，R<0表示髁突為后移位。

1.3 文獻(xiàn)檢索及篩選

采用“malocclusion，Angle Class Ⅱ（安氏Ⅱ類錯(cuò)）”、“Herbst appliance（Herbst矯治器）”、“Twin-block appliance（Twin-block矯治器）”以及“Fr?nkel function regulator（Fr?nkel功能調(diào)節(jié)器）”等檢索詞，對中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、Medline、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、PubMed、Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間截至2015年3月20日，無語言限制。2位研究者通過題目及摘要獨(dú)立初篩出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再根據(jù)全文內(nèi)容確定是否納入，并進(jìn)行交叉核對。有爭議的文獻(xiàn)則由第3位研究者參與討論決定是否納入。

1.4 偏倚評估

臨床隨機(jī)試驗(yàn)的偏倚評估采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)者手冊5.0.1版介紹的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床非隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚評估采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[9]，并將偏倚風(fēng)險(xiǎn)分為A、B和C 3個(gè)等級。A 級為低度偏倚，即完全滿足4個(gè)及以上條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較??；B 級為中度偏倚，即完全滿足2或3個(gè)條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C 級為高度偏倚，即 1個(gè)條目及以上標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足或只有1個(gè)或沒有條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

質(zhì)量評價(jià)由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并行交叉核對，有爭議時(shí)由第3位研究者參與共同討論決定。

1.5 資料提取

由2位研究者采用結(jié)構(gòu)式數(shù)據(jù)提取表格獨(dú)立進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、受試者一般資料、功能矯治器類型及其他干預(yù)措施、治療時(shí)間、隨訪及失訪處理、結(jié)果及其他反映研究質(zhì)量的指標(biāo)、研究資金來源。研究中有不明確的數(shù)據(jù)時(shí)，可通過電子郵件咨詢原文作者。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），均采用95%可信區(qū)間，假設(shè)檢驗(yàn)采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，并進(jìn)行敏感性分析。按照治療時(shí)間長短進(jìn)行亞組分析。對不能進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)只進(jìn)行描述性的定性分析。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用RevMan 5.1軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

通過以上各種檢索方法共檢索文獻(xiàn)1 288篇，初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 253篇，獲取全文后，再行引文檢索后得到2篇，排除31篇，最終納入文獻(xiàn)6篇。其中2篇為Herbst矯治器研究，4篇為Twin-block矯治器研究，沒有符合標(biāo)準(zhǔn)的Fr?nkel功能調(diào)節(jié)器相關(guān)研究。1項(xiàng)為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，5項(xiàng)為自身對照試驗(yàn)，并且由于干預(yù)過程中需要患者配合佩戴矯治器，無法滿足對施試者及受試者的雙盲要求，因此在偏倚評估中，麥理想等[10]的研究雖然未對受試者、試驗(yàn)人員施盲，但不影響偏倚分級。其中5篇為高質(zhì)量研究（A級）[10-14]，1篇微低質(zhì)量研究（C級）[15]（表1）。

表1 納入研究特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)Tab 1 Characteristics and risk of bias evaluation of included trials

關(guān)于Herbst矯治器治療前后關(guān)節(jié)間隙變化，戴娟等[13]通過關(guān)節(jié)中位斷層片測量Herbst矯治器治療前、中、后關(guān)節(jié)間隙的線距，發(fā)現(xiàn)戴矯治器1周后，較治療前髁突位置明顯向前下方移位，治療結(jié)束后髁突基本恢復(fù)到治療前的位置。Ruf等[14]通過MRI測量Herbst矯治器治療前后的關(guān)節(jié)間隙指數(shù)，與戴娟等[13]得到類似的結(jié)果。

在Twin-block矯治器的Meta分析中，關(guān)節(jié)前間隙的改變在兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD，-0.32 mm；95%CI（-0.38 mm，-0.25 mm）；P< 0.000 01）]，關(guān)節(jié)后間隙的改變差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD，0.31 mm；95%CI（0.22 mm，0.40 mm）；P<0.000 01]（圖2）。

圖2 Twin-block矯治器治療前后短期內(nèi)關(guān)節(jié)前間隙和關(guān)節(jié)后間隙的變化Fig 2 Changes of short-term condylar anterior space and short-term condylar posterior space in Twin-block appliance before and after treatment

由于賈文敏等[11]采用關(guān)節(jié)中位斷層片，因此通過排除這篇研究進(jìn)行敏感性分析。發(fā)現(xiàn)排除賈文敏等[11]研究后，關(guān)節(jié)前間隙的改變[MD，-0.20 mm；95%CI（-0.36 mm，-0.05 mm）；P<0.000 01]和關(guān)節(jié)后間隙的改變[MD，0.26 mm；95%CI（0.06 mm，0.45 mm）；P<0.000 01]仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明結(jié)果相對穩(wěn)定。

關(guān)于Twin-block矯治器治療前后的關(guān)節(jié)間隙指數(shù)變化，吳建勇等[15]、賈文敏等[11]進(jìn)行了研究。由于兩者存在一定的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Twin-block矯治器治療后關(guān)節(jié)間隙指數(shù)較治療前增大12.93[95%CI（4.10，21.76）；P=0.004]（圖3）。

圖3 Twin-block矯治器治療前后短期內(nèi)關(guān)節(jié)間隙指數(shù)變化Fig 3 Short-term condylar space index changes in Twin-block appliance before and after treatment

3 討論

健康正常人群的髁突平均位置基本位于關(guān)節(jié)窩的中央位置，但存在一定的變異范圍[16-18]。關(guān)節(jié)盤位于髁突的前上方，必須有充分的關(guān)節(jié)前間隙才能讓關(guān)節(jié)盤穩(wěn)定的位于髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，同時(shí)關(guān)節(jié)后間隙必須充分才能保障雙板區(qū)的血供和營養(yǎng)，保證正常的關(guān)節(jié)生長、改建和愈合過程。

測量顳下頜關(guān)節(jié)間隙的影像學(xué)方法有顱底斷面影像法、關(guān)節(jié)造影法、線性斷層片、CT斷層片和MRI等。傳統(tǒng)的二維影像由于放大、重疊等因素的影響使得某些解剖結(jié)構(gòu)的定位和測量缺乏準(zhǔn)確性，導(dǎo)致測量數(shù)值差異大，且重復(fù)性差。關(guān)節(jié)造影是一種侵入性操作，且軟組織和關(guān)節(jié)軟骨只能間接顯示。CT掃描可實(shí)現(xiàn)對關(guān)節(jié)的三維精確測量，但對關(guān)節(jié)盤軟組織不能顯影。MRI無侵入性，可以清晰顯影軟組織，分析關(guān)節(jié)間隙，但設(shè)備及拍攝成本較高，普及率較低。

與治療前相比，Herbst矯治器戴后可發(fā)生明顯的髁突前下移位，但停戴后，髁突位置雖有向前的趨勢但基本回到治療前位置，仍處于關(guān)節(jié)窩中央偏前位，說明短期戴用Herbst矯治器后不會引起髁突位置的明顯改變，也不會引起顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。同時(shí)反映Herbst矯治器的作用機(jī)理可能主要通過髁突及關(guān)節(jié)窩的改建，而不是髁突機(jī)械性前下移位。

使用Twin-block矯治器治療后，短期內(nèi)關(guān)節(jié)后間隙平均增加0.31 mm且關(guān)節(jié)前間隙平均減少0.32 mm（P<0.000 01）。研究[11]發(fā)現(xiàn)，戴入Twin-block矯治器后關(guān)節(jié)前間隙顯著減小，關(guān)節(jié)后間隙顯著增大，關(guān)節(jié)上間隙增大，髁突向前向下移位；在停戴Twinblock矯治器后1周髁突恢復(fù)至關(guān)節(jié)窩中央（關(guān)系為中性關(guān)系），與戴入前相比髁突位置有輕微的前移位，但其變化無顯著性差異；停戴矯治器1年后髁突位置又有少許的前移，但變化量很小，差異無顯著性意義。該研究結(jié)果提示，短期內(nèi)矯治器戴用過程中髁突主要是機(jī)械性前下移位，但在長期戴用中可能發(fā)生生理性的改建，機(jī)制可能是使用功能性矯治器后，髁突向前移位，其后上部的間隙擴(kuò)大，導(dǎo)致后上方張應(yīng)力增加，刺激髁突軟骨生長和下頜支高度增加，從而促進(jìn)下頜骨正常的發(fā)育，同時(shí)改善Ⅱ類咬合關(guān)系。但由于缺乏同期對照組，不能排除自身生長的原因，且需要更長期的隨訪觀察。此外，在拆除矯治器后較長時(shí)間內(nèi)還有一些改建活動，所以矯治器治療后的保持還是必要的，而且要維持相當(dāng)長的時(shí)間。

本研究證據(jù)顯示，Herbst矯治器不會影響關(guān)節(jié)間隙，Twin-block功能矯治器短期可前移髁突。此外，為了提高研究證據(jù)的論證強(qiáng)度，建議今后的此類研究需：設(shè)置同期對照或只分析生長停滯期的受試者，以排除自身生長發(fā)育等干擾因素；對結(jié)局評估員施盲，以減少測量偏倚；進(jìn)行長期隨訪。另外，迫切地需要發(fā)展一項(xiàng)能夠獲得全球正畸醫(yī)師認(rèn)可的髁突位置評估方法，以便于不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)能更完整地得到匯集，也讓醫(yī)師之間的交流更加方便順暢。

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（本文編輯 杜冰）

Meta-analysis of the condylar position changes produced by functional appliances in class Ⅱ malocclusion

Huang Xinqi1, Cen Xiao2, Liu Jun1.(1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (81470722). Correspondence: Liu Jun, E-mail: jliu81@ foxmail.com.

Objective This study aimed to analyze the condylar position changes produced by functional appliances in class Ⅱ malocclusion by systematic review. Methods Electronic search was conducted using Chinese Biomedical Literature Database, China National Knowledge Infrastructure, VIP Database for Chinese Technical Periodicals, Medline, Embase, Pubmed, and Cochrane Central Register of Controlled Trials. Studies on condylar position changes produced by functional appliances in class Ⅱ malocclusion were included. Risk of bias assessment and data extraction of included studies were conducted by two reviewers independently. The meta-analysis was carried out using Revman 5.1. Results Six studies were included (five high quality and one low quality). The condylar position showed no changes after Herbst treatment. The condylar posterior space after Twin-block treatment averagely increased by 0.31 mm (P<0.000 01), whereas the condylar anterior space averagely reduced by 0.32 mm (P<0.000 01). Conclusion Twin-block appliance enables forward movement of the condylar position. This result contributes to the correction of class Ⅱ malocclusion.

functional appliance; angle class Ⅱ malocclusion; condyle; meta-analysis; systematic review

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2016.06.008

2016-01-24；

2016-09-12

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81470722）

黃鑫琪，碩士，E-mail：504677686@qq.com

劉鈞，副教授，博士，E-mail：jliu81@foxmail.com